呂嬌，王興莉，王倩，王雅莉，孟英濤

疼痛是癌癥患者的常見癥狀[1]，癌痛治療快速發(fā)展，但我國癌癥患者疼痛控制不足情況仍然普遍[2]。疼痛作為患者的主觀感受，自我報告是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但受患者知識水平、情感、態(tài)度等因素的影響，癌癥患者不愿意主動報告疼痛[4]，這成為患者疼痛管理的重要障礙[5]。本文主要研究患者相關(guān)的疼痛管理障礙。了解癌癥患者疼痛管理的障礙因素對于幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員制訂相關(guān)的干預(yù)策略以改善疼痛治療結(jié)果非常重要[6]?；颊咛弁垂芾碚系K評估工具是用來評估癌癥患者疼痛管理問題的有效工具，國外進(jìn)行了大量研究，但在國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究旨在對癌癥患者疼痛管理障礙評估工具及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為我國癌癥患者疼痛管理障礙評估工具的開發(fā)、準(zhǔn)確疼痛評估和有效管理提供參考。

1 疼痛管理障礙概述

疼痛管理障礙是涉及衛(wèi)生保健系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個群體相關(guān)障礙的公共問題[7]。醫(yī)療保健系統(tǒng)障礙主要受文化、社會和經(jīng)濟背景的影響，特別是在限制阿片類處方藥物使用的國家和地區(qū)[8]。醫(yī)務(wù)人員相關(guān)障礙包括對癌癥疼痛管理的知識和技能不足、疼痛評估不佳以及阿片類藥物使用不足等。患者相關(guān)的障礙包括認(rèn)知不足、情感障礙和不能堅持鎮(zhèn)痛治療等[9]。鑒于癌癥疼痛的多面性和相關(guān)障礙的多樣性，有效的疼痛控制需要專業(yè)團隊的有效識別和多學(xué)科干預(yù)。

2 疼痛管理障礙評估工具

2.1患者疼痛管理障礙問卷(the Barriers Questionnaire，BQ) 由Ward等[10]于1993年研發(fā)，用于測量患者在多大程度上認(rèn)為是疼痛管理的障礙，包括擔(dān)心藥物成癮、擔(dān)心藥物耐受、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、宿命論、希望當(dāng)個好患者、擔(dān)心分散醫(yī)生注意力、擔(dān)心疾病進(jìn)展和害怕注射8個維度共27個條目，采用Likert 5級計分，其中0表示完全不同意，5表示完全同意，問卷的內(nèi)部一致性信度是0.89，各維度的內(nèi)部一致性信度是0.54～0.91，重測信度是0.90。1994年Ward等[11]將原問卷翻譯成西班牙語調(diào)查波多黎各癌癥患者疼痛管理的障礙，顯示問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.82。問卷研究結(jié)果可靠，但某些維度的Cronbach′s α系數(shù)較低，如宿命論、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的Cronbach′s α系數(shù)是0.37、0.47[11]，且研制時間距今較遠(yuǎn)，未報告結(jié)構(gòu)效度。Lin等[12]于1995年將問卷漢化為中國臺灣版疼痛管理障礙問卷(the Barriers Questionnaire-Taiwan，BQT)，并進(jìn)行了內(nèi)容效度檢驗和文化調(diào)適，增加了時間間隔維度。BQT包括9個維度30個條目，問卷Cronbach′s α系數(shù)是0.78，各維度的Cronbach′s α系數(shù)是0.53～0.96，問卷條目均分是(2.98±0.85)分。Chung等[13]采用BQT調(diào)查了39例癌癥患者，顯示問卷折半信度系數(shù)是0.73，問卷條目均分是(2.96±0.36)分。BQT Cronbach′s α系數(shù)較高，但研究樣本量較小，其代表性和參考價值有待進(jìn)一步驗證。

2006年陸宇晗等[14]在BQ的基礎(chǔ)上，對問卷內(nèi)容進(jìn)行了修改和補充，形成中文版障礙問卷(the Barriers Questionnaire-Chinese，BQ-C)，用于測量中國癌癥患者對疼痛管理的障礙。問卷包括10個條目，采用Likert 5級計分，其中0表示完全不同意，5表示完全同意。問卷內(nèi)容效度指數(shù)是1.0，Cronbach′s α系數(shù)是0.673[15]。BQ-C根據(jù)中國文化和阿片類藥物管理政策進(jìn)行了修改，內(nèi)容精煉易于研究，但在國內(nèi)相關(guān)應(yīng)用較少。

2018年婁方麗等[16]將BQT引進(jìn)大陸，對北京市7所醫(yī)院的住院癌癥患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示BQT具有較好的信效度?？倖柧淼腃ronbach′s α系數(shù)是0.799，各維度的Cronbach′s α系數(shù)是0.338～0.875，Guttman分半系數(shù)是0.770。問卷的內(nèi)容效度是0.733，9個維度共提取11個公因子，累計因子貢獻(xiàn)率63.910%。大陸版BQT整體信效度較好，但某些維度的Cronbach′s α系數(shù)較低，問卷條目數(shù)多，且有待進(jìn)一步更新內(nèi)容以適應(yīng)疼痛醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

2.2患者疼痛管理障礙問卷Ⅱ(The Barriers Questionnaire Ⅱ，BQ-Ⅱ) 基于疼痛管理實踐的變化、文獻(xiàn)的發(fā)展和多項研究中患者的反饋，2002年Gunnarsdottir等[17]更新了疼痛管理障礙問卷，形成了疼痛管理障礙問卷Ⅱ，包括擔(dān)心藥物成癮、癌癥疼痛宿命論、害怕藥物耐受、相信“好”患者不會抱怨疼痛、擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥可能損害免疫系統(tǒng)、擔(dān)心鎮(zhèn)痛治療可能掩蓋疾病癥狀8個維度，共27個條目。采用Likert 5級計分，其中0表示完全不同意，5表示完全同意。問卷的內(nèi)部一致性信度是0.89，因子分析共提取4個公因子，內(nèi)部一致性信度分別是生理效應(yīng)0.85、宿命論0.79、溝通0.75、有害影響0.80。BQ-Ⅱ隨后被各國學(xué)者翻譯成多種語言在不同國家使用，并進(jìn)一步對問卷進(jìn)行了信效度檢驗[18-22]。Gunnarsdottir等[23]將問卷翻譯成冰島語，并采用便利抽樣法調(diào)查了244名冰島成年人，結(jié)果顯示問卷的平均得分是2.32±0.78，內(nèi)部一致性信度是0.90，因子分析共提取3個公因子，信度系數(shù)分別是害怕結(jié)果(18個條目)0.91、宿命論(3個條目)0.77、溝通交流(6個條目)0.81。該問卷顯示了較好的信效度，且將適用人群拓寬至成年人，但研究采用便利抽樣，問卷平均得分偏低，故其在成年人中的適用性有待進(jìn)一步研究。Sakakibara等[24]將問卷翻譯成日語，日語版疼痛管理障礙問卷(the Japanese version of the BQ-Ⅱ，JBQ-Ⅱ)，并采用橫斷面設(shè)計，調(diào)查了120例癌癥患者和21名有疼痛管理經(jīng)驗的衛(wèi)生專業(yè)人員，結(jié)果顯示問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.90，因子分析表明，JBQ-Ⅱ與BQ-Ⅱ具有幾乎相同的結(jié)構(gòu)，分別是生理效應(yīng)、溝通交流、有害影響、疾病進(jìn)展、宿命論。JBQ-Ⅱ的調(diào)查對象涵蓋了患者和衛(wèi)生專業(yè)人員，具有較好的信效度，且患者的疼痛障礙得分明顯高于醫(yī)務(wù)人員的評分，證明JBQ-Ⅱ用于衡量成年癌癥患者疼痛管理相關(guān)障礙是有效且可靠的。Valeberg等[25]將問卷翻譯成挪威語，調(diào)查了321例癌癥患者，挪威版疼痛管理障礙問卷(the Norwegian version of the Barriers Questionnaire Ⅱ，NBQ-Ⅱ)調(diào)查顯示，問卷平均得分是2.2±0.8，Cronbach′s α系數(shù)是0.89，探索性因子分析共提取7個公因子，驗證了挪威版問卷的結(jié)構(gòu)效度。雖然NBQ-Ⅱ具有良好的信效度，可用于疼痛管理障礙的評估，但與其他研究相比，該研究中確定的維度似乎與BQ更一致，NBQ-Ⅱ中維度數(shù)的增加可能會影響該工具識別疼痛管理特定障礙的敏感性。

2.3患者疼痛管理障礙問卷(13個條目版)(Barriers of a 13-Item Questionnaire，BQ-13) 疼痛管理障礙問卷及疼痛管理障礙問卷Ⅱ的相關(guān)研究中，受患者文化背景、知識水平、認(rèn)知差異等影響，一些問卷平均得分偏低，可能會導(dǎo)致研究工具測量的分布偏倚，甚至出現(xiàn)地板效應(yīng)。問卷包括27個條目甚至更多，也會造成參與者的負(fù)擔(dān)?；诖耍珺oyd-Seale等[26]研制了BQ-13，旨在保留原問卷理論基礎(chǔ)，保持其測量特異性的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)問卷的簡化。BQ-13問卷的Cronbach′s α系數(shù)是0.83，重測信度是0.86，驗證性因子分析共提取2個公因子，即疼痛管理和藥物不良反應(yīng)。BQ-13問卷被證明是簡明可靠的，比BQ、BQ-Ⅱ問卷更適合于研究和臨床工作，但目前國內(nèi)外尚未見BQ-13問卷的其他相關(guān)研究。

2.4青少年疼痛管理障礙問卷(the Adolescent Barriers Questionnaire，ABQ) Ameringer等[27]在BQ-Ⅱ 的基礎(chǔ)上研制了ABQ，旨在測量患有癌癥的青少年對報告疼痛和使用鎮(zhèn)痛藥物的擔(dān)憂程度。問卷包括癥狀監(jiān)測、擔(dān)心藥物成癮、擔(dān)心藥物耐受、宿命論、當(dāng)個好患者、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、擔(dān)心父母不必要的反應(yīng)、治療決策、社會活動、擔(dān)心在公共場合服藥、討厭的測試11個維度，共45個條目，采用Likert 5級計分，0表示完全不同意，5表示完全同意。問卷Cronbach′s α系數(shù)是0.91。Ameringer[28]采用ABQ調(diào)查了威斯康星州癌癥研究中心和兒童腫瘤診所的86例12～17歲的青少年癌癥患者，結(jié)果顯示研究中的青少年都報告了一些障礙，而且青少年在疼痛管理方面存在與成年人相同的一些障礙，此外，還有一些與青春期有關(guān)的障礙，如擔(dān)心社交活動受到限制等。Campos等[29]采用葡萄牙語版青少年管理障礙問卷調(diào)查了巴西12～18歲的青少年癌癥患者，顯示問卷具有較好的文化適應(yīng)性、有效性和可靠性，為醫(yī)療專業(yè)人員了解青少年癌癥患者在癌癥治療中使用鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物的障礙提供了工具，也為克服這些障礙提供了支持。青少年疼痛管理障礙問卷針對青少年群體顯示了較好的信效度，在多個國家和地區(qū)使用，具有可靠性和代表性，但該問卷內(nèi)容較多，容易造成青少年參與者的負(fù)擔(dān)。

3 患者疼痛管理障礙評估工具的應(yīng)用研究

3.1國外研究 在美國，對成癮的恐懼一直是癌癥患者疼痛管理的最大障礙[30]。Kwekkeboom等[31]采用BQ-Ⅱ調(diào)查了157例癌癥患者，并與5項先前的研究報告進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物具有成癮性的觀念和BQ-Ⅱ的平均得分都在逐年增加，這意味著癌癥患者疼痛管理障礙依然嚴(yán)重。Kwon等[32]采用BQ-Ⅱ調(diào)查了201例20歲以上的韓國癌痛患者，問卷得分范圍是(1.5±1.0)分～(2.8±1.1)分，其中有害影響維度的得分最高。Al-Atiyyat等[33]采用阿拉伯語版的障礙問卷Ⅱ調(diào)查了約旦150例成年癌痛患者，結(jié)果顯示問卷的平均得分是2.3±0.8，老年患者存在的障礙明顯增多，對有害影響和溝通的擔(dān)憂得分也更高，而受教育程度較高的患者宿命論信念明顯較低，這為制訂相關(guān)干預(yù)措施提供了參考。BQ-Ⅱ的測量特異性在多個國家和地區(qū)的研究中得到了驗證，使用范圍廣泛，但問卷中一些條目內(nèi)容相似，在不同維度上存在交叉重疊部分，容易造成調(diào)查者疑惑，且問卷得分偏低，可能在條目設(shè)置上有待進(jìn)一步完善。

3.2國內(nèi)研究

3.2.1在成年癌癥患者中的應(yīng)用 目前國內(nèi)應(yīng)用的癌癥患者疼痛管理障礙問卷主要是婁方麗版本[16]。聶文芳等[34]采用此問卷調(diào)查了112例終末期惡性腫瘤患者，結(jié)果顯示問卷總均分為(3.13±0.68)分，疼痛管理障礙處于較高水平，其中文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、是否接受過疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)、疾病不確定感、疼痛管理自我效能及癥狀應(yīng)對自我效能是終末期惡性腫瘤患者癌性疼痛管理障礙的主要影響因素。彭娜等[35]采用此問卷調(diào)查了200例肺癌晚期患者癌性疼痛管理障礙現(xiàn)狀及其影響因素，得分是(3.25±0.25)分，患者疼痛管理障礙的影響因素有文化水平、疾病不確定感、疼痛管理自我效能、消極應(yīng)對方式和疼痛管理系統(tǒng)宣教。國內(nèi)關(guān)于癌癥患者疼痛管理障礙的相關(guān)研究較少，調(diào)查問卷單一，已有研究所使用的問卷條目眾多，有待進(jìn)一步更新內(nèi)容以適應(yīng)疼痛醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

3.2.2在其他患者中的應(yīng)用 國內(nèi)有學(xué)者采用Ward等[10]編制的疼痛管理障礙問卷調(diào)查了不同疾病疼痛患者的管理障礙。如惠靜等[36]采用此問卷調(diào)查了教練法實施前后門診結(jié)石患者的疼痛管理障礙，結(jié)果顯示患者的疼痛管理障礙減少，同時自覺疼痛程度也有所減輕。在臨床工作中，可以告知患者態(tài)度對疾病控制的作用，減少患者對疼痛管理的障礙，改變認(rèn)知，進(jìn)而促進(jìn)行為的改變，以達(dá)到最佳的疼痛管理。周偉明等[37]采用此問卷調(diào)查了下肢動脈疾病患者，結(jié)果顯示干預(yù)組患者疼痛管理障礙得分及疼痛程度得分均低于對照組，疼痛管理障礙問卷是有效的測量工具。以上研究將疼痛管理障礙問卷的使用人群推廣至其他患者，證明是有效可靠的測量工具，但文章均報道是使用Ward等[10]編制的問卷，時間距今較遠(yuǎn)，其可靠性有待進(jìn)一步驗證。

4 小結(jié)

患者疼痛管理障礙評估工具的研究可以促進(jìn)干預(yù)措施的發(fā)展，以減輕患者對疼痛的誤解，促進(jìn)疼痛控制的改善。但目前國內(nèi)所使用的疼痛管理障礙問卷BQ-C和BQT均是基于1993年原始問卷的漢化調(diào)適版，研制時間較為久遠(yuǎn)，而隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其適用性和靈敏度有待進(jìn)一步完善。BQ-13雖簡明且具有較好的信效度，但目前國內(nèi)外尚無其他相關(guān)研究。BQ-Ⅱ是目前國內(nèi)外應(yīng)用最普遍、使用范圍和人群最多的工具，但目前此問卷國內(nèi)尚無漢化版本。國內(nèi)尚無自主研發(fā)的患者疼痛管理障礙評估工具，因而有必要在繼續(xù)完善現(xiàn)有評估工具的同時，研發(fā)適合我國癌癥患者的科學(xué)、靈敏的疼痛管理障礙工具，為患者癌痛評估、治療提供參考，實現(xiàn)最佳疼痛管理。