楊沛，王艷梅，王志英，張文慧

2型糖尿病發(fā)病率、致殘率高，而有效控制糖尿病并非單純藥物可以解決，需要對患者進(jìn)行長期隨訪管理。延續(xù)護(hù)理通過設(shè)計一系列的護(hù)理行為，雖能夠幫助患者在不同場所之間接受協(xié)調(diào)性和持續(xù)性的健康服務(wù)[1]，但未根據(jù)患者的個體情況及需求給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，缺乏針對性，且這種管理模式對人力、物力、財力及時間要求高，在護(hù)理人力資源有限的情況下，考慮到成本效益，只能用于部分糖尿病患者的管理[2]。因此，如何利用有限的衛(wèi)生資源為糖尿病患者提供更有效的健康衛(wèi)生服務(wù)，是當(dāng)前亟待解決的問題。Triangle慢病分層管理模型[3]為解決這一難題提供了一條有效途徑，該模型先將患者分為高危層、中危層、低危層，然后根據(jù)每一層級的需要提供按比例分配的專業(yè)護(hù)理、自我管理及授權(quán)管理，旨在通過對不同層級患者實(shí)施不同強(qiáng)度的護(hù)理管理，以實(shí)現(xiàn)疾病有效控制的同時降低總體成本[4]。目前，我國2型糖尿病患者分層分級延續(xù)護(hù)理多局限于糖尿病足、糖尿病腎病等具某單一特征的患者[5]，缺乏全面性；糖尿病分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范、流程及循證依據(jù)，且常常由于醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動問題突出使得實(shí)際管理成效欠佳[6]。楊小玲等[6]首次從綜合管理的角度對糖尿病Triangle分層分級管理流程進(jìn)行了探索，本研究在此基礎(chǔ)上引入“醫(yī)院-社區(qū)”運(yùn)行機(jī)制，增加心理社會、健康相關(guān)行為層面的分層評估指標(biāo)，同時補(bǔ)充、細(xì)化相關(guān)分級隨訪措施，構(gòu)建2型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化的分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐方案，以期為護(hù)理人員提供整體性、科學(xué)性、可操作性的分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐范本。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①研究小組。包括慢病管理專家、護(hù)理管理專家、內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)專家、糖尿病護(hù)理專家、社區(qū)護(hù)理專家、循證護(hù)理專家、護(hù)理科研干事各1人，在讀研究生2人；其中主任醫(yī)師1人，主任護(hù)師3人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師1人，護(hù)師2人；博士2人，碩士3人，本科2人，在讀碩士2人。小組成員均熟悉糖尿病領(lǐng)域，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研背景。②函詢專家。采用目的抽樣法由研究小組成員推薦函詢專家13人，由已納入專家滾雪球推薦函詢專家7人。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在糖尿病專科醫(yī)療、專科護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理管理、慢病管理、護(hù)理教育任一領(lǐng)域工作10年及以上，對本研究內(nèi)容較為熟悉；本科及以上學(xué)歷；副高及以上職稱；有科研經(jīng)驗(yàn)，且自愿參加本研究者。共20名專家完成2輪函詢，分別來自北京、上海、陜西、江蘇、江西、福建、湖南7個省市的16所三級甲等醫(yī)院及3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中8名專家為中華護(hù)理學(xué)會糖尿病護(hù)理專委會成員、6名專家為省市級糖尿病相關(guān)委員會成員；專家年齡37～65(50.00±6.86)歲；工作年限17～45(29.15±7.23)年；職稱為正高級12名，副高級8名；博士3名，碩士6名，本科11名；碩士生導(dǎo)師11名；專業(yè)領(lǐng)域?yàn)樘悄虿？谱o(hù)理6名，糖尿病?？漆t(yī)療2名，社區(qū)護(hù)理2名，社區(qū)醫(yī)療1名，護(hù)理管理3名，慢病管理3名，護(hù)理教育3名。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)分析 遵循6S證據(jù)模型進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站，檢索2010年1月1日至2021年1月1日發(fā)表的關(guān)于糖尿病分層分級管理、延續(xù)護(hù)理、疾病管理的文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)56篇，其中循證指南10篇，專家共識6篇，證據(jù)總結(jié)8篇，系統(tǒng)評價2篇，隨機(jī)對照試驗(yàn)25篇，綜述1篇，其他4篇(類實(shí)驗(yàn)性研究1篇、方案構(gòu)建類原始研究3篇)。

1.2.2初步擬定方案 基于文獻(xiàn)分析結(jié)果，以Triangle慢病分層管理模型[3]、分級護(hù)理制度、生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式等為理論基礎(chǔ)，經(jīng)研究小組討論后，在課題組前期研究基礎(chǔ)上初步擬定2型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐方案，包括實(shí)踐基礎(chǔ)和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2部分，共165項(xiàng)條目，其中一級條目5項(xiàng)、二級條目15項(xiàng)、三級條目32項(xiàng)、四級條目113項(xiàng)。

1.2.3專家函詢 2021年9～11月采用電子郵件方式進(jìn)行2輪專家函詢。條目納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>4.0，變異系數(shù)<0.25，滿分比≥0.20。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，專家積極程度采用問卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度采用專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)均數(shù)表示，專家意見集中程度采用條目重要性賦值均數(shù)和滿分率表示，專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)和變異系數(shù)(CV)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 ①專家積極程度。2輪專家咨詢分別發(fā)放問卷21、20份，均回收有效問卷20份，有效回收率分別為95.2%、100%，且2輪咨詢中提出意見專家共19人次。②專家權(quán)威程度。2輪專家的平均權(quán)威系數(shù)分別為0.923、0.940。③專家意見集中程度。第1輪、第2輪專家函詢條目重要性賦值均數(shù)為4.20～5.00、4.30～5.00；2輪專家函詢條目滿分比均為40%～100%。④專家意見協(xié)調(diào)程度。2輪專家函詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.205、0.243(均P<0.01)，第1輪各條目變異系數(shù)為0～0.28，第2輪各條目變異系數(shù)為0～0.18。經(jīng)整合，第1輪咨詢刪除條目1項(xiàng)、增加條目3項(xiàng)、合并條目18項(xiàng)、修改條目21項(xiàng)，形成第2輪咨詢問卷，共計149項(xiàng)條目；第2輪咨詢刪除條目3項(xiàng)，修改條目10項(xiàng)，最終方案共146項(xiàng)條目，其中一級條目5項(xiàng)，二級條目16項(xiàng)、三級條目33項(xiàng)、四級條目92項(xiàng)。

2.22型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐方案 最終形成的護(hù)理方案(實(shí)踐流程見圖1)包括實(shí)踐基礎(chǔ)、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2部分內(nèi)容。實(shí)踐基礎(chǔ)：①組織架構(gòu)，見圖2；②建立以醫(yī)院為主導(dǎo)的糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊，見表1；③運(yùn)行機(jī)制，以二三級綜合醫(yī)院為依托，以下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范疇內(nèi)運(yùn)行醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理機(jī)制，本課題組前期構(gòu)建的運(yùn)作內(nèi)容包括建立患者檔案、人員技術(shù)支持、雙向轉(zhuǎn)診等[7]；④開展團(tuán)隊同質(zhì)化培訓(xùn)，見表2。實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：包括適用人群、分層級別、分層評估標(biāo)準(zhǔn)、分層隨訪措施，見表3。

表1 建立以醫(yī)院為主導(dǎo)的糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊

表2 團(tuán)隊同質(zhì)化培訓(xùn)

表3 2型糖尿病患者分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

圖1 2型糖尿病患者分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐流程圖

圖2 2型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理組織架構(gòu)圖

3 討論

3.12型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐方案的科學(xué)性 目前，國內(nèi)針對2型糖尿病患者的分層分級延續(xù)護(hù)理尚處于探索階段。本研究根據(jù)Triangle慢病分層管理模型、分級護(hù)理制度科學(xué)量化分級隨訪等級，并合理分配各級別隨訪措施中專業(yè)護(hù)理、自我管理及授權(quán)管理的比重；以生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，在患者分層評估中不僅關(guān)注其生理問題，還關(guān)注心理社會及健康行為等領(lǐng)域問題，符合以患者為中心的整體護(hù)理理念。此外，本研究德爾菲專家函詢法遴選的20名專家來自7個省市的16所三級甲等醫(yī)院和3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，涉及糖尿病專科護(hù)理、專科醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理管理、慢病管理、護(hù)理教育多個領(lǐng)域，其中40.0%專家為中華護(hù)理學(xué)會糖尿病護(hù)理專委會成員，30.0%專家為各省市級糖尿病相關(guān)委員會成員，說明專家具有一定的區(qū)域代表性和學(xué)科專業(yè)性。2輪函詢專家積極程度、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度均較好，函詢結(jié)果較可靠。

3.22型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐方案的內(nèi)容分析 “醫(yī)院-社區(qū)”一體化延續(xù)護(hù)理模式是實(shí)現(xiàn)糖尿病全程管理的核心內(nèi)容，然而目前由于上下聯(lián)動問題突出常常導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理工作重復(fù)或中斷[6]。為實(shí)現(xiàn)患者院內(nèi)、院外疾病管理的有效銜接，本方案提出在管理前期搭建合理的組織架構(gòu)，由醫(yī)院和社區(qū)共享治理，注重前瞻性戰(zhàn)略規(guī)劃，以擴(kuò)大影響決策的權(quán)力[8]；通過決策層(宏觀)、管理層(中觀)、實(shí)踐層(微觀)三個層面的交互影響產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，以促進(jìn)決策制定及護(hù)理實(shí)踐的可持續(xù)性。以多學(xué)科團(tuán)隊為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)是延續(xù)護(hù)理順利開展的有效保障，也是提升護(hù)理整體水平與服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[9]。因此，方案強(qiáng)調(diào)糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊的構(gòu)建，團(tuán)隊成員分別來自醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二、三級綜合醫(yī)院及基層社區(qū)，前者?？漆t(yī)療資源豐富，主要為患者及社區(qū)醫(yī)護(hù)提供技術(shù)性支持；后者可及性及便利性好，主要為患者提供日常隨訪等；既促進(jìn)了學(xué)科間的交流與溝通，利于改善患者護(hù)理結(jié)局，又促進(jìn)了護(hù)理工作的流程化和系統(tǒng)性，保證了患者在不同場所內(nèi)護(hù)理的延續(xù)性。此外，為保證方案在“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動管理機(jī)制下科學(xué)規(guī)范地推行，通過開展團(tuán)隊同質(zhì)化培訓(xùn)以提高實(shí)踐成員的主觀能動性和業(yè)務(wù)素質(zhì)，為促進(jìn)管理的有效性夯實(shí)基礎(chǔ)。在實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)部分，方案強(qiáng)調(diào)從院內(nèi)到院外對患者持續(xù)、動態(tài)和全面的評估，以完整了解其病情和護(hù)理需求[10]，最終使得各級隨訪措施能全方位適應(yīng)患者需求。其中，分層評估標(biāo)準(zhǔn)在楊小玲等[6]的基礎(chǔ)(近1周平均血糖、近3月內(nèi)HbA1c、近1周低血糖發(fā)生次數(shù)、近1周自我管理行為、近1年內(nèi)急性并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)、慢性并發(fā)癥病情、心腦血管疾病)上增加生理-心理-社會方面的指標(biāo)(糖尿病病程、日常活動能力、認(rèn)知功能、用藥依從性、社會支持狀況、心理健康)，評估工具除常規(guī)問診外，涉及到的量表共7種，平均13個條目，臨床預(yù)評估共耗時約13 min，具有較好的臨床適用性。同時，方案也明確了各項(xiàng)隨訪措施頻次、時長、內(nèi)容等，以確保護(hù)理人員提供有效的干預(yù)措施、授權(quán)患者承擔(dān)管理其病情的責(zé)任、提供持續(xù)的信息資源支持，以幫助患者管理疾病，這與Austin等[11]的理念一致，最終做到醫(yī)院-社區(qū)無縫隙對接，為患者提供高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

續(xù)表3 2型糖尿病患者分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)分析法及專家函詢法構(gòu)建基于Triangle慢病分層管理模型的2型糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化分層分級延續(xù)護(hù)理實(shí)踐方案，包括實(shí)踐基礎(chǔ)、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2部分，其中實(shí)踐基礎(chǔ)包括組織架構(gòu)、建立以醫(yī)院為主導(dǎo)的糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊、運(yùn)行機(jī)制、開展團(tuán)隊同質(zhì)化培訓(xùn)，實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)包括適用人群、分層級別、分層評估標(biāo)準(zhǔn)、分級隨訪措施；方案具有一定的科學(xué)性、可靠性及可行性，可為護(hù)理人員實(shí)施2型糖尿病患者分層分級延續(xù)護(hù)理管理提供參考。但該方案專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低且尚未進(jìn)行實(shí)證研究，后期會將該方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐中以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果，明確方案實(shí)施過程中的障礙因素并不斷進(jìn)行適用性調(diào)整和完善。