蔡瑞娟，周慧靈，程倩雯，指導(dǎo)：林洪生

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；3.正仁醫(yī)院，北京 100054

林洪生教授從醫(yī)近50載，在中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤方面建樹頗豐，更創(chuàng)新性提出“固本清源”理論[1]。其中“調(diào)脾胃”是“固本清源”理論中“固本”的具體應(yīng)用，現(xiàn)介紹如下。

1 腫瘤“調(diào)脾胃”思想

1.1 調(diào)脾胃的重要性

脾胃為氣血生化之源，《素問·經(jīng)脈別論篇》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出，“人受氣于谷，谷入于胃，氣傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。又脾胃居中央，為人身之樞紐，“脾為之使，胃為之市”（《素問·刺禁論篇》），“樞則司升降而主乎中”（《類經(jīng)》），“樞軸運(yùn)動(dòng)，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水”（《四圣心源》）。諸如此類，說明脾胃在氣血津液、氣機(jī)的運(yùn)行中堪當(dāng)樞紐。

腫瘤屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“癥瘕”等范疇，病機(jī)無外乎臟腑功能失調(diào)、正氣虛弱、氣滯血瘀、痰濕凝聚、邪毒內(nèi)結(jié)等。林教授認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)主要責(zé)之脾腎虛損，所謂“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”（《景岳全書》），又“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”（《景岳全書》）。林教授認(rèn)為，脾胃健運(yùn)，氣血調(diào)順，正氣才能充足，“清源”則有保障，對(duì)提高人體抗腫瘤能力、控制腫瘤發(fā)展、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)具有重要意義。

1.2 運(yùn)用

1.2.1 益氣健脾養(yǎng)胃

疲乏是腫瘤患者常見癥狀之一，乃積聚日久耗傷人體正氣所致?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》有“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，故林教授?qiáng)調(diào)氣虛當(dāng)以補(bǔ)益脾胃之氣為主，兼補(bǔ)他臟之氣，治宜益氣健脾養(yǎng)胃，常用黃芪、白術(shù)、黨參、太子參之類。黃芪為補(bǔ)氣要藥，功能補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表；白術(shù)為健脾要藥，“最益脾精，大養(yǎng)胃氣”（《長(zhǎng)沙藥解》）；黨參功能補(bǔ)中、益氣、生津。此三味合用共奏補(bǔ)中益氣之功。太子參乃補(bǔ)氣藥中“清補(bǔ)”之品，具有益氣但不升提、生津而不助濕、扶正卻不戀邪、補(bǔ)虛又不峻猛的特點(diǎn)[2]，尤其適合放療患者，可避免過用甘補(bǔ)（如黨參）助長(zhǎng)熱勢(shì)。黃芪、白術(shù)、黨參三藥合用取補(bǔ)中益氣湯之意，若兼肺氣虛，加防風(fēng)，取玉屏風(fēng)散之意；心氣虛加炙甘草、生地黃、麥冬，取炙甘草湯之意；腎氣虛加熟地黃、菟絲子、黃精等。

益氣健脾養(yǎng)胃法尤其適合圍手術(shù)期等易耗氣的治療階段。

1.2.2 理氣健脾養(yǎng)胃

消化道腫瘤患者在術(shù)后、放療后常因胃腸道蠕動(dòng)功能降低或粘連而引起腹脹、不排氣、梗阻等。林教授認(rèn)為，這與氣機(jī)不暢密切相關(guān)，而脾胃為氣機(jī)升降之樞，故首當(dāng)調(diào)暢脾胃氣機(jī)，多以理氣健脾養(yǎng)胃之法，常用大腹皮、枳殼、香附等。大腹皮為“寬中利氣之捷藥”（《本草匯言》），《本經(jīng)逢源》記載：“腹皮性輕浮，散無形之滯氣?！绷纸淌谡J(rèn)為，大腹皮偏于行胃腸之氣，適宜術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、大便不通、排氣少或腹脹、噯氣、多矢氣、腸中作響者。枳殼具有理氣寬中、行氣消脹之功，“主下胸中至高之氣……去胃中隔宿之食，消腹內(nèi)連年之積”（《雷公炮制藥性解》）。林教授認(rèn)為，枳殼偏于行胸中、脾胃之氣，適宜胸腹脹滿、支撐不利者。香附功能疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，“乃血中氣藥，通行十二經(jīng)，八脈氣，分主一切氣”（《本草備要》）。林教授認(rèn)為，香附偏于疏肝、三焦之氣，適宜伴明顯焦慮者，加柴胡、枳殼、川芎等，取柴胡疏肝散之意，共奏疏肝理氣之功。肝氣疏泄無虞，脾胃之土才不至于壅滯，氣機(jī)方能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

理氣健脾養(yǎng)胃法尤適用于術(shù)后胃腸功能減退階段。

1.2.3 滋陰健脾益胃

腫瘤或因病程日久，或因化療嘔吐、放療熱毒等傷及陰液，終致脾胃陰虛?！渡鼾S遺書》曰：“胃不得脾氣之陰，則無運(yùn)轉(zhuǎn)，而不能輸于五臟。”可見，脾胃陰虛將影響五臟之陰。林教授臨證以滋脾胃之陰為主，補(bǔ)他臟之陰為輔，治以滋陰健脾益胃，常用石斛、知母、沙參、麥冬、黃精等。石斛可養(yǎng)胃生津、滋陰除熱，“補(bǔ)脾而蔭及五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)讀》）；知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥，“止虛勞之陽勝，滋化源之陰生”（《雷公炮制藥性解》）；黃精潤(rùn)肺滋陰、補(bǔ)脾益氣，“滋潤(rùn)醇濃，善補(bǔ)脾精”（《玉楸藥解》）。若兼腎陰虛，可加熟地黃。沙參功能清肺養(yǎng)陰、益胃生津，且“補(bǔ)五臟之陰”（《本草備要》）；麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩，乃“純補(bǔ)胃陰之藥”（《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》）。偏肺陰虛者，林教授常以沙參、麥冬配合天冬。

滋陰健脾益胃法尤適用于放療前后等易耗傷人體陰液的治療階段。

1.2.4 祛濕健脾和胃

腫瘤患者化療或靶向治療時(shí)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等，乃脾胃受損，痰濕內(nèi)生所致。脾胃不和，濕濁隨胃氣上逆，則惡心嘔吐；脾虛濕盛，大腸傳導(dǎo)失司，故見腹瀉。脾胃健運(yùn)，方能水精四布，濕邪不聚，故治當(dāng)祛濕健脾和胃，藥用半夏、竹茹、佛手、芡實(shí)、豆蔻等。半夏燥濕化痰、降逆止嘔，“下氣止嘔吐……除濕化痰涎，大和脾胃”（《雷公炮制藥性解》）；竹茹清胃降逆、化痰止嘔，“主胃熱嘔呃，除煩解渴”（《雷公炮制藥性解》）。林教授認(rèn)為此二藥配伍取溫膽湯之意，最善止嘔，適合正在或擬進(jìn)行化療患者，可防治惡心、嘔吐。佛手和胃止痛、疏肝理氣、燥濕化痰，“理上焦之氣而止嘔，進(jìn)中州之食而健脾”（《本草撮要》），多用于胃部不適、舌苔白厚，兼氣機(jī)不暢者。芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉、益腎固精，其性“甘平，則益脾肺，肺通水道則濕行，脾和則血活”（《本草經(jīng)解》）。豆蔻可化濕開胃、溫中行氣、止嘔消食，“清降肺胃，最驅(qū)膈上郁濁，極療惡心嘔噦”（《玉楸藥解》）。芡實(shí)善于除濕又補(bǔ)脾腎，澀能收斂；豆蔻雖開胃溫中，但燥性較強(qiáng)。林教授認(rèn)為此二者合用既除濕健脾止瀉，又防豆蔻辛散太過，適合脾虛濕蘊(yùn)而腹瀉者，或取參苓白術(shù)散意，伍以白扁豆、茯苓、白術(shù)、黨參之類，共奏祛濕健脾止瀉之功。

祛濕健脾和胃法尤其適用于化療、靶向藥物治療前后等易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)的治療階段。

1.2.5 行水健脾養(yǎng)胃

腫瘤患者術(shù)后或放療后常出現(xiàn)水腫，這與局部組織受損致淋巴回流障礙相關(guān)?！吨T病源候論·腫滿候》有“脾主土，候肌肉而克水，腎虛不能傳其津液，脾虛不能克制于水，故水氣流溢于皮膚，故令腫滿”，闡明脾胃與腫脹密切相關(guān)。林教授認(rèn)為，水腫雖與肺、脾、腎相關(guān)，但脾胃是腫瘤患者發(fā)生此類水腫的核心，脾胃失于健運(yùn)，水液運(yùn)化不及是其根本病機(jī)，故治當(dāng)行水健脾養(yǎng)胃，常以茯苓、豬苓合用。茯苓利水滲濕、健脾寧心，“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動(dòng)，最豁郁滿”（《長(zhǎng)沙藥解》）；豬苓利水滲濕，“久服則味甘益脾”（《本草經(jīng)解》）。林教授認(rèn)為，此二藥合用不僅能通過健脾胃而行水，使水液代謝恢復(fù)正常，更能協(xié)調(diào)肺、脾、腎及膀胱在水液代謝中的作用，使水液順利輸布、排泄，適合乳腺癌術(shù)后或放療后的上臂腫、宮頸癌術(shù)后或放療后的下肢腫、肺癌術(shù)后的胸腔積液，或腫瘤本身引起的心包、胸腔、腹腔積液患者。對(duì)腹部放療者，可加大腹皮行腹部之水；上肢水腫伴活動(dòng)不利，加桑枝祛濕通絡(luò)；下肢水腫者，加牛膝活血行水。

行水健脾養(yǎng)胃法尤其適合經(jīng)各種治療后形成的水腫或積液。

2 典型病例

患者，女，55歲，2018年10月16日初診。2018年3 月，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯血，未予治療。2018年8月再次咯血，胸部CT示“右肺上葉周圍型癌可能，右肺下葉結(jié)節(jié)0.85 cm×0.96 cm”，PET-CT 示“右肺上葉尖段惡變可能性大”。2018年9月1日行胸腔鏡探查術(shù)，病理示“原位腺癌，細(xì)胞壁型生長(zhǎng)，疑有浸潤(rùn)”，并行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)。2018年9月12日基因檢測(cè)示“EGFR外顯子18、19、20、21突變（+）”。2018年9月18日開始口服吉非替尼片治療。未行其他輔助檢查。

刻下：乏力，咽癢，干咳，無痰，面部皮損，口腔潰瘍，納少，眠差，不易入睡，大便稀，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后（腺癌IA2期）。中醫(yī)診斷：肺積，證屬肺脾氣虛、余毒未清。治法：益氣健脾、清解余毒為主。處方：黃芪15 g，焦白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，黨參10 g，雞血藤20 g，芡實(shí)10 g，豆蔻6 g，紅景天12 g，醋柴胡6 g，白芍10 g，夏枯草10 g，枇杷葉10 g，地膚子10 g，土茯苓15 g，凌霄花15 g，白花蛇舌草15 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。繼續(xù)服用吉非替尼片。另囑：西黃解毒膠囊0.75 g，每日2次，口服；貞芪扶正顆粒5 g，每日2次，口服。并囑定期查腫瘤標(biāo)志物、胸部CT，避風(fēng)寒，節(jié)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)肺功能康復(fù)。

2019 年1 月17 日二診：查鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）2.30 ng/mL。一般情況尚可，咽干，氣短，偶乏力，納稍差，便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。法以益氣養(yǎng)陰、清解余毒為主。處方：天冬10 g，麥冬10 g，沙參10 g，知母10 g，石斛15 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，佛手10 g，紅景天12 g，牛膝10 g，郁金10 g，蜂房6 g，靈芝10 g，牛蒡子10 g，蒲公英10 g，土茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，蛇莓15 g。余同前。

2019年8月8日三診：已停用吉非替尼片（共服用4月余）。復(fù)查SCC 1.1 ng/mL，胸部CT示右下肺結(jié)節(jié)同前。刻下：氣短，易汗出，偶有咳嗽，納可，眠稍差，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)仍以益氣養(yǎng)陰、清解余毒為主。處方：黃芪15 g，焦白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，黨參10 g，天冬10 g，麥冬10 g，浙貝母10 g，雞血藤20 g，白芍10 g，桔梗10 g，蜂房6 g，紅景天12 g，炒酸棗仁10 g，土茯苓15 g，金蕎麥15 g，半邊蓮15 g。余同前。

2020年8月14日四診：復(fù)查胸部CT示“右肺部結(jié)節(jié)基本同前”?？滔拢号加袣舛蹋貝?，易汗出，納可，便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰、清解余毒。鑒于患者胸悶偏于中上焦，遂守方加枳殼10 g、香附10 g。中成藥改用消癌平膠囊0.9 g，每日2次，口服。

2021年7月13日五診：復(fù)查SCC未見異常，胸部CT無明顯變化?；颊邿o明顯不適，停用湯劑，口服消癌平膠囊0.9 g，每日3次，并定期復(fù)查胸部CT。

按：本案患者初診時(shí)處于肺癌術(shù)后1月余、靶向藥治療中。患者元?dú)獯髠?，肺?nèi)尚有結(jié)節(jié)，病理提示疑有浸潤(rùn)，中醫(yī)辨證為肺脾氣虛，余毒未清，當(dāng)固本為主，清源為輔，故治以益氣健脾、清解余毒。調(diào)脾胃方面，以黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、黨參四味共建中州之氣；加芡實(shí)、豆蔻祛濕健脾養(yǎng)胃，以緩解靶向藥所致腹瀉，與解毒散結(jié)藥相合，共奏益氣健脾、清解余毒之功。二診時(shí)為術(shù)后4個(gè)月，SCC異常，結(jié)合癥、舌脈，辨證為氣陰兩虛、余毒未清，治以益氣養(yǎng)陰、清解余毒。林教授認(rèn)為，患者此時(shí)氣虛較輕，當(dāng)重用滋陰藥及解毒散結(jié)藥，調(diào)脾胃方面以麥冬、沙參、知母、石斛滋陰健脾養(yǎng)胃。三診時(shí)為術(shù)后11個(gè)月，靶向藥已停用，腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常，肺內(nèi)結(jié)節(jié)未見明顯變化，稍微調(diào)整各藥比例，治法同前。四診時(shí)處于術(shù)后近2年，復(fù)查胸部CT未見明顯變化，治法同前，針對(duì)患者病位，遂守方加枳殼、香附理中上焦之氣。林教授認(rèn)為，腫瘤術(shù)后2年易于復(fù)發(fā)，需格外關(guān)注，故予中成藥解毒抗癌，防患于未然。五診時(shí)手術(shù)后已近3年，復(fù)查未見明顯異常。林教授認(rèn)為，此時(shí)患者已度過高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)期，已無其他不適，但肺內(nèi)結(jié)節(jié)>0.8 cm，需密切關(guān)注，當(dāng)繼續(xù)清解余毒，遂單用消癌平膠囊善后，并定期復(fù)查即可。