蔣威，陳海敏，史揚(yáng)，宿家銘，王金娥，柳紅芳

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

腎病綜合征是由一組具有類似臨床表現(xiàn)、不同病因及病理改變的腎臟疾病臨床綜合征，以大量蛋白尿（成人≥3.5 g/d）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白≤30 g/L）、水腫、伴或不伴高脂血癥為主要特征（其中前2項(xiàng)是診斷必備條件）。其中“大量蛋白尿”不僅是腎病綜合征必備診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦是引起后三者的關(guān)鍵因素，故有觀點(diǎn)認(rèn)為用“腎病范圍蛋白尿”描述更為準(zhǔn)確[1]。臨床上，盡快控制或消除蛋白尿是防治腎病綜合征、延緩病情進(jìn)展的關(guān)鍵性療法之一，在一定程度上有利于改善低蛋白血癥、減輕水腫及降低血脂水平。蛋白質(zhì)是生命的基本物質(zhì)，屬中醫(yī)學(xué)“精微物質(zhì)”范疇，藏于內(nèi)而不宜瀉于外，若失于封藏，隨溲而下，則為蛋白尿。筆者結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法用于腎病綜合征可有效指導(dǎo)大量蛋白尿的治療，茲闡述如下。

1 塞流——塞濁截流，固攝精微

塞流者，乃治標(biāo)之法，旨在通過塞濁截流以減少或消除腎病綜合征尿蛋白的大量流失。腎病綜合征患者尿蛋白的大量或持續(xù)丟失，是導(dǎo)致血漿白蛋白減少及膠體滲透壓下降的主要因素，亦是引起其他證候群的關(guān)鍵，故臨證當(dāng)用塞流之法，以減少精微物質(zhì)丟失，所謂“精脫于下者，宜固其腎……當(dāng)固不固，則滄海亦竭”（《景岳全書》）。常用藥有山萸肉、山藥、芡實(shí)、金櫻子等固精之品，使散者收之。山萸肉、山藥相伍取自六味地黃丸，山萸肉酸溫而澀，溫補(bǔ)肝腎、澀精固氣，“滑則氣脫，澀以收之。山萸肉止小便利，秘精氣，取其酸澀以收滑也”（《本經(jīng)逢原》）；山藥除味甘淡性平外，亦兼澀味，可平補(bǔ)肺、脾、腎三臟，并有收斂脾腎精氣之功，補(bǔ)中有澀唯此二味最佳。芡實(shí)、金櫻子味甘而澀，澀以收之，甘以緩之，二者相須為用乃“水陸二仙丹”（《洪氏集驗(yàn)方》），有益腎固精之功。其中芡實(shí)生于水中，花開向日，其性親水而藏陽，根于土而能分清濁；芡實(shí)可健脾益腎以培本，澀精除濕以治標(biāo)，其澀中有利不留邪，補(bǔ)中有通不留滯，對(duì)脾腎虧虛、舌苔白膩者，有澀精固腎、益腎除濕之妙，其功與山藥相似。然山藥補(bǔ)陰有過于芡實(shí)，而芡實(shí)收澀更有甚于山藥；且山藥兼補(bǔ)肺陰，芡實(shí)則“止于脾腎而不及于肺”（《本草求真》）。另外，覆盆子、桑螵蛸等固精之品亦屬塞流之列，臨證可酌情選用。

2 澄源——澄本清源，補(bǔ)虛瀉實(shí)

澄源者，乃治本之法，意在通過澄本清源以針對(duì)蛋白尿所涉病機(jī)進(jìn)行治療。腎病綜合征之蛋白尿多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多見肺、脾、腎三臟虛損，以腎、脾最為關(guān)鍵，標(biāo)實(shí)多責(zé)風(fēng)、濕、瘀三邪。

2.1 調(diào)理三臟，元真通暢

2.1.1 益腎固精關(guān)

《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I具有封藏先后天之精的作用，腎氣充沛，則封藏有權(quán)，腎關(guān)可固，精微得以內(nèi)守。若腎氣不足，則腎失封藏，精關(guān)失固，精微下流即為蛋白尿，臨證當(dāng)補(bǔ)益腎氣，常予人參、桑寄生、菟絲子等補(bǔ)益腎氣，酌加黃芪。黃芪為補(bǔ)氣要藥，可通過培補(bǔ)后天脾土以充養(yǎng)先天腎氣，“能補(bǔ)五臟諸虛”“益元?dú)狻保ā侗静菥V目》）。又腎為水火之宅、陰陽之根，藏真陰而寓元陽，腎主藏精亦與腎陰、腎陽二者密切相關(guān)。若腎陰不足，陰不維陽，相火妄動(dòng)，內(nèi)擾精關(guān)，迫精下泄，治當(dāng)“壯水之主，以制陽光”，使水充則火自滅，陰足則相火得返其宅，陰陽平衡則精關(guān)得固，常選用生地黃、玄參、黃柏、知母等滋陰降火，澄本清源；如腎陽不足，精關(guān)固澀無力，亦可致精微下泄，常予金匱腎氣丸加減以溫助腎陽，封藏行令則精微下泄自減。

2.1.2 健脾護(hù)中氣

脾胃居中焦，為升降之樞紐，主升清降濁，“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”（《脾胃論》）。若脾氣虧虛，則清氣不升，清濁相混，精微下陷，形成蛋白尿，所謂“中氣不足，溲便為之變”（《靈樞·口問》），治當(dāng)補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣升陽，以應(yīng)“陷者升之”之理。又脾能統(tǒng)攝精血津液，若脾氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，則精微不能濡養(yǎng)周身而下漏。對(duì)于此類脾虛失攝之蛋白尿，黃芪為常用之藥。黃芪色黃味甘性溫，得土之色，入于脾，為補(bǔ)脾之佳品，益氣之良藥，可健脾以增統(tǒng)攝之力，且腎病綜合征多兼水腫，故臨證常重用生品，以發(fā)揮其利水消腫之功（以45～90 g為宜），可酌加白術(shù)、山藥等，則健脾益氣之力彌彰。另外，健脾不僅可恢復(fù)其統(tǒng)攝功能，亦有助腎的封藏作用[2]，所謂“脾土能制水，所以封藏腎氣也”（《醫(yī)經(jīng)精義》）。研究表明，黃芪可以保護(hù)腎小球基底膜的機(jī)械和電荷屏障，有減少尿蛋白排泄的作用[3-4]。

2.1.3 補(bǔ)肺布精微

肺居最高位，覆蓋諸臟，為華蓋，主宣發(fā)肅降，“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”（《靈樞·決氣》），肺氣通調(diào)，可將脾傳輸?shù)乃染⑷珈F露之溉布散全身。肺氣不足，則其宣發(fā)肅降功能失調(diào)，精微不得布散全身以歸其正道，致精微下注，徑走膀胱，形成蛋白尿，治當(dāng)補(bǔ)益肺氣，可用補(bǔ)肺湯加減，以使肺氣得充，精微得以布散。

2.2 祛除三邪，人即安和

2.2.1 搜風(fēng)剔邪安內(nèi)外

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易襲體表，肺合皮毛，腎經(jīng)上連于肺，若肺腎不足，風(fēng)邪乘腎之虛而伏于腎絡(luò)，或肝腎不足，內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外相召，同氣相求，邪風(fēng)鴟張，其性開泄，致腎關(guān)開闔失司，封藏失職，致尿蛋白漏泄。故國(guó)醫(yī)大師顏德馨提出，水無風(fēng)則平靜而澈，遇風(fēng)則風(fēng)起濁泛，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風(fēng)邪作祟；且風(fēng)邪可導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生[5]?！靶凹热虢j(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無累”（《張聿青醫(yī)案》），邪風(fēng)伏于腎絡(luò)，潛伏難出，反復(fù)內(nèi)擾腎關(guān)，使病情頑固，衍變成難治型反復(fù)發(fā)作性蛋白尿。常予風(fēng)藥治之，選用全蝎、僵蠶、威靈仙、穿山龍等往往能取得較好療效。其中僵蠶“活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開痹”（《玉楸藥解》），擅入絡(luò)中，可搜剔腎絡(luò)伏風(fēng)；全蝎祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛。二者相伍，可搜風(fēng)剔邪、通經(jīng)達(dá)絡(luò)，既祛內(nèi)風(fēng)又可祛外風(fēng)。威靈仙辛能行氣，性善走而不守，“行十二經(jīng)絡(luò)”（《滇南本草》），“主諸風(fēng)，宣通五臟……久積癥瘕，痃癖氣塊”（《證類本草》），可見其具有祛風(fēng)之力，且祛濕、軟堅(jiān)，可使阻滯于腎絡(luò)之膠結(jié)邪氣層層祛除，但其橫行直往，走而不守，易耗散真氣，敗人氣血，故臨證配合補(bǔ)益法，用量多為10～15 g。穿山龍性剛純厚，力專功捷，具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、清肺化痰之功，其祛風(fēng)除濕活血之功可蠲除腎絡(luò)風(fēng)濕，又能剔除絡(luò)中惡血，則腎絡(luò)通暢能行；其亦可入肺，清肺化痰，以宣水之上源，助腎代謝水液，且大劑量使用無傷正之弊[6-7]，用量多為30～60 g。

2.2.2 清熱利濕暢三焦

濕在體內(nèi)，有寒化和熱化之勢(shì)，腎病綜合征蛋白尿患者濕邪多以熱化為主。究其因：①濕邪內(nèi)生或感受外濕，其稽留于內(nèi)，久蘊(yùn)易化熱，致濕熱相合；②臟器虛損，邪易內(nèi)侵，且尿中精微物質(zhì)最易助長(zhǎng)細(xì)菌滋生，致泌尿系感染，而泌尿系感染多表現(xiàn)為濕熱或濕毒；③臨床常用激素類“純陽”之品[8]，易使?jié)裥盎療?；④蛋白尿表現(xiàn)為尿液渾濁，而“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”（《素問·至真要大論篇》）亦佐證蛋白尿患者多以濕熱為主。濕性黏膩，滯留難除，是蛋白尿反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的重要因素。故有學(xué)者認(rèn)為，濕熱不除，蛋白難消；瘀血不去，腎氣難復(fù)[9]。

濕性彌散，周流三焦，濕熱熏蒸，可影響三焦氣化，致脾不散精或升清，肺失宣降，精微不布，腎失封藏，精微下趨而成蛋白尿，此時(shí)宜宣上、暢中、滲下，常用三仁湯加減暢通三焦、清熱利濕。上焦?jié)裆跽?，酌加芳香化濕之品，如藿香、佩蘭等；中焦?jié)裆跽?，加辛溫燥濕之品，如陳皮、麩炒白術(shù)等；下焦?jié)裆跽?，可加用淡滲利濕之品，如茯苓、豬苓、車前子等。另外，濕性趨下，易襲陰位，濕熱下注，下擾腎所，迫精下泄，亦為蛋白尿形成之因。治當(dāng)利小便，所謂“治濕不利小便，非其治也”（《脾胃論》）。將濕邪從小便導(dǎo)出，給邪以出路。濕熱下注者，當(dāng)清熱利濕，可予車前子、白花蛇舌草等清熱解毒利濕之品。車前子“利水而不耗氣”（《本草新編》），實(shí)為攻中有補(bǔ)之品，“能補(bǔ)五臟，明目”（《藥性論》），“養(yǎng)肺，強(qiáng)陰，益精，令人有子”（《名醫(yī)別錄》），《攝生眾妙方》所載五子衍宗丸即用其降瀉濕濁、補(bǔ)益腎精。白花蛇舌草味苦性寒，苦能燥濕，寒能祛熱，有清熱解毒、利濕通淋之功。

2.2.3 活血化瘀通腎絡(luò)

瘀血既是各臟腑內(nèi)在功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦是形成或加重蛋白尿的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征常處于高凝狀態(tài)，易引發(fā)血栓形成[10]，這正是中醫(yī)“瘀血”的內(nèi)涵。腎病綜合征常見水腫，而“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”（《血證論》），故病水者亦可致瘀血形成。瘀血內(nèi)生，腎絡(luò)瘀阻，精微不能暢通運(yùn)行而外溢致蛋白尿。絡(luò)以通為暢，腎絡(luò)瘀阻，當(dāng)活血化瘀以通腎絡(luò)，則精微不外漏，蛋白尿自消。此時(shí)，益母草、澤蘭為首選之藥，益母草可“消水行血，去瘀生新”（《本草求真》），“澤蘭走血分，故能治水腫，涂癰毒，破瘀血”（《本草綱目》），二者皆有活血化瘀之功，又兼利水消腫之效，可使血暢水行，相須為用對(duì)腎絡(luò)瘀阻所致蛋白尿的腎病綜合征患者最為適宜，臨證常用量30～60 g。兼血虛者可加當(dāng)歸、雞血藤等活血補(bǔ)血之品；若瘀血久滯不去，痼結(jié)難解，日久而成癥瘕，此時(shí)辛香草木之品難以奏效，惟借蟲類蠕動(dòng)之力和啖血之性，且具動(dòng)躍攻沖之性，藥性峻猛而善走竄，能入細(xì)微孔隙之處，直達(dá)病所，追拔沉混氣血之邪，以攻剔痼結(jié)之癥瘕，使血無凝著，氣可宣通，從而松透病根，正本清源，所謂“動(dòng)物之攻尤甚于植物，以其動(dòng)之性本能行，而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也”（《本草問答》），吳鞠通謂蟲類藥“可謂無微不入，無堅(jiān)不破”（《溫病條辨》）。臨證常選用水蛭、土鱉蟲等。

3 復(fù)舊——復(fù)精還舊，固本培元

復(fù)舊者，乃善后之法，旨在通過復(fù)精還舊以填補(bǔ)流失之精微。《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》有“精氣奪則虛”，尿蛋白持續(xù)或大量丟失，精從小便而出，日久致腎精虧損，臨證當(dāng)用復(fù)舊之法，以復(fù)精還舊?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”。對(duì)于腎精虧損，臨證當(dāng)選用厚味滋膩沉重之品填補(bǔ)腎精，以應(yīng)“治下焦如權(quán)”之理，熟地黃為其首選之藥，其色黑如漆、味甘如飴、質(zhì)重氣沉、味厚性溫，“滋培腎水，填骨髓，益真陰……稟至陰之德，氣味純靜，故能補(bǔ)五臟之真陰”（《景岳全書》），且性溫而具水火之用，兼陰陽之性，為填補(bǔ)腎精第一要藥，《本草新編》謂“補(bǔ)腎之藥……舍熟地又用何藥哉？況山茱萸、牛膝不可為君，而杜仲又性過于溫，可補(bǔ)腎火之衰，而不可補(bǔ)腎水之乏，此熟地之必宜用也”。臨證熟地黃宜大劑量使用，以直達(dá)病所，填補(bǔ)腎中空虛，充盈精源；量少則勢(shì)微也，所謂“陰性緩，熟地非多難以奏效”（《景岳全書》）?！侗静菪戮帯吩疲骸吧w補(bǔ)陰之藥與補(bǔ)陽之藥，用之實(shí)有不同。補(bǔ)陽之藥，可少用以奏功，而補(bǔ)陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達(dá)。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝?！惫逝R證用量至少45 g，甚者60～90 g，《冉雪峰醫(yī)案》強(qiáng)調(diào)“凡大病須用大藥，藥果得當(dāng)，力愈大而功愈偉”。另外，黃精、紫河車、枸杞子等補(bǔ)益腎精之品亦可酌用，以增填精之力。

4 “塞流、澄源、復(fù)舊”三法當(dāng)合用

臨證既當(dāng)遵前賢之旨——初塞流、中澄源、末復(fù)舊，但亦不必拘泥，當(dāng)根據(jù)蛋白尿的緩急輕重和不同階段聯(lián)合使用，以提高療效。

在大量蛋白尿期，急則治其標(biāo)，塞流為當(dāng)務(wù)之急，然病有虛實(shí)之分，若見蛋白尿，即純用固塞之品，盲目止?jié)粚彶≡?，虛者則塞而不止，止輒復(fù)發(fā)，實(shí)者甚則有閉門留寇之患，故臨證當(dāng)細(xì)察精詳，溯本窮源，明辨癥情之虛實(shí)而治之。源本得以澄清，則流自能遏止，但又不可放過治標(biāo)之機(jī)而只圖治本，防止緩不濟(jì)急，貽誤病情。故此期治宜塞流、澄源二法為主，塞流中寓以澄源，澄源以塞流為目的，旨在審證求因，澄本清源，固攝精微，塞濁截流，標(biāo)本兼顧。

非大量蛋白尿期病情相對(duì)較緩，當(dāng)以治本為先，以澄源、復(fù)舊二法為主。在蛋白尿消失之前，宜澄源兼顧復(fù)舊，且佐以塞流之品，因補(bǔ)益腎精之時(shí)酌加固澀之品，有利于精復(fù)；若蛋白尿消失，病情向愈，多現(xiàn)本虛之證，當(dāng)以復(fù)舊為要，寓以澄源，塞流之品則去之。對(duì)純虛無邪者宜補(bǔ)益為先，視其肺、脾、腎三臟氣血、陰陽之偏盛偏衰，糾其偏頗，寓澄源于復(fù)舊之中。若尚有余邪未盡者，還須繼以澄源，或祛風(fēng)剔邪而復(fù)之，或清熱利濕而復(fù)之，或化瘀消癥而復(fù)之，或祛風(fēng)透邪、清熱利濕、化瘀消癥多舉共施而復(fù)之，總以正氣恢復(fù)、陰陽平衡、蛋白尿止而不發(fā)為目的。

5 結(jié)語

由于腎病綜合征以大量蛋白尿?yàn)榕R床必備診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，且大量蛋白尿?yàn)橐鸬偷鞍籽Y、水腫及高脂血癥的主要因素，故相較于其他腎臟疾病，“塞流、澄源、復(fù)舊”三法更具有臨床指導(dǎo)意義。其中，澄源之法最為關(guān)鍵，當(dāng)貫穿始終，以澄其源、治其本；塞流雖為治標(biāo)，但對(duì)虛證蛋白尿亦有澄源、復(fù)舊之用；澄源雖為求本，然對(duì)尿蛋白大量或持久流失又有塞流之能，況求本亦可復(fù)舊；復(fù)舊為固本，且扶正培元，對(duì)虛性蛋白尿可奏澄源、塞流之效。三法各有所宜，但相輔相成，密不可分，臨證當(dāng)視其緩急，靈活用之。