樊煒靜，王宏飛，楊寶鐘，柳國(guó)斌

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200032；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100075

慢性難愈性潰瘍被定義為未能完成正常愈合并開(kāi)放超過(guò)1個(gè)月的皮膚潰瘍，主要以糖尿病性潰瘍、慢性靜脈性潰瘍、壓力性潰瘍、感染性潰瘍、放射性潰瘍等為主。隨著患病率逐漸升高和治療費(fèi)用日益增加，慢性難愈性潰瘍已成為國(guó)內(nèi)甚至全球醫(yī)療系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)和負(fù)擔(dān)[1]。鑒于人口老齡化不斷加劇，糖尿病、肥胖等慢性疾病的持續(xù)威脅，慢性難愈性潰瘍的問(wèn)題在未來(lái)會(huì)更加突出[2]。中醫(yī)外治通過(guò)清創(chuàng)和給藥雙重途徑，能迅速促進(jìn)潰瘍愈合。煨膿長(zhǎng)肉理論是中醫(yī)外治體系重要的指導(dǎo)理論之一，尤適宜瘡瘍后期瘡面遷延不愈者[3]。茲就煨膿長(zhǎng)肉理論在慢性難愈性潰瘍治療中的指導(dǎo)作用進(jìn)行闡述，為臨床相關(guān)治療提供思路。

1 慢性難愈性潰瘍病機(jī)特點(diǎn)

臨床上，慢性瘡面難愈的根本是其局部氣血瘀滯，其原因：一是瘡瘍?nèi)站脤?dǎo)致周身氣血虧虛，進(jìn)而加重瘡瘍病情，延緩潰瘍愈合，誘使?jié)儚?fù)發(fā)；二是瘡面局部“毒”“瘀”等病理產(chǎn)物存在，使氣血難以到達(dá)瘡面。故臨證應(yīng)堅(jiān)持內(nèi)治與外治相結(jié)合，內(nèi)治可溫補(bǔ)周身氣血，打破惡性循環(huán)，外治則可調(diào)節(jié)瘡面氣血，使瘡面局部與周身氣血建立溝通。尤其解除慢性潰瘍的誘因是中醫(yī)外治應(yīng)用的前提和基礎(chǔ)：如壓瘡，若不改善受壓狀態(tài)，即使瘡面施用外治亦無(wú)效；又如糖尿病足潰瘍，中醫(yī)外治僅針對(duì)瘡面本身，并不能解決周?chē)窠?jīng)病變和血管病變，若患者末梢神經(jīng)狀態(tài)和遠(yuǎn)端血供得不到改善，瘡面使用再多方法也無(wú)濟(jì)于事。

2 煨膿長(zhǎng)肉理論的本質(zhì)內(nèi)核

煨膿長(zhǎng)肉理論源自《外科啟玄》“凡瘡毒已平，膿水未少，開(kāi)爛已定，或稍有疼癢，肌肉未生……故將太乙膏等貼之則煨膿長(zhǎng)肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢”。

中醫(yī)外科有“無(wú)膿不生肌”之謂，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和處理“膿”對(duì)理解煨膿長(zhǎng)肉理論和促進(jìn)瘡面愈合至關(guān)重要[4]?！锻饪迫酚小岸局赜赡?，膿之來(lái)必由氣血”?！澳摗痹诓煌膊〖凹膊“l(fā)展不同階段的內(nèi)涵也有所不同，故有“善膿”和“惡膿”之分。所謂“惡膿”，多為炎癥滲出和局部壞死組織的液化，內(nèi)含大量細(xì)菌感染的產(chǎn)物，多見(jiàn)黃稠污濁或稀薄臭穢；“善膿”則為瘡面局部微循環(huán)血管滲出的血漿組分，包括以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和各種生長(zhǎng)因子為主的物質(zhì)，是人體氣血津液代謝的一部分，多見(jiàn)黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，略帶腥味，故“善膿”本質(zhì)是“氣血”。

如何促進(jìn)“惡膿”向“善膿”轉(zhuǎn)化，即由“提膿去腐”到“煨膿長(zhǎng)肉”步驟的轉(zhuǎn)化是關(guān)鍵?！疤崮撊ジ蓖ǔ１徽J(rèn)為是“煨膿長(zhǎng)肉”應(yīng)用的前一步，若瘡面濕熱毒邪未清時(shí)貿(mào)用煨膿之法，易助毒邪死灰復(fù)燃而在瘡面呈“邪戀”之勢(shì)。“提膿祛腐”的“膿”一則可理解為“惡膿”，即“提膿”和“祛腐”為并列，亦指將阻礙瘡面愈合的壞死負(fù)荷清除，膿為其中偏液體的部分，腐為偏固體的部分；從另一個(gè)角度則可理解為“善膿”，即在體內(nèi)正氣推動(dòng)下，通過(guò)從血脈中提取出富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的“漿液”，自內(nèi)而外沖刷和祛除附著在瘡瘍表面的“腐”和“惡膿”，直接將其推離瘡瘍表面?！办心撻L(zhǎng)肉”的“膿”則只可理解為“善膿”，進(jìn)一步解釋可稱為“藥膿”，即中醫(yī)外用藥物和瘡面相互作用產(chǎn)生的膿。

微濕環(huán)境愈合和保守性清創(chuàng)是現(xiàn)代創(chuàng)面診療核心的理論，酶學(xué)清創(chuàng)作為保守性清創(chuàng)代表性方法，備受臨床工作者的關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為適當(dāng)保持瘡面濕度可減少瘡面局部細(xì)胞死亡，增加細(xì)胞活性，促進(jìn)血管生成，加速上皮化。酶學(xué)清創(chuàng)的概念認(rèn)為，瘡面滲出液所含蛋白溶解酶及尿激酶等能促進(jìn)壞死組織的溶解。據(jù)此，煨膿所產(chǎn)生的“善膿”則可作為天然的濕膠體性敷料，不僅為瘡面提供濕性的愈合環(huán)境，也起到酶學(xué)清創(chuàng)作用。煨膿長(zhǎng)肉理論所傳達(dá)的理念是激活瘡面局部氣血，主動(dòng)修復(fù)瘡面的過(guò)程，而非微濕環(huán)境愈合理論所謂僅提供良好環(huán)境以等待瘡面自身修復(fù)的被動(dòng)過(guò)程。因此，煨膿長(zhǎng)肉也可理解為中醫(yī)外科內(nèi)治溫補(bǔ)氣血治法在瘡面局部治療中的表現(xiàn)，內(nèi)治與外治相互配合為用而相得益彰。

3 煨膿長(zhǎng)肉理論的實(shí)現(xiàn)方式

臨床上，保證煨膿的結(jié)果是“善膿”而非“惡膿”是關(guān)鍵，可分為患者全身的大前提和瘡面局部的小前提。慢性難愈性潰瘍易損傷患者正氣、消耗周身氣血，而瘡面局部的營(yíng)養(yǎng)主要依賴周身氣血的循行滋養(yǎng)，若患者正氣尚虛而貿(mào)用煨膿長(zhǎng)肉外治之法，易加重邪實(shí)，故周身氣血的恢復(fù)是煨膿長(zhǎng)肉的大前提。煨膿可在一定程度上增加瘡面局部的抗感染能力，其原理是通過(guò)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外滲等方式創(chuàng)造不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，并無(wú)直接殺菌抗感染的作用[5]，只有在感染得到一定程度控制、范圍逐步局限的情況下方可使用，因此，護(hù)場(chǎng)形成是煨膿長(zhǎng)肉的小前提。

煨膿長(zhǎng)肉作為中醫(yī)外治的理論指導(dǎo)原則，其實(shí)現(xiàn)方式在于使用外用藥物和中醫(yī)外治的結(jié)合。常用藥物有生肌玉紅膏、生肌象皮膏、京萬(wàn)紅軟膏等，多選黃芪、紫草、當(dāng)歸等行氣活血之品，以及龍血竭、阿膠、冰片、珍珠粉、三七、爐甘石等收斂生肌之品。研究表明，中藥可促進(jìn)瘡面局部毛細(xì)血管通透性增加，其多種酶可穩(wěn)定細(xì)胞膜，避免過(guò)多自由基對(duì)生物膜的破壞作用[6]?！锻饪拼蟪伞窂?qiáng)調(diào)“腐不盡，不可以言生肌，驟用生肌，反增潰爛，務(wù)令毒盡，則肌自生，加以生肌藥，此外治也”，因此有“惡膿”存在，就不可能“生肌”。提示臨床若潰瘍局部分泌物污濁臭穢，則禁用生肌類油膏，這也從另一個(gè)角度解釋了煨膿長(zhǎng)肉理論應(yīng)用的時(shí)機(jī)問(wèn)題。另需注意的是，使用煨膿長(zhǎng)肉類油膏時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，局部敷貼亦不可過(guò)緊，油膏用于潰瘍面局部不可太厚，因油膏不同于現(xiàn)代工藝制成的敷料，其本身在給藥同時(shí)無(wú)法保證潰瘍面與外界的營(yíng)養(yǎng)溝通，若油膏過(guò)厚則壓力過(guò)大，易阻礙潰瘍局部氧氣交換，促進(jìn)壞死組織液化，增加潰瘍細(xì)菌生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

外治技術(shù)需中藥填充術(shù)、中醫(yī)蠶食術(shù)等技術(shù)相結(jié)合。在不損傷健康組織前提下清除壞死組織是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的最佳清創(chuàng)效果，與中醫(yī)蠶食術(shù)的思想不謀而合，通過(guò)可控、精準(zhǔn)、相對(duì)溫和的手段逐步清除壞死組織，最大限度保留間生態(tài)組織，而間生態(tài)組織的存在則可為煨膿長(zhǎng)肉理論的實(shí)施提供肥沃“土壤”。此時(shí)可借助中藥填充術(shù)控制局部中藥濃度和壓力，加強(qiáng)中藥與瘡面的相互作用，以促進(jìn)“藥膿”的出現(xiàn)[7]。

慢性潰瘍?nèi)站靡自趧?chuàng)面局部形成淡黃色脂肪假膜，并作為物理屏障阻礙潰瘍局部氣血運(yùn)行，也阻礙“膿”在體內(nèi)外的運(yùn)輸和轉(zhuǎn)化，對(duì)此可采用搔刮術(shù)將潰瘍瘡面摩擦至微微滲血而清除。若出現(xiàn)潰瘍面肉芽組織過(guò)度老化、瘡周組織過(guò)度角化等，同樣會(huì)阻礙潰瘍局部物質(zhì)代謝，以及新鮮肉芽組織上皮組織的爬行生長(zhǎng)，需及時(shí)采用中醫(yī)外治技術(shù)結(jié)合中藥外用對(duì)其進(jìn)行腐蝕軟化清除。

要強(qiáng)調(diào)的是，中醫(yī)內(nèi)治是慢性難愈性潰瘍一切治療的根基和后盾，若患者氣血虧虛，即便采用煨膿長(zhǎng)肉方法，也只能使?jié)兌虝河?，?fù)發(fā)在所難免。因此促進(jìn)機(jī)體正氣恢復(fù)以驅(qū)毒外出才是根本，中醫(yī)外治目的是解決潰瘍局部存在的問(wèn)題，清除影響潰瘍愈合的障礙，縮短潰瘍愈合時(shí)間。因此應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)巧妙應(yīng)用中醫(yī)“托瘡生肌法”，助正氣恢復(fù)以鼓毒外出，則可使煨膿長(zhǎng)肉事半功倍。

4 小結(jié)

煨膿長(zhǎng)肉作為中醫(yī)外治的指導(dǎo)思想，其理論實(shí)現(xiàn)需療效確切的中醫(yī)外用藥物和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)外治技術(shù)支撐，這也是當(dāng)前阻礙中醫(yī)外治發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，對(duì)煨膿長(zhǎng)肉理論專用的中醫(yī)外用制劑研發(fā)迫在眉睫。同時(shí)，對(duì)中醫(yī)外治技術(shù)規(guī)范化的推進(jìn)刻不容緩，如中藥油膏在潰瘍不同時(shí)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)，以及控制油膏厚度和壓力等。

煨膿長(zhǎng)肉理論和現(xiàn)代創(chuàng)面診療技術(shù)的結(jié)合是一種創(chuàng)新，如何將現(xiàn)有濕性敷料與中藥外用、負(fù)壓吸引技術(shù)與灌洗中藥填充技術(shù)相結(jié)合，以及在保持中藥油膏功效同時(shí)賦予現(xiàn)代濕性敷料的特性，尚需深入研究。

此外，煨膿長(zhǎng)肉治療慢性難愈性潰瘍作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。煨膿長(zhǎng)肉的應(yīng)用能否促進(jìn)潰瘍局部免疫微環(huán)境的改善，“善膿”的發(fā)現(xiàn)能否為慢性難愈性潰瘍的治療提供新思路和新方法，都需進(jìn)一步探索。研究表明，慢性難愈性潰瘍瘡面局部膿液中的菌群分布與瘡面周?chē)つw相比有明顯差異[8]，但這些差異能否為慢性難愈性潰瘍的治療提供新的思路和方法尚不清楚；而“善膿”和“惡膿”中的菌群分布有何變化，也有待重點(diǎn)研究。