凌玥， 許翠萍， 孫嵐嵐， 田敏

(1.山東大學,護理與康復學院, 山東 濟南，250102；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 血液內(nèi)科，山東 濟南，250014；3.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 護理部，山東 濟南，250014)

先天性無巨核細胞血小板減少癥(CAMT)是一種罕見的遺傳性骨髓衰竭綜合征[1]。CAMT為常染色體隱性遺傳病，多因MPL基因突變而致病[2]。該病一般無特征性的軀體畸形，新生兒期即發(fā)病，表現(xiàn)為單純性血小板減少、骨髓巨核細胞減少或缺失，基因分型不同，其疾病發(fā)展速度不一，進展為全血細胞減少的中位年齡為39月齡，最終可發(fā)展為再生障礙性貧血或繼發(fā)其他骨髓惡性腫瘤[3]。目前，CAMT唯一的根治手段是異基因造血干細胞移植，若做到早診斷、早治療，則患兒可獲得較高的無病存活率[4]。山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院于2022年2月收治1例行造血干細胞移植治療的CAMT患兒，現(xiàn)將治療和護理經(jīng)驗匯總如下。

1 病例資料

患兒，男，5歲，因“反復血小板減少5年，皮膚出血點增多1 d”入院。出生后不久即出現(xiàn)皮膚瘀青，并對牛奶、蛋白質過敏，血常規(guī)示血小板計數(shù)為58×109/L，骨髓穿刺檢查示增生性貧血。5年間，曾口服咖啡酸片、脾氨肽及中藥制劑，有短暫的維持效果，但病情進展加重，血小板計數(shù)最低為3×109/L，送檢基因示MPL基因純合突變，父母均為MPL雜合突變，確診為CAMT。2022年2月5日入院行姐供弟造血干細胞移植治療，人類白細胞抗原(HLA)配型示5/10半相合。入院時，患兒面色發(fā)黃，下肢、軀體存在彌漫鮮紅色出血點，眼部、咽部充血，咽后壁可見黃白色分泌物，雙肺呼吸音粗。2月10～18日，給予利妥昔單抗注射液+氟達拉濱+白消安(BU)+環(huán)磷酰胺(CY)+兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白進行預處理。2月20日，輸注患兒姐姐外周血干細胞156 mL(O+供O+)，單核細胞數(shù)11.305×108/L，CD34含量0.682%，CD34細胞數(shù)9.071×106/kg。極期持續(xù)14 d，白細胞計數(shù)最低0.01×109/L，血紅蛋白最低73 g/L，血小板計數(shù)最低6×109/L，輸注輻照血小板、輻照紅細胞對癥支持治療。預防移植物抗宿主病(GVHD)采用環(huán)孢素(CsA)、嗎替麥考酚酯，+1 d、+3 d、+6 d和+11 d給予短程甲氨蝶呤靜脈滴注。+5 d開始注射人粒細胞刺激因子刺激造血功能。3月5日，白細胞計數(shù)為4.97×109/L，中性粒細胞計數(shù)為4.15×109/L，中性粒細胞百分比0.835，順利植入并出倉。3月7日，嵌合度為99.40%。

2 臨床護理

2.1 預防感染

2.1.1 日常護理 每日行患兒五官護理，落實環(huán)境保護。實施護理查體，及時處理潛在感染灶。故事書、玩具、平板電腦和手機等物品需根據(jù)各自性質，分別使用高壓蒸汽滅菌、含氯消毒液浸泡和季銨鹽消毒濕巾擦拭等方式進行處理，避免感染。

2.1.2 管路維護 患兒入倉前已置入鎖骨下中心靜脈導管，置管作為有創(chuàng)操作，是細菌侵入的重要途徑，需加強管路護理。給予患兒藥浴前換藥，將穿刺點周圍半徑15 cm內(nèi)的皮膚及管路外露部分充分消毒，并使用無菌透明敷貼進行包裹及固定，藥浴后再次換藥。移植期間強化無菌操作，按照靜療規(guī)范進行維護，未出現(xiàn)導管相關血流感染。

2.2 用藥護理

2.2.1 利妥昔單抗注射液 異基因造血干細胞移植后的嚴重并發(fā)癥之一為淋巴細胞增殖性疾病(PTLD)，兒童、單倍體移植和EB病毒(EBV)均是PTLD的危險因素，其中EB病毒感染是主要原因[5]?；純阂浦睬暗腅BV載量接近臨界值，為避免移植后發(fā)生PTLD，預防性使用利妥昔單抗注射液。利妥昔單抗注射液是CD20單克隆抗體，作為一種異性蛋白，極易引發(fā)過敏反應，并有可能導致肺損傷，故在用藥過程中應加強抗過敏治療，同時密切進行心電監(jiān)護和病情觀察，備好搶救藥品和物品[6]。患兒用藥起始速度20 mL/h，逐漸加速，輸注過程順利，未發(fā)生嚴重過敏反應。

2.2.2 BU與CY CY/BU與出血性膀胱炎有一定的相關性，需要加強水化、堿化及利尿，同時使用解毒劑美司鈉[7]。按照2 500 mL/m2計算患兒補液量，減去每日輸液量，向家屬正確指導飲水量，按CY使用的0 h、3 h、6 h和9 h各靜脈注射1次美司鈉解毒，6 h和12 h各靜脈注射1次利尿劑。CY/BU序貫治療會增加癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的風險，預防性使用抗癲癇藥物是必要的，但仍然存在預防后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的案例，因此用藥期間需要對患兒密切監(jiān)護[8]?；純狠斪U前30 min口服苯妥英鈉，并從用藥前1 d開始持續(xù)至用藥結束后1 d，BU與CY間隔時間為12 h。通過精確給藥和密切觀察后，患兒未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.3 CsA CsA可以有效降低急性GVHD的發(fā)生率及嚴重程度，專家共識推薦有效血藥濃度為150～250 μg/L[9]。-5 d開始口服CsA，每周進行3次血藥濃度檢測，由于口服效果不佳，血藥濃度低于90 μg/L，因此改為24 h持續(xù)靜脈泵入，可維持血藥濃度在200 μg/L左右。

2.3 口腔護理

口腔黏膜炎是造血干細胞移植常見的并發(fā)癥之一，嚴重者會引發(fā)疼痛、營養(yǎng)攝入不足，并增加呼吸道感染的風險。指導患兒正確使用基礎漱口液(益口含漱液+碳酸氫鈉溶液)，在甲氨蝶呤服用次日給予解毒劑亞葉酸鈣靜脈注射，以及亞葉酸鈣漱口液。由于化療藥物的損傷恢復期較長，患兒于2月26日(+6 d)開始出現(xiàn)口腔黏膜炎，舌右緣出現(xiàn)紅斑，舌系帶處出現(xiàn)白色潰瘍面，疼痛評估1分，給予碘甘油涂抹(每天3次)，并進行紫外線照射治療，彎光導照以18 s起始，每日遞增4 s，5 d為1個療程。+10 d，口腔黏膜炎愈合。

2.4 營養(yǎng)管理

2.4.1 營養(yǎng)風險評估 移植治療期間，使用營養(yǎng)風險篩查工具(SCAN)[10]對患兒進行營養(yǎng)風險評估。綜合評估患兒的腫瘤風險、護理情況、消化道癥狀、飲食攝入情況、近期體重變化及有無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，為營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

2.4.2 合理膳食支持 目前，關于造血干細胞移植患者的飲食意見不一，主要包括無菌飲食及標準飲食[11]。由于CAMT罕見，移植經(jīng)驗較少，本院采取高壓無菌飲食方法，以降低患兒的腸道感染風險。治療期間，每日補充維生素AD滴劑及鈣劑以滿足患兒對鈣元素的需求，促進免疫調(diào)節(jié)。當患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐或食欲下降時，進食全營養(yǎng)幼兒配方粉以補充能量。

2.4.3 腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)推薦充分利用尚存功能的胃腸道，當經(jīng)口攝入的能量明顯減少且不能滿足機體需要時，建議采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持[12]。但當患兒的血小板計數(shù)反復降到危急值，并伴有潛在胃腸道黏膜損傷時，管飼操作存在風險，且家長及患兒難以接受，故當患兒攝食量下降50%以上時，采取經(jīng)中心靜脈導管進行腸外營養(yǎng)支持，補充蛋白質、脂肪乳、氨基酸和維生素等，根據(jù)實驗室檢查結果及時糾正電解質紊亂。腸外營養(yǎng)支持期間加強管路維護，未發(fā)生相關并發(fā)癥。

2.5 安全管理

2.5.1 預防出血

CAMT的發(fā)病機制決定了血小板減少癥狀的典型性，其中顱內(nèi)出血預后最差，護理過程中需要重視顱內(nèi)出血的預防。但出血傾向與血小板計數(shù)之間沒有明顯的相關性，個體差異性較大，這給出血風險的預判增加了難度。當患兒血小板計數(shù)高于10×109/L，家屬預防出血的警惕性不足，同時患兒調(diào)皮多動，護士需要反復宣教，加強巡視和觀察病情，防止其情緒激動、大聲哭鬧，做好預防跌墜的保護措施。移植期間患兒血小板計數(shù)最低至6×109/L，出現(xiàn)過彌漫的皮下出血點，未發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴重情況。

2.5.2 預防非計劃拔管

有研究[13]表明，造血干細胞移植患兒非計劃拔管的發(fā)生率為3.2%～16.3%，及時識別風險并有效干預是保護管路的最有效方法。護理期間，班班交接導管情況，及時處理敷貼松脫、穿刺點滲血、管路回血等異常，定時沖管保持通暢，經(jīng)過精心維護，未發(fā)生非計劃拔管。

2.6 并發(fā)癥管理

植入綜合征(ES)是造血干細胞移植后中性粒細胞恢復初期發(fā)生的臨床綜合征。GVHD是異基因造血干細胞移植后在重建免疫的過程中，來源于供者的淋巴細胞攻擊受者臟器產(chǎn)生的臨床病理綜合征。急性移植物抗宿主病(aGVHD)可發(fā)生在植活前，最常累及皮膚、肝臟和胃腸道，也可出現(xiàn)彌漫性肺泡出血、特發(fā)性肺炎等不典型表現(xiàn)。+10 d，患兒氧飽和度下降，最低至92%，呼吸急促，肺部濕啰音，體溫38.5 ℃，皮膚散在皮疹。護士應警惕ES的發(fā)生，但癥狀與aGVHD的鑒別較難，而且存在肺部感染的可能，反饋病情后，遵醫(yī)囑進行糖皮質激素與利奈唑胺抗感染協(xié)同治療，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，血氧飽和度維持在98%，密切監(jiān)測患兒的生命體征及呼吸系統(tǒng)癥狀。+13 d，患兒體溫好轉，血氧飽和度不穩(wěn)定，雙肺仍有濕啰音，足量激素效果欠佳，加用巴利昔單抗，抗GVHD治療。+14 d，肺部濕啰音基本消失，血氧飽和度非吸氧狀態(tài)下98%，體溫恢復，皮疹消退?；純褐踩肫诘陌Y狀可能由多種因素導致，通過護士的細心觀察、主動思考、及時反饋和正確用藥，其癥狀得到了及時處理，未發(fā)生嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.7 心理護理

造血干細胞移植可根治CAMT，但過程復雜，并發(fā)癥多且風險高，患兒及其家長會產(chǎn)生各種心理問題。因此移植期間，需要同時關注他們的心理變化，及時給予有效干預。入倉初期，通過播放宣教視頻、護士演示講解等多模式宣教，使家長和患兒很快適應新環(huán)境，消除其緊張和焦慮情緒。預處理期間，隨著不良反應的出現(xiàn)，患兒的治療依從性降低，護士采用獎勵的方法予以鼓勵；家長認為自己的突變基因造成患兒的疾病，表現(xiàn)出了自責，護士采取敘事護理的方法，傾聽家長對發(fā)病、治療經(jīng)歷的敘述，給予正向引導，使其逐漸釋懷。干細胞采集時，家長非常關注8歲女兒的采集過程是否順利、身體健康是否會受影響，此時采取醫(yī)護共同疏導的方式，醫(yī)師對捐獻干細胞的相關知識進行講解，護士全程跟進干細胞采集過程，采用照片、視頻等方式及時與家長進行互動，家長非常感激。經(jīng)過精心護理，患兒及其家長的心理困擾得以解決。

3 小結

CAMT的治療方法包括支持治療、異基因造血干細胞移植治療、基因療法及替代療法，但支持治療僅能緩解癥狀，基因療法和替代療法的研究尚不成熟，而異基因造血干細胞移植治療是目前唯一可以根治該疾病的方法。由于CAMT較罕見，全球治療病例有限，國內(nèi)對于該病的認識尚不完善，移植護理經(jīng)驗尤為不足。本案例真實反映了該病在移植過程中的患兒病情變化和護理實踐內(nèi)容，可為今后開展此類疾病移植治療提供護理經(jīng)驗。除了移植常見的并發(fā)癥，該患兒植入期還出現(xiàn)了更明顯且更復雜的病情，經(jīng)過激素治療、抗GVHD及抗感染治療得到有效控制，此類情況是否與疾病本身有關，尚需大樣本研究證實。此外，患兒及其家長的心理問題比較復雜，分階段實施個體化的心理疏導非常必要。