●中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師 李俏

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居我國女性惡性腫瘤的第1位。值得慶幸的是，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步和公眾早診早篩意識的提高，相對其它癌種，乳腺癌治愈率較高，整體預(yù)后較好。但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)？乳腺癌復(fù)發(fā)如何治療？希望本文能幫助到更多的患友。

乳腺癌復(fù)發(fā)有哪些癥狀

乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移分2 種情況：即局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中局部復(fù)發(fā)是指保乳術(shù)后同側(cè)乳腺內(nèi)，或乳腺癌根治術(shù)后同側(cè)胸壁再次出現(xiàn)腫瘤或同側(cè)腋窩區(qū)域淋巴結(jié)有新的增大，癥狀主要表現(xiàn)為患處乳房結(jié)節(jié)、皮膚發(fā)紅潰爛、淋巴結(jié)腫大等。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顧名思義是與局部不相干的其它部位，比較遠(yuǎn)的，包括對側(cè)的乳腺、對側(cè)的淋巴結(jié)、對側(cè)的腋窩、對側(cè)鎖骨上這些位置，甚至更遠(yuǎn)的肺、肝、骨、腦等，乳腺癌細(xì)胞往往可能會隨著循環(huán)游走在全身系統(tǒng)中，因轉(zhuǎn)移部位的不同而有不同的癥狀。比如，骨轉(zhuǎn)移在病灶部位表現(xiàn)出逐漸加重的局限性疼痛，神經(jīng)壓迫所致的肢體活動受限，肺轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)的咳嗽、胸痛甚至咯血等，肝轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)的消瘦、厭食、肝區(qū)脹痛、乏力、低熱、黃疸等，腦轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等。

但這些癥狀并不是主要的，比如乳腺的癥狀，疼痛并不是主要的，最主要的還是硬的腫塊。有些患者在復(fù)查時常說乳腺疼痛，其實(shí)疼痛大多是增生引起，除非有結(jié)節(jié)、腫塊或破潰的情況，才有可能是出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

乳腺癌復(fù)發(fā)是通過定期隨訪復(fù)查來預(yù)防的。目前推薦的隨訪頻率是術(shù)后2年內(nèi)，每3個月1次；術(shù)后3～5年，每6個月1次；術(shù)后5年至終身，每年1次。如有異常，需及時就診。這主要是因?yàn)?，術(shù)后前3年是乳腺癌的一個復(fù)發(fā)高峰，越往后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。癌友們一定要堅(jiān)持定期隨訪復(fù)查，才能更好的預(yù)防復(fù)發(fā)。

乳腺癌復(fù)發(fā)后，全身系統(tǒng)治療為主

乳腺癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，為晚期（Ⅳ期）乳腺癌，雖然通常很難治愈，但合理的治療還是能夠緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，并明顯延長生存時間，部分患者可長期帶瘤生存。

所以，對于晚期乳腺癌的治療，往往需要在治療的強(qiáng)度和副作用之間進(jìn)行權(quán)衡，綜合評價患者的身體狀況，考慮患者意愿，以及能不能耐受一定程度的治療，盡可能鼓勵患者與親屬一同商討治療決定，遵循個體化原則，選擇一個既能獲得最長生存，又能保證有比較好的生活質(zhì)量的最佳方案，達(dá)到長期帶瘤生存的目的。

乳腺癌是一種以局部臨床表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病。乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后，以全身系統(tǒng)治療為主，在此基礎(chǔ)上考慮局部治療。

全身治療是重點(diǎn)，治療手段包括化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等。具體方案的選擇，要考慮激素受體HR和HER2 狀態(tài)、既往治療情況（療效、不良反應(yīng)、耐受性等）、無病間期、腫瘤負(fù)荷、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、合并癥等因素，在相關(guān)靶向藥物臨床可及的情況下，明確PI3K、PD-L1、BRCA 狀態(tài)以指導(dǎo)治療。

局部治療包括手術(shù)和放療，雖然無法達(dá)到治本的效果，但可以提升患者的生活質(zhì)量，尤其是對于一些比較淺表的復(fù)發(fā)病灶，比如胸壁的復(fù)發(fā)、乳腺局部的復(fù)發(fā)、淺表淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)、內(nèi)臟孤立的結(jié)節(jié)等，都可以考慮局部治療。對于孤立性的肝、肺轉(zhuǎn)移病灶，同樣可以通過局部治療，如手術(shù)切除、局部放療、射頻消融治療等，把局部的小病灶、孤立病灶去除，從而獲得長期無瘤生存的機(jī)會。即使是多發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，如轉(zhuǎn)移部位癥狀明顯時，也可能需要局部治療減輕癥狀，從而更好的配合全身性藥物治療，達(dá)到更好的抗腫瘤治療療效。

需關(guān)注的是，如果復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后開始治療，一般建議每2～3月做一次療效評價。如果進(jìn)展相對緩慢，可以延長療效評價的周期，3個月甚至5～6個月做一次評價。如果懷疑疾病進(jìn)展或出現(xiàn)癥狀，無論是否到了計(jì)劃的檢查時間，都應(yīng)迅速給予檢查。

各型乳腺癌治療詳解

對于激素受體陽性、HER2陰性的晚期乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療是一個高效低毒的選擇。尤其是對于腫瘤負(fù)荷不大，ER、PR 高表達(dá)的人群，內(nèi)分泌治療往往可獲得較好的療效，是優(yōu)先選擇的治療手段。

新型的靶向藥物，尤其是CDK4/6 抑制劑比如哌柏西利，與內(nèi)分泌聯(lián)合治療可顯著提高療效，延長患者的無進(jìn)展生存，被指南推薦為一線治療方案。此外，還有mTOR 抑制劑依維莫司、HDAC 抑制劑西達(dá)本胺等，與內(nèi)分泌藥物聯(lián)合，可在一定程度提高內(nèi)分泌治療的療效。

但對于腫瘤迅速進(jìn)展、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移廣泛或癥狀明顯、存在內(nèi)臟危象、需要快速減輕腫瘤負(fù)荷的患者，可能會優(yōu)先考慮給予化療等起效更快、更有效的治療。

對于HER2陽性乳腺癌患者，如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，抗HER2治療可能要持續(xù)終身。目前已有多種不同作用機(jī)制的抗HER-2 靶向藥物可供選擇，如曲妥珠單抗、帕托珠單抗、吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼等，包括國產(chǎn)的伊尼妥單抗等，可能會進(jìn)行交叉使用，或聯(lián)合使用，交替使用，根據(jù)它既往的敏感度選擇更換藥物方案。

此外，還有一些新的抗體偶聯(lián)藥物（ADC），包括國內(nèi)的緯迪西妥單抗等，以及新藥T-DM1，DS8201 等可選擇。總之，治療方案很多，還有很多新藥的臨床研究可以考慮入組。

對于三陰性乳腺癌，大部分還是依賴于化療，有很多的化療藥物可以選擇，如紫杉醇類，蒽環(huán)類（表阿霉素、多柔比星、吡柔比星等）。這些藥物可能在早期階段大部分人都用過，到了晚期階段，除此之外，還有白蛋白紫杉醇、吉西他濱、長春瑞濱、卡培他濱、順鉑、卡鉑等各種鉑類，以及新的化療藥物艾力布林、UTD1等，在一些患者的治療中也顯示出不錯的效果。具體方案該怎么選擇，還需要醫(yī)生根據(jù)患者之前的治療情況做一個療效評價。另外三陰性乳腺癌可能會有一些新的靶點(diǎn)，比如PD-L1陽性的患者，還可以考慮免疫治療。