黃建烽，何海軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多種原因?qū)е鹿晒穷^血供中斷或受損，引起骨組織壞死及隨后發(fā)生的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，從而引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[1]。該病是骨科臨床常見的難治性疾病，主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性O(shè)NFH的病因主要有股骨頭頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等，而非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要病因為皮質(zhì)類固醇類藥物使用、長期過量飲酒等，其中酒精性O(shè)NFH患者占ONFH患者的28.72%～53.64%[2-6]。中醫(yī)古代典籍中并無ONFH這一病名的直接記載，根據(jù)ONFH的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)等將其歸屬于中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇。酒傷理論是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是歷代醫(yī)家在長期實(shí)踐過程中總結(jié)出來的一套相對完整的應(yīng)用于酒傷病證研究的理論體系，其中涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中酒精性股骨頭壞死的相關(guān)內(nèi)容。本文試從酒傷理論對酒精性O(shè)NFH的發(fā)病機(jī)制和治法進(jìn)行探討，以期能為酒精性O(shè)NFH的防治提供新的思路。

1 酒的特點(diǎn)

我國有著悠久的釀酒、飲酒歷史，在長期的發(fā)展過程中，人們對酒的特性也做了總結(jié)[7-8]?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸白怨攀ト酥鳒乎蝉氛?，以為備耳！夫上古作湯液，故為而弗服也。”醪醴即酒類，同時也說明了古人之所以釀酒，是備萬一之用，并不用于日常飲用。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“酒味苦甘辛，火熱有毒，主百邪毒，行百藥，通血脈，濃腸胃，潤皮膚。久飲傷神損壽。若耽嗜過度，其酷烈之性，撓擾于外，沉注之體，淹滯于中，百脈沸騰，七神迷亂。過傷之毒一發(fā)，耗真之病百生?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載了酒性苦甘辛，火熱有毒，有行百藥、活血通脈等的功效，并且對酒的危害進(jìn)行了詳細(xì)描述。陶弘景《本草經(jīng)集注》曰：“酒，味苦，甘辛，大熱，有毒。主行藥勢，殺邪惡氣。大寒凝海，惟酒不冰，明其熱性獨(dú)冠群物。藥家多須，以行其勢。人飲之，使體弊神昏，是其有毒故也?！碧蘸刖罢J(rèn)為，酒味苦，大熱有毒，具有行藥勢、殺邪惡氣的功效，并對酒大熱的特性進(jìn)行了論證。朱丹溪在《本草經(jīng)集注》的基礎(chǔ)上，論有“《本草》止言其熱而有毒，不言其濕熱，濕中發(fā)熱，近于相火，大醉后振寒戰(zhàn)栗者，可見矣”，提出了酒性濕熱的觀點(diǎn)。李時珍《本草綱目》曰：“酒……苦、甘、辛、大熱、有毒；行藥勢，通血脈，潤皮膚，散濕氣，除風(fēng)下氣。少飲則和氣行血，壯神御寒，消愁遣興；痛飲則傷神耗血，損胃失精，生痰動火?！崩顣r珍認(rèn)為，酒味苦甘辛，大熱有毒，有行藥勢、活血通脈等的功效，過飲會對人體造成損傷。酒為濕熱毒邪，氣味剽悍，有活血行氣之功，易擾亂神志，耗氣傷陰，化火生痰，多飲對人體可造成多種傷害[9]。

2 酒傷理論的淵源與內(nèi)涵

歷代醫(yī)家對飲酒導(dǎo)致的疾病多有記載[10-13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“酒?！薄胺伪浴薄把荨薄奥╋L(fēng)”“熱厥”等疾病與飲酒有關(guān)。巢元方《諸病源候論》記載酒傷類病證22種，比如酒瘕、酒痔、酒注、留飲等。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》和《東垣試效方》中均設(shè)專篇論述“酒客”病，并且在《脾胃論》中專列《論飲酒過傷》篇。朱丹溪在《格致余論》中論述飲酒不當(dāng)可致消渴、臌脹、喘哮、癲癇、失明等16種病證。明末朝鮮醫(yī)家許浚在《東醫(yī)寶鑒》一書中首次提出“酒傷”的病名。

“酒傷”是歷代醫(yī)家在長期反復(fù)的臨床實(shí)踐中確定下來的病名，涵蓋了各種因飲酒不當(dāng)而造成的疾病，其命名符合中醫(yī)學(xué)命名原則，言簡意賅、定位準(zhǔn)確，賦予了其準(zhǔn)確的內(nèi)涵[10-11]。酒傷理論即是中醫(yī)學(xué)關(guān)于飲酒致病的理論闡述。

3 酒傷與酒精性O(shè)NFH的關(guān)系

“酒傷”高度概括了長期、過量飲酒等飲酒不當(dāng)所導(dǎo)致的人體損傷[10]。喻昌《醫(yī)門法律》曰：“久飲者環(huán)跳受傷?！庇鞑陂L期臨床實(shí)踐中觀察到，長期過量飲酒的人會出現(xiàn)環(huán)跳部位的損傷。環(huán)跳為經(jīng)穴名，最早出自《針灸甲乙經(jīng)》，“環(huán)跳，在髀樞中，側(cè)臥伸下足屈上足取之”。環(huán)即環(huán)曲，跳即跳躍，此穴在臀部，當(dāng)下肢環(huán)曲呈跳躍式時取穴，故名環(huán)跳。環(huán)跳定位為股骨大轉(zhuǎn)子高點(diǎn)與骶管裂孔連線的外1/3與內(nèi)2/3交點(diǎn)處。股骨頭在臀部的體表投影與環(huán)跳穴較為接近。ONFH患者多出現(xiàn)髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛，偶爾伴膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限[1]。酒精性O(shè)NFH患者往往有長期過量飲酒史[14-16]?？爹i德等[17]的研究結(jié)果顯示，酒精性O(shè)NFH患者平均飲酒時間20年，平均每周飲酒量2413 mL。飲酒時間越長，飲酒量越大，患酒精性O(shè)NFH的概率就越高[18]。長期過量飲酒易導(dǎo)致酒精性O(shè)NFH的發(fā)生。根據(jù)酒精性O(shè)NFH的臨床特點(diǎn)、病史等，該病屬于中醫(yī)“酒傷”的范疇。

4 從酒傷理論探討酒精性O(shè)NFH的發(fā)病機(jī)制

4.1 脾胃虛弱是酒精性O(shè)NFH發(fā)病的基礎(chǔ)

4.1.1短期飲酒不當(dāng)致脾胃功能失調(diào) 《靈樞·論勇》曰：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其氣剽悍，其入于胃中，則胃脹，氣上逆，滿于胸中，肝浮膽橫?！蔽钢魍ń担菩载夂?，大量酒進(jìn)入胃中容易導(dǎo)致胃氣上逆等胃脹病證。《景岳全書·飲食》曰：“凡飲酒致傷者……以酒濕傷脾，致生痰逆嘔吐，胸膈痞滿，飲食減少。”脾為太陰濕土之臟，主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，而酒濕容易傷脾，致使痰濕內(nèi)生。痰濕影響氣機(jī)升降，氣機(jī)升降失調(diào)，發(fā)為嘔吐、痞滿、納呆等病證。李東垣在《脾胃論·論飲酒過傷》中創(chuàng)立了葛花解酲湯以分消酒濕、理氣健脾，該方主治飲酒太過，嘔吐痰逆，心神煩亂，胸膈痞塞，手足戰(zhàn)搖，飲食減少，小便不利等。

4.1.2長期過量飲酒致脾胃虛弱 《素問·厥論》曰：“熱厥何如而然也？……酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛；脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四支也。此人必數(shù)醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛于中，故熱偏于身內(nèi)熱而溺赤也。”脾主運(yùn)化，脾將水谷化為水谷精微，并將水谷精微轉(zhuǎn)輸至肌肉，以充養(yǎng)四肢。長期過量飲酒導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃虛弱則水谷精微消化吸收和轉(zhuǎn)輸能力下降，無法輸送四肢，則會導(dǎo)致四肢痿廢不用?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉《闹Р挥煤我?？……皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾在體合肉，主四肢，人體筋骨肌肉的豐滿壯實(shí)與脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)。

4.1.3脾胃虛弱致酒精性O(shè)NFH 脾胃虛弱是多種疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。李東垣提出了“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點(diǎn)。明末醫(yī)家孫文胤在其《丹臺玉案·脾胃門》中指出“脾胃一傷，則五臟皆無生氣”。李東垣認(rèn)為脾胃虛弱同樣是“骨蝕”的發(fā)病基礎(chǔ)，并對“骨蝕”的發(fā)病機(jī)理和表現(xiàn)進(jìn)行了詳盡的描述?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗罚骸按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本，腎中精氣，有賴于脾運(yùn)化的水谷精微不斷補(bǔ)充，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，不能充養(yǎng)后天，導(dǎo)致腎的精氣不足，最終會發(fā)為酒精性O(shè)NFH。

4.2 痰瘀互結(jié)是酒精性O(shè)NFH發(fā)病的關(guān)鍵

4.2.1長期過量飲酒致痰瘀互結(jié) 脾主運(yùn)化水液，具有促進(jìn)水液輸布的作用。長期過量飲酒導(dǎo)致脾胃虛弱，而酒性濕熱，濕易困脾，導(dǎo)致水液代謝失常，痰濕內(nèi)生。《本草綱目》言：“痛飲則傷神耗血，損胃失精，生痰動火?！泵鞔t(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中論有“脾為生痰之源”。痰者，水液積聚而生，脾虛則土不勝水，則水液濕氣聚集生痰。痰濁為有形之邪，易于阻滯氣機(jī)，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行異常，導(dǎo)致瘀血，或直接阻滯脈絡(luò)，影響血運(yùn)，產(chǎn)生瘀血。《雜病源流犀燭》曰：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下達(dá)涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有?！碧禎岷宛鲅际羌膊∵^程中形成的病理產(chǎn)物，二者成因不同，但形成后往往相互影響，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀?！堆C論》載有“痰可以化瘀……瘀久亦能化為痰水”。《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰液?！苯蛞汉脱壕鶠閬碓从谄⑽高\(yùn)化的水谷精微，痰由津化，瘀從血生，痰瘀二者常相互影響，相互轉(zhuǎn)化，形成痰瘀互結(jié)。《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！薄鹅`樞·癰疽》言：“津液和調(diào)，變化而赤為血?！薄鹅`樞·百病始生》：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

4.2.2痰瘀互結(jié)致酒精性O(shè)NFH 目前研究認(rèn)為，脂質(zhì)代謝紊亂是酒精性O(shè)NFH發(fā)病的重要生物學(xué)基礎(chǔ)[19-22]。長期酗酒可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，引起血脂升高。酒精性O(shè)NFH患者的血清總膽固醇和甘油三酯較正常人高，低密度脂蛋白水平較正常人低[22]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血脂屬于中醫(yī)學(xué)“痰濁”范疇。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！毖吭龈呤茄吼こ矶仍龈叩闹匾蛩?。血液黏稠度增高，血流瘀滯，可加重局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[22]。高脂血癥和高凝狀態(tài)并存是中醫(yī)學(xué)“痰瘀互結(jié)”的體現(xiàn)。《丹溪治法心要》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！碧叼龌ソY(jié)，痹阻經(jīng)脈，最終發(fā)為酒精性O(shè)NFH。

4.3 腎精虧虛是酒精性O(shè)NFH發(fā)病的根本

4.3.1長期過量飲酒損耗人體元?dú)?元?dú)庥址Q“原氣”“真氣”，是人體生命活動的原動力，由先天精氣所化生，稟受父母的先天之精藏于腎，并通過腎的作用而化為元?dú)?，但其依賴于后天脾胃運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)?！镀⑽刚摗分休d有“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。長期過量飲酒可損耗人體元?dú)?，?dǎo)致人體虛損，歷代醫(yī)家對此有著深刻認(rèn)識?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸耙跃茷闈{，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……故半百而衰也。”《脾胃論·論飲酒過傷》則言：“酒性大熱，以傷元?dú)猓且栽獨(dú)庀?，折人長命；不然，則虛損之病成矣?！薄恫痪蛹ぞ苽费裕骸熬票究袼?，大損真陰……少飲之，則宜和氣血，壯神御寒；多飲之，則損神耗血，腐胃爍精。沉湎不歇，毒流腸胃，暗損天年。潛消元?dú)猓嘧兲摀p?！?/p>

4.3.2長期過量飲酒損耗腎精 酒性濕熱，長期過量飲酒可導(dǎo)致腎虛火旺，消耗腎精。《內(nèi)經(jīng)·厥論》：“夫酒氣盛而剽悍，腎氣有衰，陽氣獨(dú)盛，故手足為之熱也。”“酒大熱有毒，又水之所釀成，故熱而兼濕。過飲使得相火昌炎……腎因火而精枯”，這明確說明了過量飲酒會導(dǎo)致腎虛火旺而腎精枯竭。《內(nèi)經(jīng)·痿論篇》：“五臟使人痿何也？……腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！泵鞔t(yī)家孫一奎認(rèn)為，長期過量飲酒可導(dǎo)致骨痿。《赤水玄珠》：“膏粱之人，醉以入房，損其真氣，則腎氣熱，腰脊痛而不能舉，久則髓減骨枯，發(fā)為骨痿?！遍L期過量飲酒導(dǎo)致腎虛火旺，消耗腎中精氣，腎精不足，腎主骨生髓的功能下降，則“骨枯髓減”，最終發(fā)為“骨痿”。

4.3.3腎精虧虛致酒精性O(shè)NFH 腎藏精，精生髓，髓居骨中，骨的生長有賴于骨髓提供營養(yǎng)。腎精充足，骨有所養(yǎng)，則骨壯有力。長期過量飲酒則導(dǎo)致脾胃虛弱，后天水谷精微無法滋養(yǎng)腎中精氣，日久可引起腎精不足；長期過量飲酒可消耗人體元?dú)猓獨(dú)庥匈囉谀I中精氣所化生，日久導(dǎo)致腎精虧虛；酒性濕熱，可導(dǎo)致腎虛火旺，消耗腎精，最終導(dǎo)致腎精虧虛。多種原因?qū)е碌哪I精虧虛，使得骨髓生化無源，骨失所養(yǎng)，最終發(fā)為酒精性O(shè)NFH。

5 從酒傷理論論治酒精性O(shè)NFH的方法

5.1 調(diào)理脾胃，固本培元治療酒精性O(shè)NFH首先應(yīng)重視調(diào)理脾胃、復(fù)其陽氣。明代醫(yī)家張介賓說：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)即所以安五臟也?！崩顤|垣重視從脾胃論治“骨蝕”，治療采用辛甘的藥物，使脾胃生長之氣旺盛?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證。大法云，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也。”張君合等[23]從“胃陽”理論論治酒精性O(shè)NFH，認(rèn)為胃主受納腐熟谷物，酒為谷物腐熟之水，酒性剽悍類似衛(wèi)氣，飲酒不當(dāng)導(dǎo)致胃氣外出，酒可竭胃中之陽，導(dǎo)致水谷精微無法輸注于骨，骨失所養(yǎng)發(fā)為骨痿，并主張采用《傷寒論》中甘草干姜湯守中復(fù)陽治療酒精性O(shè)NFH。

5.2 健脾化痰，活血通絡(luò)酒精性O(shè)NFH的治療注重健脾化痰、活血通絡(luò)。陳衛(wèi)衡等[24]認(rèn)為，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的發(fā)生是由于“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”,故采用具有健脾化痰、活血通絡(luò)的健脾活骨方治療，結(jié)果顯示采用健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH療效肯定，在改善髖關(guān)節(jié)功能及提高生活質(zhì)量方面略優(yōu)于手術(shù)治療。研究[25-26]證實(shí)，健脾活骨方可促進(jìn)股骨頭缺血壞死局部新生血管形成，有利于建立側(cè)支循環(huán)，并可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)流態(tài)，降低血液黏稠度，糾正脂肪代謝紊亂狀態(tài)，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積，且對骨細(xì)胞增殖和分化有明顯促進(jìn)作用。

5.3 活血化瘀，補(bǔ)腎健骨活血化瘀、補(bǔ)腎健骨應(yīng)貫穿于酒精性O(shè)NFH治療的始終?！吨袊扇斯晒穷^壞死臨床診療指南(2020)》[1]指出，對ONFH高危易感人群采用具有活血化瘀、補(bǔ)腎健骨功效的中藥治療，可預(yù)防ONFH的發(fā)生；對于壞死、塌陷未累及股骨頭前外側(cè)壁，以及塌陷程度輕(小于2 mm)、髖關(guān)節(jié)功能良好、再塌陷風(fēng)險較低者，可在保護(hù)性負(fù)重的基礎(chǔ)上采用具有活血化瘀、補(bǔ)腎健骨功效的中藥治療，可緩解疼痛、促進(jìn)壞死修復(fù)及避免手術(shù)治療；對塌陷明顯(2～4 mm)、塌陷時間短(不超過6個月)、累及前或外側(cè)璧者，在保髖手術(shù)基礎(chǔ)上配合采用具有活血化瘀、補(bǔ)腎健骨功效的中藥治療，可提高保髖手術(shù)效果[27-28]。

6 小 結(jié)

酒傷理論是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是歷代醫(yī)家對飲酒致病的思想結(jié)晶，對指導(dǎo)酒精性O(shè)NFH的防治具有重要作用。酒精是公認(rèn)的ONFH高危因素之一，長期過量飲酒可導(dǎo)致酒精性O(shè)NFH的發(fā)生。酒傷理論認(rèn)為，脾胃虛弱是酒精性O(shè)NFH發(fā)病的基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是其發(fā)病的關(guān)鍵，腎精虧虛是其發(fā)病的根本；酒精性O(shè)NFH屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)；治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，調(diào)理脾胃、固本培元，健脾化痰、活血通絡(luò)，活血化瘀、補(bǔ)腎健骨。臨床上從酒傷理論論治酒精性O(shè)NFH，可為該病的防治提供新的思路。