申震，董瑋，黃雅靜，雍來清，郭英，伍衛(wèi)新

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650051)

膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)是一種嚴(yán)重的致殘性疾病，也是骨科臨床中至今尚未解決的疑難疾病之一[1]。對于早期SONK，目前多主張采用非手術(shù)方法治療。中醫(yī)藥目前被廣泛用于各種骨壞死的防治，因此開展中醫(yī)藥治療SONK的相關(guān)研究具有重要價值。既往研究表明，SONK患者多無長期過量飲酒史、皮質(zhì)類固醇類藥物使用史、外傷史及其他已知骨壞死的誘因，但該病可能與局部血管痙攣、微血管栓塞及血液循環(huán)障礙關(guān)系密切[2-4]，而脂代謝特征被認(rèn)為與血液流變學(xué)指標(biāo)改變存在密切關(guān)聯(lián)[5]。因此，本研究擬探討不同中醫(yī)證候SONK患者的脂代謝特征，以期為SONK的中醫(yī)藥治療提供參考和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2019年3月至2021年5月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的SONK患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①一般無外傷史、長期過量飲酒史及皮質(zhì)類固醇類藥物使用史。②臨床表現(xiàn)為突發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛多局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，負(fù)重時加重，休息后可緩解，而且常有夜間靜息痛；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁或脛骨平臺處壓痛明顯；膝關(guān)節(jié)可存在腫脹、積液以及不同程度的活動受限。③病變早期X線檢查可無明顯異常，或僅見股骨髁負(fù)重區(qū)稍變扁平；中后期可見軟骨下骨存在局部透亮區(qū)，周圍有硬化帶包繞，更為嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)[2,6-7]。④MRI檢查，在T1WI上表現(xiàn)為股骨髁軟骨下區(qū)脂肪組織的高信號被中低信號所取代，T2WI上壞死灶的高信號被反應(yīng)水腫帶所包繞[8-10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有肝功能異?；蛴胁《拘愿窝撞∈氛撸虎诤喜⑵渌赡苡绊懜喂δ艿募膊≌?；③近1個月內(nèi)應(yīng)用過可能影響脂質(zhì)代謝的藥物者。

2 方 法

2.1 中醫(yī)辨證根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中的相關(guān)內(nèi)容擬定的SONK中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，對所有符合要求的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證。

2.1.1痰瘀阻絡(luò)證 形體肥胖，膝部酸痛沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，口干不欲飲，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡緩。

2.1.2氣滯血瘀證 膝部疼痛，以刺痛為主，痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或沉澀。

2.1.3氣虛血瘀證 神疲乏力，少氣懶言，面色淡白或晦滯，疼痛如刺，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，苔白，脈沉澀。

2.1.4氣血虧虛證 神疲乏力，體倦，少氣懶言，面白少華，舌淡胖，苔白，脈細(xì)無力。

2.1.5肝腎虧虛證 膝部隱隱作痛，夜間痛甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟無力，口渴咽干，面色潮紅，五心煩熱，心煩失眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)無力。

2.2 血脂指標(biāo)測定對納入研究的病例，于入選后第2天清晨，在安靜狀態(tài)下采集外周靜脈血(空腹 10 h 以上)，以酶法測定血清中總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein-A1，Apo-A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein-B，Apo-B)、脂蛋白a(lipoproteina，LPA)含量。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。3種中醫(yī)證候SONK患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、體質(zhì)量指數(shù)及血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、LPA含量的組間總體比較均采用單因素方差分析，血清TC、TG、LDL-C含量的組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 中醫(yī)辨證結(jié)果共納入56例SONK患者，痰瘀阻絡(luò)證27例、肝腎虧虛證18例、氣滯血瘀證11例。3種中醫(yī)證候SONK患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 血脂指標(biāo)測定結(jié)果3種中醫(yī)證候SONK患者的血清TC、TG、LDL-C含量比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；痰瘀阻絡(luò)證患者的血清TC、TG、LDL-C含量均高于氣滯血瘀證患者(P=0.026，P=0.036，P=0.022)；肝腎虧虛證患者的血清TC、LDL-C含量均低于痰瘀阻絡(luò)證患者(P=0.030，P=0.012)，但均高于氣滯血瘀證患者(P=0.018，P=0.011)；肝腎虧虛證患者的血清TG含量低于痰瘀阻絡(luò)證和氣滯血瘀證患者(P=0.027，P=0.040)。3種中醫(yī)證候SONK患者的血清HDL-C、Apo-A1、Apo-B、LPA含量比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

4 討 論

Ahlb?ck等[13]于1968年以獨(dú)立性疾病首次報道了SONK，認(rèn)為該病是一種自發(fā)性的在股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁或脛骨平臺出現(xiàn)骨的活性成分(骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞)死亡的疾病。雖然中醫(yī)學(xué)典籍中沒有“膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死”這一病名的記載，但依據(jù)其發(fā)病部位、病證特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“骨痹”“骨蝕”“血瘀”等疾病的范疇。同樣，中醫(yī)文獻(xiàn)中也沒有脂代謝的相關(guān)記載和脂代謝異常致病的說法。但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“膏”“脂”等論述，而“膏”“脂”與痰濁關(guān)系緊密，脂代謝異常實為血中痰濁的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，許多伴有脂代謝異常疾病的臨床表現(xiàn)也多與痰證、痰瘀互結(jié)證有關(guān)[5]。瘀則是骨病的病理核心，痰、瘀之間存在著密切聯(lián)系。正如《血證論》中所述：“痰可以化瘀……瘀久亦能化為痰水?！痹诩膊“l(fā)展過程中，既會因津液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)因痰致瘀，也會因血運(yùn)失調(diào)，出現(xiàn)因瘀致痰[14]。經(jīng)過對痰瘀相關(guān)理論的系統(tǒng)研究，研究者發(fā)現(xiàn)高脂血癥和高黏血癥是痰、瘀的生物化學(xué)基礎(chǔ)，痰、瘀以血脂和血流速度的改變?yōu)榛A(chǔ)，突出表現(xiàn)為血液黏度、凝固性增加，繼而導(dǎo)致骨組織局部血液微循環(huán)障礙，從而產(chǎn)生一系列病理改變[15-16]。

表1 3種中醫(yī)證候膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者的基線資料

表2 3種中醫(yī)證候膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者的血脂指標(biāo)檢測結(jié)果

SONK與股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)雖為2個不同的疾病，病因不盡相同，但二者均為骨壞死，同屬中醫(yī)“骨痹”“骨蝕”范疇。因此，通過分析脂代謝異常與ONFH的關(guān)系，對探究脂代謝異常在SONK發(fā)病中的作用也具有重要意義。研究表明，脂代謝異常是導(dǎo)致ONFH的主要原因之一，血清TC、TG和LDL含量均為ONFH發(fā)生的獨(dú)立危險因素[17-20]。此外，很多研究表明降血脂類藥物在改善脂代謝紊亂的同時，還可以減少骨細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，有效調(diào)節(jié)骨細(xì)胞活性，改善骨細(xì)胞變性及壞死程度[21-23]。這也從另一個角度證實了脂代謝異常在骨壞死中所起的作用。

本研究中，3種中醫(yī)證候SONK患者的血清TC、TG、LDL-C含量存在明顯差異，其中痰瘀阻絡(luò)證患者的TC、TG、LDL-C含量均高于氣滯血瘀證患者，血清TG含量高于肝腎虧虛證患者，這表明SONK痰瘀阻絡(luò)證患者的脂代謝與其他2種證候SONK患者的脂代謝存在較大差異。這進(jìn)一步證實了脂代謝異常與痰、瘀之間存在密切聯(lián)系。當(dāng)脂質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，血中痰濁黏滯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行痹阻，瘀血內(nèi)生，而瘀血也會影響痰濁的消散，痰、瘀相互影響，互相轉(zhuǎn)化，日久導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，筋脈失養(yǎng)。

本研究的結(jié)果表明，SONK痰瘀阻絡(luò)證患者與肝腎虧虛證、氣滯血瘀證患者在脂代謝方面存在較大差異，臨床治療SONK痰瘀阻絡(luò)證患者時應(yīng)注意糾正脂代謝異常。