曹孝榮，張來

(1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 寧波 315100)

髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS)是常見的膝關節(jié)疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為步行、跑步、上下樓梯、下蹲及久坐時髕骨后方或周圍疼痛[1-2]。髕股關節(jié)過度負載，導致髕股關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂是PFPS發(fā)生的主要原因[3]。臨床采用藥物口服或關節(jié)腔注射、針刺、電療、支具輔助等非手術(shù)方法治療，各有優(yōu)缺點，但整體效果并不滿意[4-6]。有研究[7]表明，膝關節(jié)損傷與軀干核心肌群異常關系密切；提高軀干核心肌群的力量與穩(wěn)定性，能夠減少膝關節(jié)外展力矩，進而糾正下肢動態(tài)失調(diào)，維持下肢活動功能。目前，關于采用電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療PFPS的臨床研究較少。為觀察電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療PFPS的臨床療效，我們進行了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年8月至2020年5月在寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院門診治療的PFPS患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《骨及骨關節(jié)疾病診斷學》中PFPS的診斷標準[8]：①觸診時髕骨周緣、內(nèi)外側(cè)疼痛，尤其久坐、上下樓梯、跑步或跳躍時疼痛加??；②髕骨部位腫脹、滲出；③髕骨研磨試驗、單腿半蹲試驗結(jié)果均為陽性；④膝關節(jié)有反復輕度損傷史。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡40～60歲；③同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并膝關節(jié)骨折、韌帶或半月板損傷者；②有膝關節(jié)手術(shù)史者；③合并類風濕關節(jié)炎者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；⑥有精神病史者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。

2.2 治療方法

2.2.1聯(lián)合治療組 患者采用電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療，電療法每日1次，每周連續(xù)治療5 d后休息2 d，在每周的第1、3、5次電療法治療后進行核心肌群穩(wěn)定性訓練，連續(xù)治療6周。

電療法包括短波電療法和中頻脈沖電療法，2種電療法依次進行。短波電療采用落地超短波電療機(上海天呈醫(yī)流科技股份有限公司，型號：LDT.CD-31)?；颊呷⊙雠P位，將2片電極置于膝關節(jié)兩側(cè)疼痛部位，調(diào)節(jié)輸出旋鈕至3檔，設置工作時間10 min，治療過程中以患者膝關節(jié)兩側(cè)感到溫熱為度。中頻脈沖電療采用電腦中頻治療儀(北京翔云電子設備廠有限公司，型號：T99-B)，患者取仰臥位，將2片電極置于膝關節(jié)兩側(cè)疼痛部位，調(diào)節(jié)電流強度使患者膝關節(jié)兩側(cè)感到溫熱，設置工作時間20 min，治療過程中如果患者出現(xiàn)強烈針刺感則應立即停止治療。

核心肌群穩(wěn)定性訓練包括以下5個訓練動作：①單橋運動?；颊哐雠P于訓練墊，上肢平放于身體兩側(cè)，將瑜伽球放置于一側(cè)小腿下方，抬起骨盆，保持平衡20 s；再將瑜伽球放在另一側(cè)小腿下方，抬起骨盆，保持平衡20 s；交替訓練10次[圖1(1)]。②雙橋運動。將瑜伽球放置于兩側(cè)小腿下方，抬起骨盆，維持肩部、大轉(zhuǎn)子及外踝在一條直線上，保持平衡20 s，慢慢放松后再次保持平衡，重復訓練10次[圖1(2)]。③雙膝屈曲運動。雙膝屈曲，將瑜伽球放置于雙足下方，由雙足將瑜伽球移至臀部后，維持動作20 s，回到起始位置，注意肩峰、大轉(zhuǎn)子、膝關節(jié)成一直線，共練習10次[圖1(3)]。④反橋運動?；颊哐雠P于訓練墊，雙手放于頸后，將瑜伽球放置于背部，雙足打開與肩同寬，膝關節(jié)屈曲至90°位，保持平衡30 s后放松，重復練習10次[圖1(4)]。⑤單腿伸膝運動。維持反橋運動動作，懸空伸直一側(cè)膝關節(jié)，保持平衡20 s，換另一側(cè)，交替練習10次[圖1(5)]。

2.2.2常規(guī)治療組 患者僅采用電療法治療，治療方法及時間同聯(lián)合治療組。

2.3 療效評價方法分別于治療前、治療結(jié)束后，采用數(shù)字評價量表(numeric rating scale，NRS)[9]評價患者膝關節(jié)疼痛程度，采用Lysholm膝關節(jié)評分標準[10]評價膝關節(jié)功能，測量患者的膝關節(jié)主動活動度和Q角，采用三維步態(tài)訓練評估系統(tǒng)(美國Noraxon公司，型號：MR3)測定患者步態(tài)周期、步幅與步速。Q角為在伸膝位測量的髂前上棘至髕骨中心點連線和髕骨中心點到脛骨結(jié)節(jié)最高點連線的夾角(銳角)。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗；年齡、病程的組間比較及膝關節(jié)疼痛NRS評分、Lysholm膝關節(jié)評分、膝關節(jié)主動活動度、Q角、步態(tài)周期、步幅、步速的組內(nèi)、組間比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入300例患者，聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組各150例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

3.2 療效評價結(jié)果

3.2.1膝關節(jié)疼痛NRS評分 治療前，2組患者膝關節(jié)疼痛NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者膝關節(jié)疼痛NRS評分均低于治療前，聯(lián)合治療組患者膝關節(jié)疼痛NRS評分低于常規(guī)治療組(表2)。

3.2.2Lysholm膝關節(jié)評分 治療前，2組患者Lysholm膝關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者Lysholm膝關節(jié)評分均高于治療前，聯(lián)合治療組患者Lysholm膝關節(jié)評分高于常規(guī)治療組(表3)。

3.2.3膝關節(jié)主動活動度 治療前，2組患者膝關節(jié)主動活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者膝關節(jié)主動活動度均大于治療前，聯(lián)合治療組患者膝關節(jié)主動活動度大于常規(guī)治療組(表4)。

圖1 核心肌群穩(wěn)定性訓練圖片

表1 2組髕股疼痛綜合征患者基線資料

表2 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后膝關節(jié)疼痛數(shù)字評價量表評分

表3 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后Lysholm膝關節(jié)評分

3.2.4Q角 治療前，2組患者Q角比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者Q角均小于治療前，聯(lián)合治療組患者Q角小于常規(guī)治療組(表5)。

3.2.5步態(tài)周期 治療前，2組患者步態(tài)周期比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者步態(tài)周期均短于治療前，聯(lián)合治療組患者步態(tài)周期短于常規(guī)治療組(表6)。

3.2.6步幅 治療前，2組患者步幅比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者步幅均大于治療前，聯(lián)合治療組患者步幅大于常規(guī)治療組(表7)。

3.2.7步速 治療前，2組患者步速比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療結(jié)束后，2組患者步速均大于治療前，聯(lián)合治療組患者步速大于常規(guī)治療組(表8)。

4 討 論

髕股關節(jié)為膝關節(jié)的重要組成部分，髕股關節(jié)過度負載導致髕股關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常，進而導致髕骨軟骨磨損，引起髕股關節(jié)病理性改變，誘發(fā)疼痛綜合征[11-12]。核心肌群主要由腹肌、腰背肌、膈肌與盆底肌組成，核心肌群穩(wěn)定性訓練通過激活核心肌群維持身體平衡，增強核心肌群的力量和穩(wěn)定性，提高核心肌肉-神經(jīng)運動單元的功能[13-15]。Panhan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，軀干肌損傷會導致核心肌群穩(wěn)定性下降，進而影響下肢生物力學功能，可導致膝關節(jié)功能障礙的發(fā)生。核心肌群是肢體活動的基礎和動力，通過加強核心肌群訓練，可增強腰椎的穩(wěn)定性和靈活性，進而減輕股四頭肌牽拉力，減少膝關節(jié)磨損。此外，增強核心肌群的穩(wěn)定性還有助于改善下肢的生物力學關系，進而緩解髕股關節(jié)運動軌跡異常，增強膝關節(jié)的伸屈力量，提高整體協(xié)調(diào)性。因此，從理論上講，核心肌群穩(wěn)定性訓練能夠治療下肢關節(jié)的結(jié)構(gòu)異常與功能紊亂。本研究中，我們利用瑜伽球使患者身體處于不平衡狀態(tài)，進而激活腰部核心肌群，增加膝關節(jié)的本體感覺輸入。隨著核心肌群穩(wěn)定性的增強，軀干的異常姿勢得到糾正，軀體能夠依靠核心力量控制運動過程中的軀干搖擺，從而削弱膝關節(jié)的支點作用，減輕膝關節(jié)負荷，緩解膝關節(jié)疼痛，并能夠防止膝關節(jié)退變[17]。Hoglund等[18]采用核心肌群穩(wěn)定性訓練治療膝關節(jié)骨質(zhì)增生，結(jié)果顯示治療結(jié)束后患者膝關節(jié)疼痛減輕、功能改善。此外，短波電療法和中頻脈沖電療法通過持續(xù)電流刺激能夠加速局部血液循環(huán)，且能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而緩解水腫等因素產(chǎn)生的疼痛癥狀。

表4 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后膝關節(jié)主動活動度

表5 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后Q角

表6 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后步態(tài)周期

表7 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后步幅

表8 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后步速

PFPS患者髕股關節(jié)磨損加重導致其膝關節(jié)周圍肌肉失衡，主要表現(xiàn)為Q角增大、髂脛束帶及周圍肌群緊張；同時，膝關節(jié)疼痛導致患肢活動減少，膝關節(jié)活動度與股四頭肌肌力逐漸減弱，進一步降低了膝關節(jié)的穩(wěn)定性[19-22]。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后聯(lián)合治療組膝關節(jié)疼痛NRS評分低于常規(guī)治療組，Lysholm膝關節(jié)評分高于常規(guī)治療組，同時患者膝關節(jié)活動度、Q角改善亦顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，提示電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療PFPS，能夠顯著減輕疼痛、改善膝關節(jié)功能。步態(tài)即人體行走時的姿態(tài)，能夠體現(xiàn)個體行走時的穩(wěn)定性、節(jié)律性、方向性與協(xié)調(diào)性，是反映人體結(jié)構(gòu)與運動調(diào)節(jié)功能的重要外在表現(xiàn)[23-24]。本研究結(jié)果中，治療結(jié)束后聯(lián)合治療組患者的步幅、步速均大于常規(guī)治療組，步態(tài)周期短于常規(guī)治療組；提示電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療PFPS，能夠提高肢體穩(wěn)定性，有助于患者恢復正常步態(tài)。

本研究結(jié)果表明，采用電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療PFPS，與單純電療治療相比，更有利于緩解膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性、恢復正常步態(tài)。但本研究只關注了電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療結(jié)束后的臨床療效，對于其遠期療效尚需開展長期隨訪研究進一步驗證。