陳鈺祥

(蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321102)

半月板損傷多由運動不當所致，以年輕人居多[1]。半月板損傷包括半月板變性和半月板撕裂2種類型，且不同損傷類型的治療方案不同[2-3]。因此，臨床診斷半月板損傷時，明確損傷類型對于治療方案的制定具有重要意義。關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷半月板損傷類型的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，患者接受度低[4]。磁共振成像診斷半月板損傷具有較高的靈敏度，但在診斷半月板損傷類型時易受到臨床醫(yī)師主觀因素的影響，容易導致誤診[5-6]。隨著磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振定量磁化率成像(quantitative susceptibility mapping，QSM)逐漸在臨床上得到應(yīng)用，其能夠準確反映人體組織磁化率的分布，在多種疾病診斷中的價值得到認可[7-8]。相關(guān)研究[9-10]表明，磁共振QSM可用于半月板損傷的診斷。為了進一步探討磁共振QSM在半月板變性和半月板撕裂診斷中的應(yīng)用價值，我們進行了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年3月至2021年3月在蘭溪市人民醫(yī)院就診的疑似半月板損傷患者和同期招募的健康志愿者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合半月板損傷的臨床表現(xiàn)特征[11]，擬行磁共振和關(guān)節(jié)鏡檢查(僅針對半月板損傷患者)；②年齡18～60歲；③體質(zhì)量≤80 kg；④同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并股骨、脛骨平臺骨折者；②合并膝關(guān)節(jié)局部感染者；③合并惡性腫瘤者；④有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥有精神疾病史者。

2 方 法

2.1 磁共振檢查方法采用GE SIGNA HDXT 1.5T磁共振掃描儀對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健康志愿者右側(cè)膝關(guān)節(jié)進行掃描，采用Tim4G線圈系統(tǒng)。受試者取仰臥位，分別采用T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)及T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)行矢狀面及冠狀面掃描。矢狀面T1WI、T2WI，重復時間(repetition time，TR)分別為2800 ms、2717 ms，回波時間(echo time，TE)分別為30 ms、40 ms；冠狀面T1WI、T2WI，TR分別為538 ms、2980 ms，TE分別為10 ms、85 ms。視野6～10 cm，層間距1 mm，層厚度5 mm，旋轉(zhuǎn)角度10°～15°。

2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查方法患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°，在內(nèi)外側(cè)膝眼上方2 mm處建立關(guān)節(jié)鏡檢查通道。外側(cè)為關(guān)節(jié)鏡通道，內(nèi)側(cè)為探針等器械通道。按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)溝的順序依次進行檢查，發(fā)現(xiàn)組織病變照相記錄或取樣活檢。

2.3 分組方法將健康志愿者納入健康對照組；根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，將半月板損傷患者分為半月板變性組和半月板撕裂組。

2.4 磁共振QSM分析方法將膝關(guān)節(jié)磁共振相位圖及幅值圖傳輸至MATLAB軟件，運用拉普拉斯解纏繞算法，對原始相位進行解纏繞，用ITK-SNAP在幅值圖像上進行掩模手動勾畫；應(yīng)用變核復雜諧波偽影去除算法，去除不均勻的背景，再用二級QSM重建算法計算得到QSM圖譜；在矢狀面同空間的原始QSM幅值圖上分別以半月板損傷區(qū)域為中心，完整勾畫出整個損傷區(qū)域，并進行2次手動分割，將其保存為感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，利用勾畫完成的ROI映射到QSM圖像上提取磁敏感值。健康志愿者選取外側(cè)半月板后角中心區(qū)域為ROI。。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。3組受試者性別的組間比較采用χ2檢驗，年齡、體質(zhì)量、磁敏感值的組間比較均采用單因素方差分析，磁敏感值的組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；磁共振QSM在半月板變性和半月板撕裂診斷中的價值評價采用受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 關(guān)節(jié)鏡檢查和分組結(jié)果共納入100例膝關(guān)節(jié)損傷患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診半月板變性53例(半月板變性組)、半月板撕裂47例(半月板撕裂組)，半月板損傷的具體部位見表1。納入健康志愿者50例(健康對照組)。3組受試者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表2)。

3.2 磁共振QSM分析結(jié)果半月板變性組、半月板撕裂組、健康對照組受試者的磁敏感值比較，組間差異有統(tǒng)計學意義[(-0.03±0.01)ppm，(-0.12±0.10)ppm，(0.03±0.01)ppm，F(xiàn)=86.088，P=0.000]。半月板變性組和半月板撕裂組受試者的磁敏感值均低于健康對照組(LSD-t=30.434，P=0.000；LSD-t=10.554，P=0.000)；半月板撕裂組受試者的磁敏感值低于半月板變性組(LSD-t=6.520，P=0.000)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，以磁敏感值-0.051 ppm為標準診斷半月板變性的ROC曲線下面積為0.789(P=0.000)，靈敏度為100.00%，特異度為76.30%，約登指數(shù)為0.763(圖1)；以磁敏感值-0.062 ppm為標準診斷半月板撕裂的ROC曲線下面積為0.981(P=0.000)，靈敏度為97.00%，特異度為100.00%，約登指數(shù)為0.936(圖2)。半月板損傷患者及健康志愿者膝關(guān)節(jié)影像圖片見圖3。

4 討 論

半月板損傷是常見運動損傷，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，嚴重影響患者工作和生活[12]。然而，部分患者半月板損傷后臨床表現(xiàn)不明顯，而常規(guī)X線和CT檢查難以明確半月板損傷，易導致半月板損傷漏診或誤診，影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復[13]。陳靜等[14]的研究結(jié)果表明，核磁共振檢查能夠提高診斷半月板損傷的準確度，且核磁共振檢查用時少，診斷效率高。然而，常規(guī)磁共振檢查診斷半月板損傷類型，易受臨床醫(yī)師主觀因素影響，導致誤診。正常半月板中的膠原纖維走向一致，呈現(xiàn)順磁性(磁敏感值>0)，半月板損傷導致膠原纖維走向改變，呈現(xiàn)抗磁性(磁敏感值<0)；與半月板變性比較，半月板撕裂對半月板的破壞更加嚴重，膠原纖維排列更加無序和混亂，且關(guān)節(jié)腔積液可能滲入半月板，由于水具有抗磁性，導致半月板撕裂呈現(xiàn)更加明顯的抗磁性[15-16]。本研究結(jié)果顯示，半月板變性組、半月板撕裂組和健康對照組受試者磁敏感值的組間差異具有統(tǒng)計學意義；以磁敏感值-0.051 ppm為標準診斷半月板變性，靈敏度為100.00%，特異度為76.30%；以磁敏感值為-0.062 ppm為標準診斷半月板撕裂，靈敏度為97.00%，特異度為100.00%；提示磁共振QSM在半月板變性和半月板撕裂的診斷中具有一定的應(yīng)用價值。但對于年齡、半月板損傷原因、外傷至磁共振檢查時間等因素是否影響磁敏感值等問題，本研究尚未涉及，仍需進一步開展相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究進一步探討。

表1 半月板損傷部位關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果 單位：例

表2 3組受試者的基線資料

圖1 磁敏感值診斷半月板變性的受試者操作特征曲線圖

圖2 磁敏感值診斷半月板撕裂的受試者操作特征曲線圖

圖3 半月板損傷患者和健康志愿者膝關(guān)節(jié)矢狀位T2加權(quán)像