張世林，程紅亮，胡培佳，李青海

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

吞咽障礙是中風(fēng)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其易導(dǎo)致患者吞咽功能的減退或消失，進(jìn)而并發(fā)肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病，降低患者生存質(zhì)量，甚至危及生命[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人類吞咽需要一系列神經(jīng)及肌肉的順序活動(dòng)及外界刺激誘發(fā)產(chǎn)生[2]，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于吞咽障礙的治療主要有控制訓(xùn)練、經(jīng)顱刺激、冷熱刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等[3]。中風(fēng)后吞咽障礙當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“喑痱”“喉痹”等范疇，研究表明，針灸對(duì)于中風(fēng)后吞咽障礙的治療具有獨(dú)特的療效[4]，但目前臨床對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的治療多采用局部取穴的方法[5]，各家治療方法不一，缺乏規(guī)范性、特異性。

程紅亮主任，博士生導(dǎo)師，安徽省治未病學(xué)科帶頭人，長(zhǎng)期從事與針灸防治腦血管病的臨床及科研工作。程師在20多年的臨床實(shí)踐中形成了“辨經(jīng)論治”治療中風(fēng)后吞咽障礙理論化、規(guī)范化的體系，提出“咽為經(jīng)脈之所聚”的理論，認(rèn)為治療中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)根據(jù)患者不同的經(jīng)脈病癥特點(diǎn)“辨經(jīng)取穴”。程師取穴以任督二脈為主，善于運(yùn)用芒針透刺，針?biāo)幗Y(jié)合。前期研究證實(shí)，在“辨經(jīng)論治”理論指導(dǎo)下選用不同的組穴治療中風(fēng)后吞咽障礙能顯著提高療效，減少治療時(shí)間，最大程度降低患者并發(fā)癥。現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想、治療特色及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

任督二脈為橋梁的腦-咽-臟腑關(guān)系

程紅亮主任認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽障礙病位在腦、在咽、與臟腑相關(guān)，“腦-咽-臟腑相關(guān)”實(shí)質(zhì)是以任督二脈為橋梁，構(gòu)建起腦-咽-臟腑三者之間的聯(lián)系。腦為元神之府，元神又為“五臟之神”的根本，是生命的樞紐。同時(shí)腦為髓會(huì)，腦的供養(yǎng)依賴于五臟，腦的生理病理與五臟休戚相關(guān)，故腦之為病亦應(yīng)從臟腑論治[6]。咽為溝通上下內(nèi)外之處，人體飲食、氣息之道，周身經(jīng)脈循行之匯，臟腑之經(jīng)脈與咽聯(lián)系密切，相互影響[7]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》載：“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹”，《八十一難》曰：“督脈者，上至風(fēng)府，入屬于腦。”其支者從小腹上貫?zāi)?，向上貫心，至咽喉與沖、任二脈相會(huì)合。任脈為陰脈之海，總督一身之陰經(jīng)，《素問(wèn)》曰：“任脈者，循腹里，上關(guān)元，至咽喉”。由此可見(jiàn)，任督二脈在咽喉部交會(huì)，任脈調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，督脈調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血，一陰一陽(yáng)，調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)氣血之平衡。因此，任督二脈在辨經(jīng)治療中風(fēng)后吞咽障礙時(shí)具有舉足輕重的地位。

提出“咽為經(jīng)脈之所聚”的理論

程師認(rèn)為，咽部是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，咽喉與十二經(jīng)脈、任督二脈、奇經(jīng)八脈皆存在著直接或者間接的聯(lián)系，因此，創(chuàng)造性的提出“咽為經(jīng)脈之所聚”的理論，主張治療中風(fēng)后吞咽障礙當(dāng)以“辨經(jīng)”為“論治”核心[8]。多年來(lái)，程師及研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)對(duì)于腎經(jīng)、脾經(jīng)、督脈、任脈進(jìn)行了深入的研究。

1 腎經(jīng)癥候

中風(fēng)后吞咽障礙腎經(jīng)癥狀除有肢體功能活動(dòng)減退、飲水嗆咳、吞咽困難等主癥外，還有舌干咽燥、咽喉腫痛、面色黧黑、驚恐不安、腰痛、足心熱痛、煩躁、氣喘或咳喘、耳鳴耳聾、失眠、小便潴留或失禁、大便秘結(jié)或泄瀉等次癥。如《靈樞·經(jīng)脈》曰“：是主腎所生病者……咽腫上氣，隘干及痛”，《瘍醫(yī)大全》曰“凡喉痛者，皆少陰之病?！钡戎嗅t(yī)古籍均有關(guān)于腎經(jīng)病變對(duì)咽部影響的記載。臨床研究表明，對(duì)于符合腎經(jīng)經(jīng)脈病癥的中風(fēng)后吞咽障礙患者采取腎經(jīng)組穴治療，其療效明顯優(yōu)于普通局部取穴及康復(fù)治療，且患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、SSA評(píng)分均有明顯改善[9]。

2 脾經(jīng)癥候

中風(fēng)后吞咽障礙脾經(jīng)癥狀除主癥外，還應(yīng)有舌根部痛、舌強(qiáng)硬、胃脘部不適、食不安、身體沉重乏力、心胸?zé)灐⒋蟊沅?、小便不通、黃疸、及關(guān)節(jié)弛緩等癥狀。程師認(rèn)為，咽為肺氣之交通，具有調(diào)運(yùn)水谷的作用，咽部疾患導(dǎo)致脾胃虛弱，則四肢百骸失去濡養(yǎng)，肌肉痿廢不用。本研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)研究證實(shí)，辨經(jīng)選用脾經(jīng)組穴治療中風(fēng)后吞咽障礙脾經(jīng)癥狀患者的有效率要明顯高于常規(guī)針刺及康復(fù)訓(xùn)練，為辨經(jīng)論治治療中風(fēng)后吞咽障礙提供了依據(jù)[10]。

基于“辨經(jīng)論治”的取穴特色

程師認(rèn)為，辨經(jīng)論治治療中風(fēng)后吞咽障礙關(guān)鍵在于辨經(jīng)，要詳細(xì)詢問(wèn)患者癥狀體征，總結(jié)出歸屬的經(jīng)脈，提出中風(fēng)后吞咽障礙不同經(jīng)脈病癥應(yīng)選取不同的組穴治療，確立了以項(xiàng)部取穴＋舌咽部取穴＋“辨經(jīng)”取穴的治療思路，形成了以通絡(luò)調(diào)神為重、益腎潤(rùn)肺為要、健脾化痰為助、宣通咽喉為佐的治療大法。程紅亮主任經(jīng)過(guò)不斷的對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的研究、臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及經(jīng)絡(luò)測(cè)評(píng)儀的探查，確立了以任、督二脈為主，結(jié)合不同經(jīng)脈組穴及芒針透刺的取穴思路。

1 中醫(yī)文獻(xiàn)研究取穴

中醫(yī)文獻(xiàn)有很多關(guān)于咽部疾病治療的記載，程師通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的研究，總結(jié)出了以百會(huì)、風(fēng)府、廉泉、完骨、人迎為主的穴位?！额惤?jīng)圖翼》：“半身不遂，失音不語(yǔ)者，灸百會(huì)、風(fēng)府”。腦為髓海，“其輸上在于蓋，下在風(fēng)府”；取督脈風(fēng)府可激發(fā)督脈經(jīng)氣，疏通腦絡(luò)瘀滯，通行腦內(nèi)氣血，以散風(fēng)熄風(fēng)，通關(guān)開(kāi)竅?！毒霸廊珪?shū)》記載廉泉“治舌下腫、口瘡、舌縱、舌根急縮”。針刺該穴可疏調(diào)頸咽部經(jīng)絡(luò)，通暢氣機(jī)，通調(diào)舌咽。《針灸甲乙經(jīng)》載：“喉痹，完骨及天容……陽(yáng)交悉主之”，可見(jiàn)針刺完骨可加強(qiáng)通咽利喉之功，還可起到開(kāi)竅醒神之效。人迎為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，《針灸甲乙經(jīng)》記載此穴“以侯五臟氣，足陽(yáng)明脈氣所發(fā)”，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺可疏通人體氣血，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)，具有改善咽喉部及吞咽反射中樞的功能。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)取穴

程紅亮主任認(rèn)為，對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者使用芒針透刺可以促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，使吞咽動(dòng)作得以協(xié)調(diào)和改善[11]。程師在不斷的探索和實(shí)踐中確立了透刺天突穴及足三里透三陰交治療中風(fēng)后吞咽障礙的方法。天突為任脈與陰維脈的交會(huì)穴，具有降氣平喘，宣肺化痰，利咽開(kāi)音之功，為主治言語(yǔ)不利、吞咽困難之要穴。脾為中央土，主運(yùn)化，在體合肌肉，胃主受納、腐熟水谷。飲食水谷經(jīng)過(guò)胃的腐熟形成食糜后再通過(guò)脾的運(yùn)化將營(yíng)養(yǎng)精微輸送到全身，因此脾胃為氣血生化之源，又被稱為后天之本。三陰交為下肢三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，且此三條經(jīng)脈皆與咽相聯(lián)系，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”；足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”；足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，具有降胃氣、促運(yùn)化的作用，且陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺可固本培元，補(bǔ)氣活血。

3 經(jīng)絡(luò)測(cè)評(píng)儀探測(cè)

程師團(tuán)隊(duì)利用經(jīng)絡(luò)測(cè)評(píng)儀對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者的各經(jīng)脈腧穴進(jìn)行探查，尋找敏感穴位。通過(guò)對(duì)腎經(jīng)及脾經(jīng)的探查發(fā)現(xiàn)，腎經(jīng)太溪、照海，脾經(jīng)太白、商丘具有較為敏感的特點(diǎn)。因此若患者符合腎經(jīng)癥狀則加用太溪、照海；符合脾經(jīng)癥狀則加用太白、商丘。太溪為腎經(jīng)的原穴、輸穴，是腎經(jīng)原氣經(jīng)過(guò)和留止之處。腎經(jīng)氣血循經(jīng)上達(dá)舌本、喉嚨，針太溪可改善吞咽功能；照海為八脈交會(huì)穴，通陰蹺脈，本經(jīng)和陰蹺脈皆循行過(guò)咽喉，故可通其氣血而濡養(yǎng)咽喉。因此，中風(fēng)后吞咽障礙若辨經(jīng)為腎經(jīng)疾患，加用太溪、照?？捎行д{(diào)節(jié)腎經(jīng)氣血，通利咽喉。太白亦為脾經(jīng)的原穴、輸穴，《針灸大成》：“脾主胃客，脾經(jīng)為病舌本強(qiáng)，太白豐隆取為尚?！笨扇≈委熎⒔?jīng)氣血不足，運(yùn)化失司；商丘屬脾經(jīng)經(jīng)穴，具有健脾化濕，通調(diào)腸胃的作用，使筋脈氣血得以濡養(yǎng)，針刺太白、商丘于脾經(jīng)相關(guān)的中風(fēng)后吞咽障礙患者具有很好的調(diào)節(jié)肌肉功能，提高吞咽能力的作用。

醫(yī)案舉隅

患者，男，65歲，于2021年8月10日就診。主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽困難半月余?，F(xiàn)病史：患者半月前午飯時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴有口角流涎，飲水嗆咳，言語(yǔ)欠清晰，呈漸進(jìn)性加重，家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查頭顱CT示：多發(fā)性腦梗死（部分為急性期），予以清除自由基、抗血小板聚集后病情漸平穩(wěn)?，F(xiàn)仍留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利、吞咽困難、言語(yǔ)欠清晰癥狀，為求進(jìn)一步康復(fù)治療入住我院?？滔拢荷袂?，精神軟，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)欠清晰，吞咽困難，飲水嗆咳，舌強(qiáng)硬，乏力，便溏，飲食差，夜寐一般，舌胖大，邊有齒印，苔白微膩，脈細(xì)弱?；颊呒韧懈哐獕翰∈范嗄?，血壓控制一般。查體：左側(cè)上肢肌力3級(jí)，握力稍差，左側(cè)下肢肌力3級(jí)弱，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左側(cè)腱反射稍活躍，左側(cè)巴彬斯基征弱陽(yáng)性，余神經(jīng)反射正常。四診合參，中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò)，西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期。治則：健脾化痰，通絡(luò)調(diào)神。取穴及操作：百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池雙、廉泉、旁廉泉、完骨雙、人迎雙，患側(cè)太白、商丘、合谷、外關(guān)、曲池、手三里、肩髃、陽(yáng)陵泉、大鐘、解溪，芒針透刺天突穴，足三里透三陰交。人迎穴沿胸鎖乳突肌前緣垂直刺入1mm，使針感沿頸部上下、咽喉部傳導(dǎo)；廉泉、旁廉泉向舌根部深刺，進(jìn)針約1～1.2mm；風(fēng)府、風(fēng)池穴向鼻尖部斜刺，進(jìn)針約1～1.5mm；透刺天突穴時(shí)，選用7mm芒針，垂直刺入3～4分時(shí)向下平刺，沿胸骨柄內(nèi)側(cè)緣向下進(jìn)針3～5mm，待患者有胸前脹悶感立即緩慢捻轉(zhuǎn)出針；足三里透三陰交時(shí)，取9～11mm芒針從足三里斜刺朝三陰交穴方向進(jìn)針7～8mm，針身穿過(guò)脛、腓 骨之間，透向三陰交。其余各穴均常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，除天突穴外，其余各穴得氣后均留針30min。每日治療1次，每周治療6d。治療2周后，患者口角流涎及飲水嗆咳癥狀明顯改善，快速飲水偶有嗆咳，可進(jìn)食部分固體食物，左側(cè)上肢肌力3+級(jí)，左下肢肌力3級(jí)。治療4周后出院，出院時(shí)患者飲食基本正常，乏力較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)。后隨訪半年，患者病情控制良好，未出現(xiàn)癥狀加重及復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

按：患者年過(guò)六旬，臟腑功能漸衰，脾胃運(yùn)化失司，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失調(diào)，痰瘀阻絡(luò)，腦竅失養(yǎng)發(fā)為中風(fēng)。根據(jù)患者癥狀、體征辨為脾經(jīng)病癥，因此選用任督二脈及脾經(jīng)穴位為主，芒針透刺為輔，肢體局部穴位為佐的穴位組合。百會(huì)、風(fēng)府為督脈穴，且百會(huì)居于巔頂，為諸陽(yáng)之匯，風(fēng)府為督脈入絡(luò)于腦的關(guān)鍵之處，風(fēng)池為足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維和陽(yáng)蹺脈之交會(huì)穴，此三穴合用，具有疏達(dá)陽(yáng)氣、醒腦開(kāi)竅之效。廉泉為任脈、陰維脈交會(huì)穴，位于舌骨上緣，配合局部旁廉泉及人迎穴可達(dá)通調(diào)舌咽，通暢氣機(jī)之功。任督二脈合用具有通督調(diào)神，調(diào)整陰陽(yáng)氣血的作用。脾經(jīng)太白、商丘可有效改善脾的運(yùn)化功能，使肢體、肌肉得以濡養(yǎng)。芒針透刺天突，加強(qiáng)局部刺激，起到利咽開(kāi)音，通利咽喉的作用。足三里透三陰交可健脾和胃、補(bǔ)中益氣，使肌肉臻于健壯，改善身體機(jī)能。上下肢局部取穴可疏通經(jīng)絡(luò)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。以上諸穴相配，具有“化痰通竅，健脾益氣，利咽開(kāi)音”的功效，且上下相配，標(biāo)本兼顧，能夠有效改善中風(fēng)后吞咽障礙患者的癥狀。

結(jié) 語(yǔ)

我國(guó)現(xiàn)患中風(fēng)人數(shù)高居世界首位[12]，中風(fēng)已成為危害我國(guó)居民健康的主要疾病之一，中風(fēng)后吞咽障礙更是嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。程紅亮主任認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽障礙屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，因此治宜標(biāo)本兼顧，既要以通督調(diào)神、醒腦開(kāi)竅治療原發(fā)病，又要用辨經(jīng)的思維治療中風(fēng)后吞咽障礙。程師從整體出發(fā)，辨別患者不同的癥狀、體征，確定病變經(jīng)脈，進(jìn)而選用不同的組穴治療，打破了針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙以局部取穴為主的現(xiàn)狀，有效提高了臨床療效，今后將在前期研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)腧穴探查手段，進(jìn)一步探索不同經(jīng)脈，優(yōu)化穴位選擇，形成系統(tǒng)化、理論化的診療體系。