嚴偉巍

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)， 是指血液異常凝結(jié)于靜脈血管內(nèi)，形成栓子或血凝塊引起不同程度的堵塞，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]，是最常見的血管疾病之一，惡性腫瘤手術(shù)后的風(fēng)險更是高達 8.4%[2-3]，也是普通外科圍手術(shù)期患者中非預(yù)期死亡的主因[4]，大約1/2的VTE事件是因手術(shù)或急性病入院導(dǎo)致[5]。預(yù)防VTE，可降低死亡風(fēng)險[6]，有效縮減患者住院費用和住院周期，使患者獲益[7]，同時能夠節(jié)約三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療成本[8]。

VTE風(fēng)險評估包括血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險。而根據(jù)血栓風(fēng)險評估分值不同，在基礎(chǔ)預(yù)防措施上應(yīng)增加機械預(yù)防與藥物預(yù)防[9]。機械預(yù)防主要包括梯度壓力襪（GCS）和間歇充氣加壓裝置（IPC）[10]等；藥物預(yù)防主要有低分子肝素（LMWH）和新型口服抗凝藥（NOACs）等。本文將其主要內(nèi)容對外科手術(shù)患者VTE的預(yù)防進行綜述。

1 VTE風(fēng)險評估

1.1 Caprini評估

VTE血栓風(fēng)險應(yīng)由分管醫(yī)生和責(zé)任護士共同評估。外科患者的VTE風(fēng)險能夠涵蓋內(nèi)科患者的所有風(fēng)險，外科手術(shù)是致使VTE的重要獲得因素[11]。為了簡潔、高效率、快速地對外科住院患者進行VTE的預(yù)防，所有住院患者均可采用Caprini評估表以提高臨床整體的快捷和效率[12]。Caprini 是最常用的科學(xué)而客觀的風(fēng)險評估模型[13]，該評估表最早于1991年由美國外科博士Joseph A. Caprini等設(shè)計提出，2010年更新，根據(jù)不同的風(fēng)險具有1、2、3、5分項，每項評分可累加。該模型簡易實用，根據(jù)分值合理地將患者VTE風(fēng)險分為：極低危(0分)、低危（1～2分）、中危（3～4分)、高危（≥5分）[14]。對于各類外科手術(shù)住院患者，郭一峰等[15]采用抽樣法來分析髖部骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的主要危險因素，通過Caprini風(fēng)險分級能夠精準(zhǔn)預(yù)測出此類患者術(shù)前發(fā)生DVT的高危風(fēng)險人群；胡智洪等[16]通過回顧性病例對照研究設(shè)計，分析神經(jīng)外科住院患者Caprini分值和各等級VTE的發(fā)生概率，經(jīng)統(tǒng)計驗證發(fā)現(xiàn)Caprini風(fēng)險模型能預(yù)估神經(jīng)外科住院患者術(shù)后VTE的發(fā)病風(fēng)險；趙艷歌等[17]將500多例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者隨機分為對照組和Caprini組，發(fā)現(xiàn)后者PTE的發(fā)生及病死率顯著低于前者。在應(yīng)用Caprini 風(fēng)險評估模型時應(yīng)綜合不同的患者群體定制不同的評估時機[18-19]：一般患者入院24 h內(nèi)完成入院首次評估；術(shù)后6 h與轉(zhuǎn)科6 h內(nèi)完成評估；如病情發(fā)生惡變要重新評估；腫瘤患者在放化療前后均應(yīng)進行VTE風(fēng)險評估[20]。VTE預(yù)防措施的實施依據(jù)血栓風(fēng)險評估的結(jié)果，加強血栓風(fēng)險評估工具統(tǒng)一性的管理，真正有效的落實預(yù)防措施，可以及時預(yù)防VTE的發(fā)生[21]。

1.2 出血風(fēng)險評估

根據(jù)住院患者VTE防治流程，Caprini評估0分以上均應(yīng)繼續(xù)評估出血風(fēng)險。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布的第 9 版抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南[22]提出外科住院患者出血危險因素，包括基礎(chǔ)疾病有關(guān)的出血情況、肝腎功能衰竭、抗凝麻醉和溶栓的使用、難以控制的高血壓等，以及各類手術(shù)造成的因素，用以幫助識別出血風(fēng)險。ACCP發(fā)布的第10版VTE抗栓治療指南[23]建議，長期使用抗凝藥物進行治療的患者應(yīng)定期給予出血風(fēng)險的評估。2018版PTE診治與預(yù)防指南[24]建議，接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉前4 h和后12 h均予以評估患者出血風(fēng)險。2021年歐洲血管外科學(xué)會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）在線發(fā)表的靜脈血栓管理臨床實踐指南[25]建議，在給予住院患者應(yīng)用抗凝藥物治療前，應(yīng)先進行出血風(fēng)險評估，重癥患者病情變化迅速則每日重復(fù)評估1次。及時且全面的評估出血風(fēng)險，降低患者出血概率，可以保障患者安全地進行術(shù)后恢復(fù)。

2 VTE相關(guān)預(yù)防

2.1 基礎(chǔ)預(yù)防措施

基礎(chǔ)預(yù)防包括下床活動、抬高下肢、肢體功能鍛煉，如臥床患者踝泵運動、中心靜脈置管患者捏拳運動等；鼓勵臥床患者翻身，進行主動、被動運動[26]，做咳嗽和深呼吸[27]；保證充足飲水量；保持良好的心理水平[28]。有研究[29]表明飲酒史影響患者院內(nèi)VTE的發(fā)生率，所以除了指導(dǎo)相關(guān)健康教育外，還應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣，如戒煙、忌酒、控糖等。所有患者都應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預(yù)防。對于Caprini 評分 0 分及以上血栓風(fēng)險的患者，建議優(yōu)先通過踝泵運動作為基礎(chǔ)預(yù)防措施來防止下肢DVT的發(fā)生，并且入院即可開始進行[30]。踝泵運動主要是通過提高血流速度、產(chǎn)生最佳的血液流動模式來起到預(yù)防作用。黃桂玉等[31]建議每天實施10～15次的踝泵運動，每次以20～30組為宜。Wang等[32]建議保持均勻速度來使踝關(guān)節(jié)實施從跖屈到背伸的動作，每個方位可停留3 s。路孝美等[33]推薦踝關(guān)節(jié)持續(xù)進行環(huán)繞，以30次/min的速度持續(xù)10 min左右，建議早中晚各1次最佳。Li等[34]表示踝泵運動可明顯改善股靜脈血流峰值和平均流速，通過改變血液流變學(xué)狀態(tài)能夠有效預(yù)防下肢DVT發(fā)生。劉惠玉等[35]發(fā)現(xiàn)通過實施踝泵運動不僅可以降低下肢DVT的發(fā)生率，更提高了患者的滿意度。而術(shù)后患者采取平臥或半臥位，并不影響踝泵運動的有效性[36]。

2.2 物理機械預(yù)防

2.2.1 梯度壓力襪2021版血管壓力治療中國專家共識[37]指出圍手術(shù)期患者應(yīng)用GCS可顯著降低下肢DVT的發(fā)生率，其簡單易行，適用范圍廣，且安全高效，是目前預(yù)防VTE發(fā)生最常見的物理預(yù)防方式，有效預(yù)防大多數(shù)患者DVT的形成。外科手術(shù)患者入院、術(shù)前甚至術(shù)中都可穿GCS[38]。GCS通過縮窄靜脈來增加血流速度和血流量[39]，從而起到改善靜脈瓣膜功能、促進靜脈回流、增強下肢深部組織氧合作用[40]。黎蘇等[41]指出肺癌術(shù)后VTE患者接受GCS進行干預(yù)治療，可最大限度地降低血栓對患者的影響。徐曉容等[42]選取膽道外科手術(shù)患者82例，將術(shù)后是否應(yīng)用GCS分兩組進行對照，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GCS在預(yù)防VTE方面有顯著效果。仇麗珍[43]選取113例骨科術(shù)后高脂血癥患者中58例應(yīng)用GCS進行干預(yù)處理，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用GCS的患者VTE發(fā)生概率明顯低于未使用患者。曾漫琳[44]將是否應(yīng)用GCS的結(jié)腸癌手術(shù)患者分為實驗組和對照組，在術(shù)后1周左右時間應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查是否出現(xiàn)VTE，并且比照了兩者大小腿周徑，得出常規(guī)護理配合GCS能更加有效預(yù)防結(jié)腸癌患者術(shù)后下肢DVT的結(jié)論。2020年VTE機械預(yù)防中國專家共識[45]建議對接受大手術(shù)的患者一般選用腿長型露趾GCS，作為機械預(yù)防VTE的基本預(yù)防方式。

2.2.2 間歇充氣加壓裝置IPC是目前臨床常用的DVT機械預(yù)防措施，包括下肢壓力泵和足底壓力泵，其是利用充氣與放氣的機械外力，使腿部周期性膨脹，推動下肢血流逆向前進，從而促進血液回流的裝置[46]。正規(guī)情況下，IPC需要用滿18 h，全麻手術(shù)患者應(yīng)予以24 h使用[47]。腿套宜選擇通風(fēng)透氣的材質(zhì)，在腿部有創(chuàng)面或者其他原因不適合使用下肢壓力泵時，可選用足底壓力泵來達到相似效果，從而預(yù)防 DVT。喻靜等[48]、馬玉芬等[49]對于關(guān)節(jié)置換、開顱手術(shù)等外科患者預(yù)防VTE進行臨床試驗和對照分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IPC能夠與預(yù)防性使用抗凝藥物有相當(dāng)效果，且明顯增加了手術(shù)患者深靜脈血流速度，降低D-二聚體水平。高蘭蘭[50]將100例股骨頸骨折術(shù)后患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，得出IPC聯(lián)合遞進式護理干預(yù)在此類患者中更為安全有效，可促進患者功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。王振峰等[51]將部分靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)治療大隱靜脈曲張的患者配合IPC應(yīng)用，測得其術(shù)肢各靜脈血流速度均高于未使用IPC的患者，且并發(fā)癥更少。黃琳鳳[52]、薛婭等[53]將IPC運用于胃腸手術(shù)、泌尿手術(shù)和骨科手術(shù)的老年患者，經(jīng)觀察得出圍手術(shù)期應(yīng)用IPC能夠改善凝血功能，降低下肢DVT發(fā)生率的結(jié)論。Lobastov等[54]研究接受大手術(shù)的VTE高?；颊撸瑢⑹欠耦~外增加使用IPC分為對照組和IPC組，發(fā)現(xiàn)后者可顯著降低無癥狀靜脈血栓的發(fā)生率。而2020年NCCN發(fā)布的癌癥患者VTE防治指南[55]指出：與GCS相比，IPC除顯著減少DVT的發(fā)生外，皮膚相關(guān)的并發(fā)癥更少。

2.3 藥物預(yù)防

2.3.1 低分子肝素預(yù)防VTE的藥物L(fēng)MWH作為首選抗凝藥物應(yīng)用最為廣泛[56]，其主要是用來阻止、抑制凝血機制發(fā)展，防止血液異常凝固[57]。LMWH首劑注射時間應(yīng)早于術(shù)前12 h[58]，如術(shù)后開始給予首劑藥物抗凝，則應(yīng)在術(shù)后12～24 h注射[59]。孫繼芾等[60]在使用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄患者時，聯(lián)合LMWH使用可有效降低炎癥因子及血栓發(fā)生率。蔡李芬等[61]對PICC置管的乳腺癌手術(shù)患者推廣應(yīng)用低分子肝素鈣幫助降低靜脈血栓的發(fā)生率，且安全性高。劉勇等[62]和丁志輝等[63]等使用藥物聯(lián)合LMWH對老年骨科手術(shù)患者預(yù)防VTE有顯著效果。張建國等[64]研究發(fā)現(xiàn)LMWH比阿司匹林能更好地預(yù)防四肢骨折患者血栓形成，降低微血管通透性、血小板抑制能力預(yù)防血栓形成，且使用時無需監(jiān)測，相比阿司匹林更簡便、副作用更小。

2.3.2 新型口服抗凝藥英國、美國、亞洲指南均推薦NOACs預(yù)防外科術(shù)后VTE[65]，美國血液學(xué)會發(fā)布基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的VTE臨床管理指南推薦，將NOACs作為一線藥物應(yīng)用于VTE高危患者[66]，同時應(yīng)密切注意出血風(fēng)險[67]，詳細記錄用藥史，仔細觀測出血癥狀，及時進行用藥指導(dǎo)。代表藥物10 mg利伐沙班片劑有較高的口服生物利用度，患者空腹或隨餐給藥時具有生物等效性[68]，其安全性較高、無需檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等優(yōu)點而開始逐漸替代華法林，用于VTE的防治[69]。周振宇等[70]將NOACs和傳統(tǒng)的抗凝藥相比較，前者藥動學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測性強，治療窗較寬，通常情況下無需常規(guī)監(jiān)測。蔡慶宇等[71]對中重度腦出血術(shù)后患者分別應(yīng)用利伐沙班和低分子肝素鈣來預(yù)防DVT，并將其安全有效性和改善凝血功能等方面相比較，發(fā)現(xiàn)利伐沙班效果更佳。魏香蘭等[72]、薛茜等[73]均對LMWH和利伐沙班在骨科手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)用進行比較，利伐沙班口服便捷、依從性好，更能降低術(shù)后VTE發(fā)生率。姚偉等[74]使用利伐沙班來預(yù)防肝硬化患者脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)后血栓，且與傳統(tǒng)華法林治療比較，利伐沙班更為安全，患者恢復(fù)肝功能和凝血功能所需時間更短。李偉之等[75]在經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療布加綜合征患者應(yīng)用利伐沙班抗凝治療，發(fā)現(xiàn)其有助于保持支架暢通，減低大出血等并發(fā)癥。

3 信息化管理預(yù)防VTE

近年來，信息化建設(shè)不斷推進，各種形式的VTE護理預(yù)警監(jiān)控體系和綜合管理平臺研發(fā)成為VTE護理管理熱點[76]，ACCP發(fā)布的第9版[22]推薦搭建信息平臺定期評估、審查和反饋，嚴格啟動VTE防治流程，形成完整治療機制。用信息化的手段對VTE風(fēng)險進行評估與防治已充分進入醫(yī)院VTE防治體系[77]。醫(yī)護合作VTE管理信息化平臺[78]得到充分的重視。合理使用電子產(chǎn)品與通訊工具，創(chuàng)建以患者簡單易懂為主旨的信息化健康宣教模式[79]，能夠幫助其了解VTE疾病相關(guān)知識和風(fēng)險程度，增加依從性，從而降低VTE的發(fā)生。朱一新等[80]將智能VTE質(zhì)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)生工作站，利用新技術(shù)提取病歷中VTE風(fēng)險因素并自動計算分值、提示出血評估和推送防治建議，從而提高預(yù)防意識及高?；颊叩念A(yù)防比例，減少院內(nèi)VTE。任曉霞等[81]構(gòu)建VTE防治信息化閉環(huán)診療路徑，完整VTE防治質(zhì)量監(jiān)控體系，自動進行信息匹配后關(guān)聯(lián)相關(guān)因素和預(yù)防措施，高效提升防治VTE的專業(yè)水平。綜上，信息化構(gòu)架醫(yī)院VTE綜合防治管理體系將有助于高危VTE外科手術(shù)患者得到充分預(yù)防，減少并發(fā)癥，安全進行手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。

4 小結(jié)

在外科手術(shù)患者中，除了各種形式的手術(shù)類型，術(shù)中或術(shù)后如麻醉和恢復(fù)時間下的制動狀態(tài)會更容易引起血栓形成，而通過及時、準(zhǔn)確的風(fēng)險評估，聯(lián)合VTE的基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防與藥物預(yù)防，明確它們的作用機制、作用時機和作用效果，將能更明朗、更優(yōu)異地達到預(yù)防VTE的成效。院內(nèi)VTE防治是一項涉及多部門、多學(xué)科的工作，除醫(yī)護患和家屬外，更需要結(jié)合各部門共同推進其規(guī)范和成效，利用各種科技化、信息化的電子設(shè)施，詳細搭載符合病情的VTE系統(tǒng)構(gòu)架流程，能夠減少和預(yù)防此類并發(fā)癥危害患者的身心健康。