范子軒，王 剛

臁瘡是中醫(yī)外科常見(jiàn)的臨床疾病，古籍中將臁瘡分為內(nèi)臁瘡和外臁瘡。其病名古今含義無(wú)顯著變化，大約相當(dāng)于西醫(yī)的慢性下肢潰瘍。因其多發(fā)于小腿下1/3脛骨脊內(nèi)外側(cè)，故又稱為“褲口瘡”“裙風(fēng)”“爛腿”[1]。因?yàn)槠錆⒑箅y以愈合，愈合后易因外傷復(fù)發(fā)，病勢(shì)纏綿，故俗稱“老爛腳”。本病遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成大量經(jīng)濟(jì)損失。中醫(yī)外治法因其在臁瘡的治療方法中擁有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，而且能發(fā)揮獨(dú)特的療效，故已成為目前臨床常用治療方法。為進(jìn)一步研究該方法種類及使用范圍，故在此將近年的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)及外治法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)臁瘡多有記載，《蘇沈良方》中將臁瘡定義為好發(fā)于小腿下部的難愈性潰瘍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于足靴區(qū)靜脈網(wǎng)比較豐富，靜脈管壁較薄弱，持續(xù)升高的靜脈壓極易導(dǎo)致靜脈管壁發(fā)生擴(kuò)張，繼發(fā)濕疹、色素沉著等皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變進(jìn)而引發(fā)靜脈性潰瘍[2]。中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)為“過(guò)度負(fù)重，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱”，臨床多以虛、腐、淤并見(jiàn)為主[3]。因其虛、淤、邪、腐并見(jiàn)，其證多為本虛標(biāo)實(shí)虛實(shí)夾雜。補(bǔ)虛可助邪，驅(qū)邪易傷正，單純治法難以速效。故病情難愈，愈后易復(fù)。在臨床治療中往往正邪兩方面因素都會(huì)考慮。然而在臨床過(guò)程中，僅用內(nèi)服藥治療臁瘡，取得的效果往往不甚理想。古人所述“外科之法，最重外治”這一理念也告誡我們?cè)谂R床中不能忽視中醫(yī)外治法起到的關(guān)鍵作用。

2 辨證論治

臁瘡具有難愈性及易復(fù)發(fā)性，單純的內(nèi)科治療療效不佳。中醫(yī)外治法因其獨(dú)有的辨證論治，能及時(shí)對(duì)患者的臨床癥狀變化作出的反應(yīng)，并且能快速調(diào)整相應(yīng)的治療計(jì)劃。而且外治法獨(dú)有的辨證論治也能起到指導(dǎo)內(nèi)科用藥。同時(shí)中醫(yī)外治法相對(duì)不良反應(yīng)少、簡(jiǎn)便易操作、治療方式多樣[4]。故相較于單純的內(nèi)科治療或手術(shù)治療有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

臁瘡是一種慢性進(jìn)展性疾病，因其病情進(jìn)展各異，故辨證思路和治療方法也各不相同，奚九一根據(jù)臁瘡所在部位創(chuàng)面特性的不同，將臁瘡病分為急性期，好轉(zhuǎn)緩解期，恢復(fù)穩(wěn)定期，并提出了相應(yīng)的治則治法[5]。1）急性期：創(chuàng)面周圍分泌物較多，創(chuàng)面擴(kuò)展延伸，潰瘍周圍充血，伴有紅腫熱痛，局部按之可有硬結(jié)。治法以驅(qū)邪為主，清熱祛風(fēng)除濕為主，用藥不忌苦寒。主張外治以拔毒祛腐為先，外用以撈底膏（當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥、龍骨、橡皮、肉桂等）為主。2）好轉(zhuǎn)緩解期：創(chuàng)面未愈，紅腫熱痛較前減輕。治法以驅(qū)邪化瘀扶正為主，力爭(zhēng)做到驅(qū)邪不傷正，扶正不留淤。主張外治以生肌長(zhǎng)肉為主，外用以瘡瘍膏（梔子、白芷、麝香、紫荊皮等）[6]。3）恢復(fù)穩(wěn)定期：創(chuàng)面出現(xiàn)結(jié)痂，但靜脈曲張仍在。治法為補(bǔ)氣扶正為主，不可濫用活血藥而傷正。主張外治以防止復(fù)發(fā)為主，不必妄用膏劑，當(dāng)以纏縛療法為主。鐘敬勁[7]根據(jù)創(chuàng)面基底部的顏色將臁瘡簡(jiǎn)單辨證分為黑期（壞死組織期）、黃期（炎性反應(yīng)期）、紅期（肉芽增生期）、粉期（上皮化期）四種。主張?jiān)诤谄谕庥媒瘘S膏清理創(chuàng)面，黃期外用沖和膏清熱消腫，紅期外用黃芪、乳香、沒(méi)藥等中藥聯(lián)合熏洗，生肌長(zhǎng)肉。粉期外用艾灸和纏縛療法促進(jìn)上皮再生。除此之外另一種常見(jiàn)的分類方法是對(duì)患者的癥狀，舌脈等進(jìn)行分析并且結(jié)合患者創(chuàng)面情況綜合考慮進(jìn)行整體的中醫(yī)辨證論治。這種分類將臁瘡分為濕熱下注型、脾虛濕盛型、氣虛血瘀型，并給出分類標(biāo)準(zhǔn)與治療原則。1）濕熱下注型：創(chuàng)面色黯，上有膿苔濕疹。舌苔黃膩，脈數(shù)。梁學(xué)威[8]認(rèn)為本證治療當(dāng)以清利濕熱為主，主張外用銀黃洗劑（黃芩、黃連、黃柏、大黃、梔子、紫花地丁以及馬齒莧）浸漬創(chuàng)面，以起到清熱涼血、消腫止痛的作用，同時(shí)也能改善創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，抑制微生物生長(zhǎng)。2）脾虛濕盛型：病程日久，皮膚色澤暗，納呆，食少腹脹，苔膩，脈沉無(wú)力，治以健脾利濕為主。王思農(nóng)[9]發(fā)現(xiàn)白玉生肌膏（熟石膏、爐甘石、紫草、當(dāng)歸、甘草、冰片、麻油等）具有收濕斂創(chuàng)的作用，對(duì)于皮膚潰瘍，久不收口具有良好的療效。3）氣虛血瘀型：潰爛經(jīng)年，腐肉已脫，舌紫暗，苔白膩，脈細(xì)澀，治以益氣活血為主。向寰宇[10]主張用活血生肌方（生黃芪、制大黃、紅花、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥、桂枝等）熏蒸治療，有效改善了臁瘡局部的瘀血狀況，有良好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果。

三種分類方法側(cè)重點(diǎn)各有不同，或側(cè)重病情進(jìn)展過(guò)程、或側(cè)重破損創(chuàng)面情況、或側(cè)重患者整體表現(xiàn)。雖思路不同但無(wú)外乎以辨證論治為指導(dǎo)思想。這提示我們?cè)谥委熤校瑧?yīng)用中醫(yī)外治法固然重要，但中醫(yī)的整體觀念和辨證論治也是必不可少的，因?yàn)樗侵嗅t(yī)思維的體現(xiàn)，也是指導(dǎo)外治法的基礎(chǔ)。外治法的辨證同內(nèi)治法一樣，需要明陰陽(yáng)，識(shí)臟腑，辨寒熱，分緩急[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！边@告誡我們?cè)谑褂猛庵畏〞r(shí)應(yīng)仔細(xì)分析患者證型，并在辨證論治的指導(dǎo)下進(jìn)行。

3 外敷法

外敷法是一種臨床常見(jiàn)的中醫(yī)外治法，因?yàn)槠錃v史悠久，功效顯著，種類繁多，應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)單，對(duì)創(chuàng)面刺激性小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，故已成為中醫(yī)外治法的代表性方法。外敷法主要通過(guò)皮膚的滲透和吸收使藥物直達(dá)病灶發(fā)揮藥理作用，同時(shí)刺激皮下組織及微循環(huán)系統(tǒng)的修復(fù)和調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)受損的軟組織功能恢復(fù)，達(dá)到散寒化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、止痛的治療目的[12]。姜程曦[13]認(rèn)為中藥外敷可以有效促進(jìn)肉芽生成，促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌，在慢性創(chuàng)面的治療上有確切的療效。

3.1 單味中藥 石玲[14]單獨(dú)用馬齒莧治療臁瘡，取鮮馬齒莧25 g加入500～1000 mL水中煮沸后用無(wú)菌紗布蘸取藥物熏洗患處并清除創(chuàng)面的壞死組織，繼以神燈照射30 min，最后取馬齒莧200 g搗碎敷于患處。一般平均3～5 d滲出停止，30 d左右潰瘍愈合。

3.2 組方 張玉華[15]將100 g鮮地龍（蚯蚓）放入清水中清洗，待其吐盡泥沙后放入盛有200 g蜂蜜的無(wú)菌皿中浸泡12 h，然后將地龍除去，過(guò)濾后高壓消毒制成地蜜液。在創(chuàng)面清創(chuàng)消毒，紅外線燈照射后20 min后涂抹治療50例患者。治療3 d后可見(jiàn)創(chuàng)面白色分泌物增多。7 d后紅腫消退，肉芽新生。10 d后表皮覆蓋創(chuàng)面。治愈40例，好轉(zhuǎn)10例，治愈率80%，有效率100%。楊偉剛[16]用紫草油（紫草、當(dāng)歸、地榆、黃芩、黃柏、甘草等）外敷聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療臁瘡患者，對(duì)照組除手術(shù)外單純用凡士林紗條清潔換藥治療，治療組愈合時(shí)間為7～32 d，而對(duì)照組為10～46 d。王愛(ài)華[17]對(duì)20例患者用潰瘍散（寒水石、雄黃、朱砂、石決明、冰片、麝香等）聯(lián)合碘伏棉球消毒治療。對(duì)照組20例單獨(dú)用碘伏棉球消毒治療。治療組痊愈及有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)照組。

3.3 膏劑 何恩良[18]將丹參、鉛丹、赤石脂、爐甘石、滑石粉等研細(xì)末，過(guò)篩，加入香油制成臁瘡膏，用以治療120例臁瘡患者。3個(gè)月內(nèi)115例患者創(chuàng)面明顯縮小，腫脹消退，有效率高達(dá)95.8%。李超[19]用一效膏 （爐甘石、滑石、朱砂、冰片、片栗粉等）輔以清熱利濕、活血化瘀中藥內(nèi)服治療92例患者，68例患者創(chuàng)面愈合，結(jié)痂脫落，24例分泌物減少，創(chuàng)面縮小，有效率100%。程宇星[20]對(duì)200例治療組用生肌膏（當(dāng)歸、白蠟、輕粉、血竭、白芷、甘草、紫草等）外敷治療。對(duì)照組178例用凡士林紗條外敷治療，共治療30 d。治療組痊愈121例，顯效42例，好轉(zhuǎn)23例；對(duì)照組痊愈78例，顯效36例，好轉(zhuǎn)35例。治療組有效率大于對(duì)照組。

4 藥浴

藥浴，亦稱“水療”，屬中醫(yī)的外治療法，即用藥液洗浴全身或局部的一種方法[21]?！抖Y記》云：“頭有創(chuàng)則沐，身有瘍則浴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“其有邪者，漬形以為汗?！闭f(shuō)明了藥浴法對(duì)創(chuàng)瘍的治療作用和引邪外出的功效。此外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥熏洗既可以利用藥液產(chǎn)生的高溫蒸氣熏蒸，擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管、加快血液、局部淋巴循環(huán)，改善新陳代謝。藥液又直接作用于病變皮膚，產(chǎn)生治療效果。同時(shí)藥浴可刺激神經(jīng)末梢感受器，形成有利于機(jī)體修復(fù)的神經(jīng)反射[22]。葉新潮[23]用四黃湯（黃芪、金銀花、黃連、黃柏、大黃、白芷等）水煎汁500 mL加白及粉30 g攪勻，在30～35 ℃時(shí)熏洗患肢治療30例臁瘡患者，治愈22例，好轉(zhuǎn)7例，效果顯著。陳文靜[24]用益氣活血方 （黃芪、丹參、紅花、乳香、末藥、黃精、桂枝等）水煎汁3000 mL，在40 ℃熏洗20～30 min治療30例患者，28例對(duì)照組則使用溫水熏洗。4周后實(shí)驗(yàn)組總有效率93.33%，而對(duì)照組僅為46.43%，兩組數(shù)據(jù)具有顯著差異性，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。譚瑤[25]應(yīng)用祛瘀生肌方（當(dāng)歸、黃芪、紅花、連翹、伸筋草、紫草等）聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療29例臁瘡患者。實(shí)驗(yàn)組35～40 ℃熏洗15 min，28例對(duì)照組單純負(fù)壓引流。治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)，治療組的疼痛、腫脹、滲出量、創(chuàng)面面積均低于對(duì)照組，而新生肉芽組織多于對(duì)照組。

5 刺血

刺血療法的淵源可追溯到新石器時(shí)代的砭石治病，《說(shuō)文解字》指出：“砭，以石刺病也”[26]。刺血法是指在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下，通過(guò)三棱針等針具針刺患者患病部位或特定穴位后通過(guò)放血治療，達(dá)到補(bǔ)虛泄實(shí)、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)等治療效果的一種特殊治療手法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血不均衡是導(dǎo)致多種疾病的病因之一。故合理的應(yīng)用放血療法可以有效地調(diào)節(jié)患者局部的氣血，從而緩解患者疼痛、紅腫等癥狀，加速患者創(chuàng)面修復(fù)和愈合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)放血可以改善凝血和增強(qiáng)抗凝，改善炎癥和血液流變學(xué)，改善微循環(huán)和局部缺氧癥狀[27]。劉輝[28]利用三棱針針刺治療208例臁瘡患者。環(huán)患者潰瘍處針刺一周，間距1～2 mm，深2～3 mm，并讓其自行流血2～5 min。輔以凡士林紗條外敷和內(nèi)服解毒化瘀丸治療。4周后治愈198例，好轉(zhuǎn)10例，全部有效。王維[29]用三棱針治療26例臁瘡患者。針刺患者下肢靜脈迂曲處2～3處，各部位放血4～6 mL，輔以中藥外敷治療。3～7個(gè)療程后，治愈14例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率84.6%。

6 艾灸

艾灸是一種傳統(tǒng)的外治方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“火燒其處正氣聚，故曰補(bǔ)也?！蓖ㄟ^(guò)利用點(diǎn)燃的艾草，放置于穴位附近，在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，激發(fā)和傳導(dǎo)經(jīng)絡(luò)之氣使氣致病所，從而治療疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為。灸法的熱度反應(yīng)可以使得施灸位置的表皮和真皮充血，擴(kuò)充微血管，增進(jìn)血流和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)皮膚組織的代謝能力。燃燒過(guò)程中的紅外輻射能增加血液流動(dòng)、減少浮腫。同時(shí)艾煙能夠殺毒、滅菌，從而起到抗衰老、消炎以及調(diào)節(jié)代謝的作用[30]。偉鳳玲[31]用艾條距離患者創(chuàng)面3～5 cm懸灸30 min，配合康復(fù)新液治療40例下肢潰瘍患者，對(duì)照組單用康復(fù)新液外敷。治療30天后，治療組有效率100%，對(duì)照組有效率僅為70%，而且治療組痊愈時(shí)間明顯縮短。袁敏芳[32]用回旋、雀啄等四種手法各1 min艾灸患者三陰交后溫和灸30 min，配合針刺治療30例臁瘡患者。3個(gè)療程后，患者治愈18例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率80%。

7 纏縛

中醫(yī)的纏縛法于《本草綱目》中已有記載，通常是指利用中醫(yī)常見(jiàn)藥物敷貼于患處，外用彈力襪或彈性繃帶包裹患肢加壓，使患者血運(yùn)通暢，肉芽再生，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合的一種中醫(yī)外治手法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，纏縛法配合小腿肌肉收縮可以對(duì)靜脈血管加壓，促進(jìn)下肢靜脈血回流，從而改善靜脈瓣膜和血管壁所承受的壓力。纏縛法還可有效抑制促炎性細(xì)胞因子的分泌，從而緩解腿部腫脹、促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合。同時(shí)纏縛法可增強(qiáng)小腿肌肉泵功能，減少靜脈血反流，預(yù)防血液瘀滯、降低靜脈內(nèi)壓防止?jié)儚?fù)發(fā)[33]。薛海燕[34]利用纏縛法配合外敷中藥制劑治療15例慢性臁瘡患者，纏縛時(shí)必須從傷口下端繃至小腿，從踝部至靠近膝關(guān)節(jié)，并用彈性繃帶固定，持續(xù)整日。8周后，14例患者創(chuàng)面接近愈合，治療率93.3%。

綜上所述，本病為下肢靜脈功能不全導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病常繼發(fā)于下肢靜脈系統(tǒng)高壓。因其靜脈高壓，故足靴區(qū)血液流速減緩，局部供血不足，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，肉芽生成減緩進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈。而近些年臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在治療本病方面具有較大優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)外治法能極為有效地縮短愈合時(shí)間，其基本機(jī)理是將藥物通過(guò)皮膚作用于患處，達(dá)到治療效果，且安全有效，操作簡(jiǎn)便。但要想取得良好的治療效果，就必須注意準(zhǔn)確辨證論治，內(nèi)外結(jié)合治療及方法選擇適當(dāng)?shù)确矫?。雖然中醫(yī)外治法具有顯著的療效，但仍存在一些問(wèn)題需要加以解決。如不同醫(yī)家對(duì)辨證的理解不同，缺乏統(tǒng)一且有效的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)范沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癥處理方法各有不同，前瞻性研究相對(duì)不足。近些年臁瘡治療多偏向于中西醫(yī)結(jié)合治療，中西醫(yī)結(jié)合的趨勢(shì)，很有可能會(huì)為中醫(yī)的外治法提供一套行之有效的診療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，至于對(duì)臁瘡等疾病的進(jìn)一步探索，則需要我們共同努力研究。