陳 嘯，黃競敏，楊彤旭

凍結(jié)肩（frozen shoulder，F(xiàn)S）是骨科門診的一種常見病、多發(fā)病，因其具有肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重且肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均受限的特征，臨床中也被稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis，AC）。本病在普通人中發(fā)病率約為2%～5%[1]，糖尿病、肥胖、甲狀腺功能減退等因素又可顯著增加AS的患病率，而糖尿病與FS的相關(guān)性最強(qiáng)[2-3]。流行病學(xué)方面，F(xiàn)S多以40～60歲左右的人群高發(fā)，女性多于男性[4]，故民間也有稱其為“五十肩”的說法。由于引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的疾病不僅限于FS，故明確FS的診斷與鑒別診斷尤為重要。同時(shí)本病在自然病程上大致可分為急性期（漸凍期）、凍結(jié)期和解凍期（緩解期），故在治療方面，可根據(jù)分期不同選擇不同治療方式，總體上可分為中醫(yī)治療、非手術(shù)治療及手術(shù)治療。本文綜合近幾年國內(nèi)外研究，從診斷、鑒別診斷、治療方式這幾方面做一綜述。

1 診斷

“凍結(jié)肩”一詞最早由Codman在1934年提出，描述本病病理表現(xiàn)主要是肩袖攣縮與關(guān)節(jié)囊的粘連并對疾病主要癥狀體征進(jìn)行概括。更早時(shí)間，Duplay在1872年描述了具有疼痛伴活動(dòng)受限癥狀的肩關(guān)節(jié)疾病并將其命名為“Periarthritis of the Shoulder”，也就是肩關(guān)節(jié)周圍炎即“肩周炎“的概念，傳入中國后被廣泛使用。1945年Neviaser發(fā)現(xiàn)本病存在關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮、纖維化并將其命名為“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”[5]。2014年，ISAKOS上肢委員會提出“idiopathic stiff shoulder”的概念，即“特發(fā)性凝肩”，并指出其包括凍結(jié)肩（原發(fā)性凝肩）和繼發(fā)性凝肩[6]。FS的診斷主要依賴患者癥狀表述、體格檢查以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）起病隱匿，急性期以肩關(guān)節(jié)疼痛伴進(jìn)行性活動(dòng)受限為特點(diǎn)，夜晚及睡眠時(shí)加重；凍結(jié)期僅表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)僵硬；緩解期上述癥狀可逐漸緩解；2）體征上主要表現(xiàn)為主被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限；3）影像學(xué)方面早期無明顯病理性改變，后期逐漸表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊增厚、關(guān)節(jié)腔縮小等變化[6]。Suh等人[7]的Meta分析綜合了6個(gè)MRI上對AC診斷有價(jià)值的特征并表示肩袖間隙和腋窩關(guān)節(jié)囊的信號增高以及盂肱下韌帶高信號這三點(diǎn)特征的特異性與敏感性均大于80%?，F(xiàn)今對于本病的診斷仍是一種排他性診斷，故進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷至關(guān)重要。

2 鑒別診斷

由于肩周炎囊括的疾病較廣，且部分臨床醫(yī)生對于肩周炎與FS診斷混淆不清[8]，故應(yīng)當(dāng)對可引起肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限的其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。FS應(yīng)當(dāng)與以下幾種疾病相鑒別：1）肩袖損傷：最常見的是岡上肌腱撕裂，其以疼痛和力弱為主要癥狀，患者可能因疼痛而出現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)受限，但被動(dòng)活動(dòng)仍可正常。MRI可發(fā)現(xiàn)是否存在撕裂以及撕裂位置。2）肩峰撞擊綜合征：普通人肩峰外形可分為平坦型、弧形和鉤型三種，后兩型出現(xiàn)本病概率高。增生的肩峰骨贅與大結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊從而出現(xiàn)疼痛和活動(dòng)受限的癥狀，X線片可觀察肩峰形態(tài)；Hawkins征、Neer征陽性。3）肩峰下滑囊炎：本病多繼發(fā)于肩袖損傷、鈣化性肌腱炎等，疼痛及肩峰外下間隙內(nèi)局限性壓痛為主要癥狀，活動(dòng)受限多由于恐懼疼痛引起的假性受限，肩峰下滑囊封閉注入后癥狀顯著緩解。4）鈣化性肌腱炎：以突發(fā)的劇烈肩痛，夜重于晝，可伴活動(dòng)受限為主要癥狀，X線片可見肩峰下與肱骨大結(jié)節(jié)之間出現(xiàn)鈣鹽沉積影。5）肱二頭肌長頭肌腱炎：肩痛常位于肩前部，結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)外旋不受限，高頻超聲對本病急慢性期均有較高診斷價(jià)值。6）肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：患病年齡普遍高于FS患者，以肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后減輕及肩關(guān)節(jié)各平面活動(dòng)受限為主要癥狀；X線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，盂肱關(guān)節(jié)周圍骨贅形成；MRI可見盂肱關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫等征象[9]。由此可見，臨床醫(yī)生不僅需要熟知FS與上述疾病的鑒別要點(diǎn)，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行X線片、MRI或者肩關(guān)節(jié)超聲檢查，以求得到最終精確診斷。

3 西醫(yī)治療

3.1 保守治療 本病急性期以疼痛為主，應(yīng)當(dāng)使用藥物以控制疼痛；凍結(jié)期以活動(dòng)受限為主，采用物理療法以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；緩解期疼痛與活動(dòng)受限癥狀逐漸改善，但肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉康復(fù)更為重要[10]。

3.1.1 藥物治療 藥物治療是較常用的保守治療方式，包括口服藥物治療和關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物治療。曾有研究指出NSAIDs僅可用于對癥治療緩解癥狀，并不能阻止FS自然病程進(jìn)展。此外，口服類固醇激素或糖皮質(zhì)激素亦是一種有效方法，Canbulat等人[11]研究表明口服甲基潑尼松龍（0.5mg/kg/天，持續(xù)4周，每周減半劑量）治療FS在治療后6周和1年臨床評分改善明顯?？诜幬镄Ч幻黠@時(shí)，可以考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。Wang等人[12]的Meta分析顯示，疼痛癥狀8周內(nèi)緩解明顯，而關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度在短期和遠(yuǎn)期均有改善。關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射可以得到與皮質(zhì)醇激素注射相類似的結(jié)果，對早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度有重要作用[13]，而關(guān)節(jié)內(nèi)注射NSAID較透明質(zhì)酸鈉UCLA評分改善更明顯[14]。對于注射部位，無論是關(guān)節(jié)內(nèi)注射還是肩峰下注射均可達(dá)到較好的臨床結(jié)果。

3.1.2 物理治療 物理治療可以作為FS的一線治療方式，也是最常用的非手術(shù)治療方式。廣義的物理治療包括：外源性刺激（激光、高壓氧、微波、超聲等）、手法治療和主動(dòng)功能鍛煉。研究指出，物理治療應(yīng)在疼痛完全消失的凍結(jié)期進(jìn)行[6]。Chan等人[15]的研究針對FS三期提出了不同的物理治療方案與目標(biāo)：急性期在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前可使用冷敷或熱敷的方法緩解疼痛，隨后進(jìn)行輕度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練（如鐘擺運(yùn)動(dòng)等）；凍結(jié)期在逐漸加大上述訓(xùn)練范圍的同時(shí)應(yīng)重視胸部和肩后群肌肉的訓(xùn)練；解凍期可進(jìn)行更大范圍的抗阻訓(xùn)練。手法治療中最常見的兩種方式是被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和拉伸訓(xùn)練。Duzgun等人[16]發(fā)現(xiàn)無論是后關(guān)節(jié)囊拉伸還是肩胛胸壁關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)對于肩關(guān)節(jié)除內(nèi)旋功能以外的所用平面的活動(dòng)范圍均有明顯改善且二者無明顯差異。此外，體外沖擊波治療、射頻脈沖治療等外源性刺激治療對于FS有較好的治療效果，然而冷凍療法、激光、電療、超聲療法對于FS的治療效果仍有爭議[17]。因此，在臨床中將物理治療作為其他治療的聯(lián)合治療或輔助治療，將會得到更有效的臨床效果。

3.1.3 液壓擴(kuò)張 液壓擴(kuò)張技術(shù)也稱關(guān)節(jié)造影液壓擴(kuò)張技術(shù)，是指在超聲引導(dǎo)下，首先向關(guān)節(jié)腔注入造影劑以觀察肩關(guān)節(jié)腔容積大小、肩關(guān)節(jié)囊及肩袖有無破損。隨后注入生理鹽水或糖皮質(zhì)激素或局麻藥，通過液體壓力增加，使關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張撕裂從而緩解粘連與攣縮。以前的研究表明，與麻醉下手法松解相比，液壓擴(kuò)張技術(shù)功能評分改善更明顯，患者滿意率更高。然而最近的一項(xiàng)Meta分析表示，本技術(shù)對于FS的臨床意義很小且注射量的多少與臨床效果無顯著相關(guān)性[18]。與關(guān)節(jié)內(nèi)和肩峰下注射技術(shù)相比，液壓擴(kuò)張技術(shù)在短期內(nèi)疼痛改善和前屈及外旋活動(dòng)改善方面更優(yōu)[19]。盡管有較多臨床研究證明液壓擴(kuò)張技術(shù)臨床效果好，但由于缺少高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，本技術(shù)仍存在爭議。

3.1.4 神經(jīng)阻滯 最常選擇阻滯的神經(jīng)是肩胛上神經(jīng)。由于打破疼痛與肩關(guān)節(jié)僵硬之間的共生關(guān)系對于治療FS至關(guān)重要，且肩關(guān)節(jié)70%的感覺纖維都來源于肩胛上神經(jīng)，故肩胛上神經(jīng)阻滯具有臨床意義。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，肩胛上神經(jīng)阻滯與物理治療聯(lián)合使用較單純物理治療的有效性和安全性均更高[20]。在阻滯次數(shù)方面，一項(xiàng)研究表明，多次（9次）肩胛上神經(jīng)阻滯較單次阻滯中遠(yuǎn)期臨床及影像學(xué)改善方面更明顯[21]。由于肩胛上神經(jīng)常于肩胛上切跡和肩胛岡盂切跡處發(fā)生卡壓，且毗鄰肩胛上動(dòng)脈，故在超聲引導(dǎo)下精確定位神經(jīng)位置對于準(zhǔn)確阻滯神經(jīng)以及避免血管損傷均有重要意義。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 麻醉下手法松解（manipulation underanesthesia,MUA） MUA是一種通過提高疼痛閾值，使患者處于對疼痛反饋不敏感的情況下運(yùn)用手法牽拉以撕開關(guān)節(jié)囊粘連皺縮部分從而達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)功能的治療方法。最新研究表明MUA適應(yīng)癥包括保守治療無效、處于凍結(jié)期的FS；強(qiáng)烈要求減輕痛苦的急性期患者；外旋比對側(cè)肩部減少≥50%；癥狀持續(xù)≥3個(gè)月；對關(guān)節(jié)內(nèi)注激素等藥物無反應(yīng)[22]。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，盡管全麻方式療效較好，近年來也有一些研究提出經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（translational manipulation under anesthesia,tMUA）和超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯麻醉（manipulation under cervical nerve root block, MUC）可得到不遜于全麻方式的臨床療效[23-24]。對于MUA干預(yù)時(shí)間尚無統(tǒng)一結(jié)論，但Vastam?ki等[25]認(rèn)為MUA的最佳時(shí)間是癥狀開始后的6-9個(gè)月內(nèi)。對于進(jìn)行首次MUA后癥狀復(fù)發(fā)或預(yù)后較差的患者在行二次MUA治療后癥狀明顯改善，但糖尿病FS患者應(yīng)當(dāng)慎重[26]。盡管如此，MUA在FS治療作用仍有爭議，因?yàn)镸UA術(shù)后有0.4%的幾率出現(xiàn)并發(fā)癥：諸如肱骨骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位、臂叢神經(jīng)牽拉傷、軟骨損傷、肩袖撕裂等。

3.2.2 關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解（arthroscopic capsular release, ACR） 盡管保守治療對于FS仍是最主要的治療，但對于保守治療無效的難治性FS，ACR便是一種常見而有效的手術(shù)治療，其不僅可以通過關(guān)節(jié)鏡直視下操作，從而精確定位粘連位置且避免血管神經(jīng)損傷，還擁有小切口、創(chuàng)傷小、失血少，有利于后期康復(fù)。自ACR被提出以來，部分學(xué)者認(rèn)為將其對FS患者進(jìn)行早期干預(yù)可以較好地提高臨床療效，然而Su等[27]最近的一項(xiàng)研究表明，ACR可以有效緩解癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能且其療效與手術(shù)干預(yù)時(shí)間無關(guān)。Kanbe等[28]的一項(xiàng)對225例接受ACR患者的長期隨訪研究表明，肱二頭肌長頭腱與喙肱韌帶粘連的嚴(yán)重程度是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素，術(shù)中應(yīng)注意對肱二頭肌長頭腱周緣進(jìn)行松解。Hagiwara等人[29]提出廣泛松解喙肱韌帶以及盂肱下韌帶后部的松解有利于術(shù)后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。相較于其他介入性治療如液壓擴(kuò)張、關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素等，ACR均有更優(yōu)秀的臨床療效[30]。影響ACR臨床效果和術(shù)后恢復(fù)程度的危險(xiǎn)因素包括：繼發(fā)性FS、有糖尿病病史、術(shù)前病程>12個(gè)月。

3.2.3 開放手術(shù)松解 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸成熟，且由于開放性關(guān)節(jié)囊松解術(shù)存在松解不徹底、術(shù)中出血量多、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長等弊端，此技術(shù)現(xiàn)今已經(jīng)較少使用。但當(dāng)患者存在以下幾種情況時(shí)，仍可考慮使用此技術(shù)：存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌、不能耐受術(shù)后補(bǔ)液、心腎功能不全、存在內(nèi)固定的肩關(guān)節(jié)僵硬和鏡下松解效果不理想。常用的開放性手術(shù)技術(shù)包括：肱二頭肌長頭腱切斷或固定術(shù)、移位術(shù)、喙肱韌帶切開術(shù)等。

4 中醫(yī)治療

在中醫(yī)古籍中不存在有關(guān)凍結(jié)肩的記載，但根據(jù)其癥狀體征以及患病機(jī)理，其大致可歸屬于中醫(yī)“肩痹病”“鎖肩風(fēng)”“漏肩風(fēng)”范疇。中醫(yī)對于本病病因病機(jī)認(rèn)識大致可總結(jié)如下：因患者年至中年，氣血虧虛，肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)為本；復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪致氣滯血瘀，津液輸布異常，經(jīng)脈運(yùn)行受阻為標(biāo)，標(biāo)本同病。臨床上，中醫(yī)對于本病的治療方法可包括：針灸、推拿、中藥內(nèi)服、中藥外敷熏蒸、針刀以及中醫(yī)綜合治療等。

目前對于針灸治療FS多以國內(nèi)的臨床研究為主，盡管這些文獻(xiàn)表明針灸對FS確有較好療效，但是很少有較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)該療法的有效性。最新的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，遠(yuǎn)端加壓針刺法較安慰劑組有更高的即刻疼痛緩解效率[31]。張金煥等人[32]關(guān)于四種不同針灸療法的網(wǎng)狀Meta分析中表示，熱敏灸與溫針灸的綜合療效更好。針刺選穴方面，現(xiàn)臨床中多以遠(yuǎn)近端取穴相結(jié)合，近端取穴包括阿是穴、“肩三針”和透穴（肩部經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴）；遠(yuǎn)端取穴包括巨刺法和腹針。

肥大細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，推拿手法可激活細(xì)胞內(nèi)鈣離子通道并釋放白三烯C4，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，對肥大細(xì)胞產(chǎn)生正面影響。推拿手法相對于普通針刺治療可以更迅速地緩解疼痛并改善臨床功能。然而與關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)相比，中醫(yī)辨證推拿手法的肩關(guān)節(jié)功能評分改善程度更弱。目前常見的推拿手法包括：點(diǎn)按、滾揉、拿揉、彈撥等，對于早期應(yīng)使用較輕柔手法以消炎止痛、促進(jìn)組織修復(fù)；后期應(yīng)使用較重手法以松解粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。張勇助[33]通過回顧近20年推拿治療FS的相關(guān)文獻(xiàn)，得出結(jié)論：推拿被廣泛應(yīng)用于FS的治療且療效良好，但臨床上缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及療效標(biāo)準(zhǔn)；未來對于推拿手法的生物力學(xué)效應(yīng)研究將成為新的趨勢。

中藥湯劑內(nèi)服與中藥熱敷熏洗是中醫(yī)內(nèi)外治法的典型代表，在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，其已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種骨傷科疾病。盡管有多項(xiàng)研究證實(shí)，根據(jù)不同辨證分型，單純使用中藥湯劑內(nèi)服或中藥熏洗外敷可以較好地改善FS臨床癥狀，但是單一使用中醫(yī)內(nèi)外治法略遜于將其與其他中醫(yī)特色療法聯(lián)合使用產(chǎn)生的臨床效果。由于對本病中醫(yī)辨證分型并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故將中藥內(nèi)服與中藥外用或推拿手法、針灸針刀等中醫(yī)特色療法相聯(lián)合的治療模式可大大提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

針刀療法將中醫(yī)針灸與西醫(yī)手術(shù)刀相結(jié)合，可在中醫(yī)理論指導(dǎo)下直接作用于病灶，盡管其治療效果優(yōu)良，但準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥仍是達(dá)到最優(yōu)療效的重點(diǎn)。其更適用于臨床癥狀明顯、病程較短、病灶較局限的FS。傳統(tǒng)針刀療法是在非直視下操作，極易造成醫(yī)源性損傷，近年來在肌骨超聲輔助下，進(jìn)行直視下的針刀操作，不僅可以精準(zhǔn)定位病灶位置還可動(dòng)態(tài)對比觀察治療前后的變化，取得了良好療效。

盡管上述中醫(yī)特色療法單一使用可在一定程度上改善FS癥狀和功能，但目前臨床上常將兩到三種中醫(yī)療法相結(jié)合，不僅可以縮短療程、減少并發(fā)癥發(fā)生，還可有效提高治療效率。林育奮等[34]使用推拿手法聯(lián)合針灸及蠲痹解凝湯的中醫(yī)綜合療法，其總有效率（93.75%）顯著高于單純使用推拿手法的總有效率（84.38%）。張偉峰等[35]將中醫(yī)綜合療法（針灸、湯藥、練功）與肩關(guān)節(jié)快速松動(dòng)術(shù)聯(lián)合使用，其臨床療效顯著優(yōu)于單純口服西藥。

綜上所述，在臨床中對原發(fā)性FS不僅依賴于臨床癥狀與體征，為提高診斷率，必要的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查至關(guān)重要。同時(shí)對于FS的治療，中西醫(yī)均有各自的優(yōu)勢與劣勢，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥的情況下靈活使用各種治療方式，且應(yīng)當(dāng)多種療法聯(lián)合使用。本研究總結(jié)近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)，僅從原發(fā)性FS的診斷、鑒別診斷以及中西醫(yī)治療進(jìn)展幾方面做出綜述，以期為臨床診療提供幫助。而對于繼發(fā)性FS，積極控制原發(fā)病因更加重要。