鐘 崗，董國(guó)強(qiáng)，張 楠

目前，臨床麻醉多采用多種模式聯(lián)合的復(fù)合麻醉技術(shù)，針刺麻醉( acupuncture anesthesia，AA) 是根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)病種等，按照循經(jīng)取穴、辨證取穴和局部取穴原則進(jìn)行針刺操作，在達(dá)到一定的麻醉效價(jià)后施行外科手術(shù)的一種非藥物麻醉方法[1-2]。目前針麻多與麻醉藥合并應(yīng)用，又稱為針刺輔助麻醉（acupuncture assisted anesthesia，AAA）或針?biāo)帍?fù)合麻醉（combined acupuncture-medicine anesthesia，CAMA）。作為復(fù)合麻醉的組成部分之一，針刺麻醉在術(shù)前應(yīng)用可以減輕患者焦慮、緊張的情緒，術(shù)中可以減少麻醉藥劑量，術(shù)后可以達(dá)到鎮(zhèn)痛并減輕惡心嘔吐等效果，使患者得以快速康復(fù)。針刺麻醉在臨床的應(yīng)用經(jīng)歷了由單純的針刺麻醉逐步發(fā)展為針?biāo)帍?fù)合麻醉，再向整個(gè)圍手術(shù)期拓展的演變，這種應(yīng)用方式的轉(zhuǎn)變也帶來(lái)了適應(yīng)證的擴(kuò)展。近年來(lái)，針刺輔助麻醉的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其作用機(jī)制也逐步進(jìn)入分子生物學(xué)水平，本文主要圍繞針刺麻醉在外科手術(shù)中的最新臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 針刺麻醉的原理及作用機(jī)制

針刺麻醉是通過(guò)針刺不同穴位從而激活大腦內(nèi)相關(guān)的功能區(qū)域的某些核團(tuán)，進(jìn)而刺激相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)或活性肽的釋放，達(dá)到調(diào)控作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，針刺麻醉按照循經(jīng)取穴、辨證取穴及局部取穴的原則，根據(jù)病種和手術(shù)部位將針刺入相應(yīng)的穴位，經(jīng)過(guò)一定的誘導(dǎo)時(shí)間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)神經(jīng)化學(xué)機(jī)制或外周炎癥因子等對(duì)機(jī)體的控制和調(diào)節(jié)作用進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[3]。

1.1 針刺麻醉的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制 針刺麻醉鎮(zhèn)痛與中樞系統(tǒng)的痛覺信號(hào)的傳入和整合相關(guān)，針刺信號(hào)可引起神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一些化學(xué)遞質(zhì)類物質(zhì)，主要為神經(jīng)肽，包括阿片肽、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、乙酰膽堿（ACh）等。研究表明，體內(nèi)這些遞質(zhì)類物質(zhì)的產(chǎn)生決定了針刺的鎮(zhèn)痛效果，通過(guò)穴位深部的感受器以及神經(jīng)末梢等傳入到中樞系統(tǒng)中，在針刺信號(hào)傳入脊髓后，疼痛和針刺信號(hào)在脊髓的核團(tuán)內(nèi)相互作用，減少抑制，并通過(guò)脊髓背角邊緣層神經(jīng)元的直接投射，激活高位神經(jīng)系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)痛作用[4]。

1.2 針刺麻醉的外周化學(xué)機(jī)制 外周組織釋放的抗炎物質(zhì)與針刺麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)，外科手術(shù)引起的組織損傷，以及促炎因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10的大量釋放，能通過(guò)炎癥反應(yīng)引起機(jī)體疼痛，其機(jī)制為，TNF-α和IL-6能引起神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞上P物質(zhì)(SP)和前列腺素E2(PGE2)的表達(dá)水平參與外周疼痛敏化，而電針針刺麻醉能夠通過(guò)多種途徑抑制TNF-α和IL-6等的合成與釋放，抑制機(jī)體痛敏反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛的作用[5-6]。

2 針刺麻醉在外科手術(shù)中的應(yīng)用與優(yōu)勢(shì)

2.1 甲狀腺手術(shù) 針刺麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)歷史悠久，眾所周知，針刺麻醉有3個(gè)缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛不全、肌肉松弛不足、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)難以解除，但甲狀腺手術(shù)因?yàn)椴恍枰^(guò)度牽拉肌肉以及其常用穴位（合谷、扶突和內(nèi)關(guān)穴）遵循“氣至病所”和“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的中醫(yī)理論，因此其利于針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的開展，并且針麻聯(lián)合復(fù)合其他麻醉方法如頸叢阻滯麻醉、全身麻醉等應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，克服了針麻本身的缺點(diǎn)，既保證了麻醉效果，又降低了相關(guān)不良反應(yīng)，具有良好的發(fā)展前景[7-9]。

既往針刺麻醉主要應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院打破常規(guī)，運(yùn)用針刺復(fù)合麻醉技術(shù)為1例甲狀腺癌患者成功實(shí)施了腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉大部分切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，住院總費(fèi)用低[9]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻消融成為甲狀腺結(jié)節(jié)的一種治療方式，該手術(shù)多采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，但存在局麻藥物過(guò)量或誤入血管引起過(guò)敏或中毒導(dǎo)致的呼吸抑制等不良反應(yīng)及局部注射過(guò)多影響超聲分辨率等問(wèn)題[10]。針刺麻醉在射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面的研究逐漸增多，沈韓雄等[11-12]電針持續(xù)刺激合谷、內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合局麻藥物治療可有效維持術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，并且針刺組術(shù)中和術(shù)后血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、葡萄糖（Glu）上升的水平均較低，能夠降低圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而起到保護(hù)機(jī)體的作用。此外，嚴(yán)彥念等[13]研究了經(jīng)皮穴位電刺激靜脈全麻行腔鏡雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的應(yīng)用效果，以腦電雙頻指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)、異丙酚靶控濃度、免疫應(yīng)激等指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)針刺麻醉的臨床作用，結(jié)果表明針刺與異丙酚用量有明顯的協(xié)同作用，顯著減少異丙酚靶控濃度，減輕了異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用。減少了麻醉藥的使用，加之經(jīng)皮穴位電刺激本身的整體調(diào)整作用，可使患者術(shù)中呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，增加手術(shù)麻醉的安全性。

2.2 腹部手術(shù) 快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用[14]。隨著ERAS理念在國(guó)內(nèi)的完善及發(fā)展，結(jié)合我國(guó)獨(dú)特的中醫(yī)學(xué)發(fā)展，形成了中國(guó)特色的發(fā)展路徑[15]。同時(shí)腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)了快速康復(fù)外科的發(fā)展。但腹腔鏡手術(shù)中的人工氣腹會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，另外過(guò)多的藥物有可能會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)或者后遺效應(yīng)，造成不利影響。而研究顯示腹腔鏡手術(shù)針刺麻醉輔助全麻能夠抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物使用量，降低術(shù)后嘔吐發(fā)生率，鎮(zhèn)痛效果更好[16-17]。此外，針麻在術(shù)前準(zhǔn)備中也具有明顯優(yōu)勢(shì)，除降低患者的焦慮、緊張情緒外，在腹部外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備中也具有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方式上給予腹部天樞穴、神闕穴、中脘穴、大橫穴按摩，可提高腸道清潔度，有利于提高病變檢出率[18]。針麻在腹部手術(shù)的應(yīng)用，目前主要在于提高麻醉效果，降低麻醉藥用量。浙江省長(zhǎng)興市中醫(yī)院觀察電針加藥物麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響。對(duì)照組給予常規(guī)藥物麻醉，觀察組加用電針干預(yù)。分別于麻醉前、術(shù)后2 h、12 h、24 h進(jìn)行疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，測(cè)定心率、平均動(dòng)脈壓、血清β-內(nèi)啡肽（β-EP）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，結(jié)果顯示觀察組VAS評(píng)分低于同期對(duì)照組；心率、平均動(dòng)脈壓各項(xiàng)指標(biāo)均低于同期對(duì)照組；血清β-EP水平顯著高于同期對(duì)照組。血清ACTH水平均顯著低于同期對(duì)照組，提示電針加藥物麻醉能顯著減輕胃癌根治術(shù)后患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)[19]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)被譽(yù)為20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的“里程碑”，而老年人因腹壁薄弱、韌帶松弛等原因，是腹股溝疝的高發(fā)人群，但老年患者常伴有心肺疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，而局部浸潤(rùn)麻醉并不能完全緩解手術(shù)操作中的牽拉痛。劉智等[20]通過(guò)簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）所評(píng)定的認(rèn)知功能改變以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β蛋白水平的變化評(píng)價(jià)針麻聯(lián)合氣體麻醉術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙的變化，顯示針麻能夠減輕麻醉對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進(jìn)一步加快認(rèn)知功能的修復(fù)，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。王紅等[21]采用電針輔助局麻治療腹股溝疝，結(jié)果顯示不僅減少了利多卡因用量，而且針刺麻醉組的疼痛VAS評(píng)分、疼痛程度、牽拉分?jǐn)?shù)、牽拉程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冀晉杰等[22]研究也顯示針刺麻醉對(duì)老年患者腹部手術(shù)起到了輔助鎮(zhèn)痛麻醉的作用，能有效改善老年腹部手術(shù)患者術(shù)后圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕惡心、疼痛情況，并改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能。

2.3 肛腸手術(shù) 目前肛腸科麻醉方式主要為局部麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及全身麻醉，而針刺輔助麻醉近年在肛腸科手術(shù)中也逐漸顯出優(yōu)勢(shì)。謝丹等[23]研究常規(guī)腰麻聯(lián)合針刺在痔瘡手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示聯(lián)合針刺組的肛門括約肌松弛程度評(píng)分、VAS評(píng)分及術(shù)中追加麻醉藥物量均低于常規(guī)腰麻組，表明針刺可促進(jìn)肛門括約肌松弛，降低疼痛程度，減少術(shù)中麻醉藥物劑量。臧曉亞等[24]研究顯示針刺聯(lián)合腰麻不僅能提高麻醉效果，而且可降低術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、出汗、肛門下墜感)發(fā)生率及改善尿潴留情況。梁家彬等[25]在一項(xiàng)關(guān)于針?biāo)帍?fù)合麻醉在肛腸外科中的Meta分析研究中共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)15篇，共1321例患者，其中針?biāo)帍?fù)合麻醉687例，單純藥物麻醉634例，結(jié)果顯示針刺復(fù)合藥物麻醉在術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯程度、自主排尿恢復(fù)、尿潴留、牽拉反射等方面均優(yōu)于單純藥物麻醉。林玉芳等[26]通過(guò)神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)方面闡述相關(guān)機(jī)制，顯示穴位經(jīng)皮電刺激可有效促進(jìn)體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)opiophin蛋白的釋放，降低分泌型免疫球蛋白A (SIgA)、唾液淀粉酶(sAA)及皮質(zhì)醇(Cor)的分泌，緩解術(shù)中應(yīng)激水平，達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

針刺輔助麻醉目前主要作為復(fù)合麻醉技術(shù)的一部分在臨床廣泛應(yīng)用，與其他麻醉技術(shù)相結(jié)合，無(wú)論是在術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后都顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但針刺麻醉在臨床的應(yīng)用目前多數(shù)仍在探索階段，并沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，包括適應(yīng)證存在不確定性、操作技術(shù)缺乏規(guī)范性，針刺麻醉穴位選擇缺乏統(tǒng)一性，以及頻率、針刺時(shí)機(jī)、刺激持續(xù)時(shí)間等參數(shù)的設(shè)定都沒有規(guī)范的指導(dǎo)。總而言之，針刺輔助麻醉這一麻醉理念符合當(dāng)下快速康復(fù)外科的發(fā)展理念，改善了患者圍手術(shù)期的醫(yī)療體驗(yàn)及生活質(zhì)量，期待前瞻性、大規(guī)模臨床試驗(yàn)及對(duì)針刺麻醉具體機(jī)制的研究進(jìn)一步闡明，促進(jìn)這一麻醉理念在臨床的推廣，使更多的患者從中獲益。