王艷明, 李文紅

(1.河北省承德市衛(wèi)生健康委員會(huì)， 河北 承德 067000 2.河北省承德市第三醫(yī)院， 河北 承德 067000)

新型冠狀病毒感染肺炎是一種傳染性極強(qiáng)的突發(fā)傳染病，做好該病救治流程管理，落實(shí)院內(nèi)感染防控措施，對(duì)于今后應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情，做好常態(tài)化院內(nèi)感染防控工作具有非常重要意義。本文通過(guò)對(duì)承德市第三醫(yī)院2020年1月23日至2020年3月11日突發(fā)疫情期間新型冠狀病毒肺炎患者接診管理控制流程進(jìn)行調(diào)查分析，探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效應(yīng)對(duì)重大突發(fā)疫情院內(nèi)感染控制規(guī)律，促進(jìn)國(guó)家防控規(guī)范的落實(shí)，保障救治工作的順利開(kāi)展。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

對(duì)2020年1月23日至2020年3月11日承德市第三醫(yī)院接診新型冠狀病毒肺炎患者的應(yīng)急準(zhǔn)備及接診流程進(jìn)行回顧性調(diào)查資料，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第二版)》進(jìn)行對(duì)比分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1感染控制情況。承德市第三醫(yī)院建于2009年，編制床位198張，醫(yī)務(wù)人員310人，2020年1月23日至2020年3月11日，共接診新型冠狀病毒肺炎患者確診病例8例，疑似病例1例。經(jīng)全院共同努力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染、患者零死亡的目標(biāo)。

2.2院內(nèi)感染防控制度建立：自2009年建院伊始便將院感制度建立放在首位，經(jīng)過(guò)2009年H1N1流感、2016年H7N9禽流感等疫情防控實(shí)戰(zhàn)工作，結(jié)合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，建立院內(nèi)感染控制工作制度十余項(xiàng)，逐步完善了重大傳染病院內(nèi)感染防控工作制度。

2.3人員培訓(xùn)情況：該院建立了人員培訓(xùn)和應(yīng)急演練工作機(jī)制。自2009年至2019年，每年開(kāi)展實(shí)戰(zhàn)演練2次，逐步掌握接診管理控制流程；共舉辦相關(guān)培訓(xùn)班42次，培訓(xùn)人員6300人次；培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋應(yīng)急救護(hù)知識(shí)、手衛(wèi)生、空氣消毒、負(fù)壓病房工作流程、醫(yī)療廢物消毒處理、終末消毒方法等；將演練、培訓(xùn)成績(jī)納入績(jī)效考核。在院感防控制度全員培訓(xùn)中，手衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生是重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容之一。接診新冠病毒肺炎患者期間，因新冠病毒具有很強(qiáng)的傳染性，可以通過(guò)空氣飛沫和密切接觸傳播，手衛(wèi)生在傳播過(guò)程中起著重要作用。新冠病毒可以在不同的物體表面存活數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，造成環(huán)境的污染，因此定期對(duì)環(huán)境的清潔和消毒是十分必要的。

2.4應(yīng)急準(zhǔn)備情況

2.4.1負(fù)壓病房的準(zhǔn)備： 該院共7個(gè)病室，14張病床，傳染病負(fù)壓隔離病房的功能合理，主要包括：①利用負(fù)壓原理隔離病原微生物，將室內(nèi)污染的空氣經(jīng)特殊處理后排放，避免環(huán)境污染； 通過(guò)通風(fēng)換氣稀釋病房?jī)?nèi)的病原微生物濃度，保證醫(yī)護(hù)人員安全[1]。依照此要求，醫(yī)院選定感染病房樓頂層為負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道分居建筑兩端。負(fù)壓病房外、醫(yī)務(wù)人員通道旁設(shè)兩間休息室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出負(fù)壓病房由兩個(gè)四聯(lián)間進(jìn)出。②病區(qū)設(shè)置有七間病房及對(duì)應(yīng)傳遞窗(每個(gè)病房由病室、緩沖間、衛(wèi)生間三部分組成)，配置治療室和醫(yī)護(hù)辦公室一間。③每間病房配備專(zhuān)用治療車(chē)和治療盤(pán)(捷爾碘消毒液、棉簽、止血帶、污物缸、3M膠帶)，一臺(tái)心電監(jiān)測(cè)儀，輸液常規(guī)必備，采血常規(guī)必備。④緩沖間備大垃圾桶、小垃圾桶各一個(gè)及大桶兩個(gè)；均置雙層垃圾袋。大垃圾桶放一次性防護(hù)服、面屏、靴子、手套及鞋套；小垃圾桶放置護(hù)目鏡；大桶放置1000mg/L含氯消毒液，浸泡使用過(guò)的BWT-B5生物防護(hù)服及靴子。安放手消一瓶。

2.4.2物品及醫(yī)療器械準(zhǔn)備：①總務(wù)科人員準(zhǔn)備好床及床上用品、洗漱用品、對(duì)講機(jī)、監(jiān)控設(shè)備調(diào)試及就餐情況；同時(shí)做好患者洗漱用品和就餐問(wèn)題等后勤準(zhǔn)備。②防護(hù)用品準(zhǔn)備：口罩(外科口罩、N95口罩)、帽子(圓帽)、鞋套、手套、拖鞋、內(nèi)穿衣、一次性防護(hù)服、BWT-B5生物防護(hù)服、護(hù)目鏡、面屏、靴套或靴子、醫(yī)療垃圾袋(大、中、小號(hào))、結(jié)扎袋、噴灑桶(大、小號(hào))。③醫(yī)療器械準(zhǔn)備：體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血?dú)夥治鰞x、輸液泵和微量泵、心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀和除顫儀、氣管插管全套、呼吸機(jī)、全防護(hù)性電動(dòng)送風(fēng)過(guò)濾式呼吸器、高頻呼吸濕化治療儀及紫外線(xiàn)消毒燈。

2.4.3人員安排及準(zhǔn)備工作：病房人員安排：①設(shè)置醫(yī)護(hù)梯隊(duì)，定期更換，避免其過(guò)度勞累及心理應(yīng)激。每個(gè)梯隊(duì)含醫(yī)生4人、護(hù)士10人。入選條件為：年資5年以上，具備感染科和重癥監(jiān)護(hù)室工作經(jīng)驗(yàn)。②醫(yī)生4人，以24h制進(jìn)行醫(yī)療排班， 遇到接收患者時(shí)，由當(dāng)天主班醫(yī)生接，第二天主班看病人。每天由主任通過(guò)視頻向?qū)＜覅R報(bào)患者情況，按專(zhuān)家指示用藥。③護(hù)士10人，包括護(hù)士長(zhǎng)、病房組和洗消組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)物品的清點(diǎn)、補(bǔ)充、統(tǒng)籌安排。病房組6人以4h為一班，以保證護(hù)理人員精力充沛，兼顧女性生理期、上廁所等問(wèn)題，減輕長(zhǎng)時(shí)間穿戴防護(hù)裝備導(dǎo)致的不適，避免醫(yī)務(wù)人員感染的機(jī)會(huì)。洗消組3人，負(fù)責(zé)采集生物標(biāo)本和醫(yī)療垃圾的轉(zhuǎn)運(yùn)；日常清潔防護(hù)物品準(zhǔn)備、污染的防護(hù)用品的清潔和消毒，保持休息室和負(fù)壓病房外清潔。④接診醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士準(zhǔn)備接診，做好個(gè)人防護(hù)，按照程序進(jìn)行手衛(wèi)生、更換內(nèi)穿衣、換拖鞋、戴帽子、戴N95口罩、戴手套、穿鞋套、穿一次性防護(hù)服；之后再次戴手套、穿BWT-B5生物防護(hù)服；戴第三層手套、加戴一次性帽子和一次性外科口罩；最后穿靴子，戴護(hù)目鏡或面屏。為了避免護(hù)目鏡或面屏起霧，在視野范圍內(nèi)涂一層薄薄洗手液。護(hù)士長(zhǎng)最后檢查，最終使身體達(dá)到密閉狀態(tài)，無(wú)外漏部位。病房醫(yī)生和護(hù)士基礎(chǔ)防護(hù)與接診醫(yī)師一致，進(jìn)入病區(qū)前多穿一件防護(hù)服。⑤醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)外聯(lián)工作，做到平臺(tái)信息統(tǒng)籌；其接到通知后，安排接診病人。其流程如下：負(fù)壓病房啟動(dòng)、值班醫(yī)務(wù)人員接診、通過(guò)辦公室確定司機(jī)及院感消殺準(zhǔn)備等。

2.5接診患者工作流程：①患者抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，負(fù)壓病房醫(yī)生和護(hù)士已做好準(zhǔn)備，接診醫(yī)生將患者由患者通道送至負(fù)壓病房交接給病房醫(yī)生后即進(jìn)入脫防護(hù)裝置環(huán)節(jié)(圖1)：將手消毒和更換外層手套貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)，污染區(qū)內(nèi)先脫外層手套、換干凈手套，摘護(hù)目鏡或面屏，摘一次性外科口罩和帽子，脫靴子，脫外層防護(hù)服(此處為BWT-B5生物防護(hù)服；拉開(kāi)防護(hù)服拉鎖至底部，摘掉防護(hù)服帽子，從肩部輕輕外翻卷至腳底，手套順勢(shì)脫下，BWT-B5生物防護(hù)服置入含氯消毒液桶內(nèi))，至潛在污染區(qū)脫一次性防護(hù)服(拉開(kāi)防護(hù)服拉鎖至底部，摘掉防護(hù)服帽子，從肩部輕輕外翻卷至腳底，手套和鞋套順勢(shì)脫下，手一定不要觸及防護(hù)服的內(nèi)面，一次性防護(hù)服手套和鞋套放入醫(yī)療垃圾桶)，進(jìn)入內(nèi)走廊，更換拖鞋，戴鞋套。出負(fù)壓病房后，來(lái)到二更室，脫內(nèi)穿衣，脫鞋套，摘內(nèi)層手套，脫帽子和口罩，更換清潔拖鞋，直接去沐浴，穿清潔內(nèi)穿衣。②病房醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)查體之后，病房責(zé)任護(hù)士完成相關(guān)護(hù)理工作后，進(jìn)入脫防護(hù)裝置環(huán)節(jié)。見(jiàn)圖1。③本院接診醫(yī)生共接診新型冠狀病毒肺炎患者9人次，但在早期工作中，因?yàn)椴《緜鞑ネ緩降奈粗c不確定性，適當(dāng)增加保護(hù)是必要的，也有利于醫(yī)務(wù)人員的心身健康；后期工作中工作人員對(duì)病毒傳播途徑有了深入了解，取消BWT-B5生物防護(hù)服減少了物資消耗和醫(yī)護(hù)工作準(zhǔn)備的壓力。

2.6醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)和防護(hù)用品消殺

2.6.1醫(yī)療垃圾由病房責(zé)任護(hù)士噴灑1000mg/L的含氯消毒液后，鵝頸結(jié)式封扎第一層垃圾袋，從污桶拿出后，噴灑垃圾袋表面，放入第二層垃圾袋并稱(chēng)重，填寫(xiě)醫(yī)療標(biāo)簽，穿入結(jié)扎袋，鵝頸結(jié)式封扎第二層垃圾袋。特別注意標(biāo)簽標(biāo)注“新冠肺炎”。污染的防護(hù)用品，噴灑完含氯消毒液，雙層垃圾袋打活結(jié)，然后由外走廊運(yùn)出負(fù)壓病房；由洗消護(hù)士在負(fù)壓病房外攜入洗消間。內(nèi)穿衣按照500mg/L的含氯消毒液浸泡30～60min，放入洗衣機(jī)清洗兩遍，甩干后晾干。拖鞋1000mg/L的含氯消毒液浸泡60min，刷干凈晾干。BWT-B5生物防護(hù)服1000mg/L的含氯消毒液浸泡60分鐘，清水沖凈，晾干備用。護(hù)目鏡用75%酒精擦拭，晾干備用。

2.6.2醫(yī)療垃圾由污染通道坐電梯轉(zhuǎn)運(yùn)至樓外警戒線(xiàn)，把垃圾放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，做好登記和簽名。后續(xù)由專(zhuān)職人員收取和處理。轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，消殺組1000mg/L的含氯消毒液噴灑地面和電梯。

3 討 論

新冠病毒疫情具有極大的不確定性，雖然目前疫情蔓延擴(kuò)散勢(shì)頭得到了一定程度的控制，防控形勢(shì)逐步向好，但總結(jié)前一段時(shí)期在抗“疫”過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)短板，采取積極的措施，才能推動(dòng)疫情防控取得成效，把此次危機(jī)管理和風(fēng)險(xiǎn)治理的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，沉淀為不斷完善治理體系和提升治理能力的寶貴財(cái)富具有重要意義。

該院取得接診新型冠狀病毒感染肺炎患者零感染零死亡的經(jīng)驗(yàn)表明，取得應(yīng)對(duì)突發(fā)性疫情院內(nèi)感染控制勝利，流程設(shè)置和設(shè)施條件是基礎(chǔ)，人員技術(shù)能力是保障，管理機(jī)制是關(guān)鍵。加強(qiáng)人員培訓(xùn)與演練，提高業(yè)務(wù)能力，是落實(shí)管理控制流程的前提。

硬件設(shè)施的使用特別是負(fù)壓病房投入使用后需要嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)新型突發(fā)傳染病病區(qū)的管理流程，才可以有效應(yīng)對(duì)新型突發(fā)傳染病應(yīng)急救治工作質(zhì)量，節(jié)約人力、物力、時(shí)間成本，降低消耗。

病室環(huán)境安靜，相對(duì)獨(dú)立，便于患者到達(dá)和物品轉(zhuǎn)運(yùn)，具有獨(dú)立出入口，符合像新冠肺炎這類(lèi)急性突發(fā)性傳染病管理要求[1]。該院在2009年H1N1、2016年H7N9、2019年鼠疫密接隔離和本次疫情中使用。該院每個(gè)月要例行檢查負(fù)壓病房運(yùn)行情況，保證其完好備用狀態(tài)。

病區(qū)科室是臨時(shí)設(shè)置，但科室管理不斷完善，在臨床實(shí)踐中不斷結(jié)合具體情況總結(jié)、討論，多個(gè)班次相互監(jiān)督和提醒，診療中反復(fù)與專(zhuān)家組進(jìn)行病例討論，為臨床診治和院感防控做到很好的保障。

相關(guān)流程按照國(guó)家防護(hù)指南[2]不斷調(diào)整，取消BWT-B5生物防護(hù)服和第三層外科手套的穿戴。對(duì)于BWT-B5生物防護(hù)服，按照規(guī)定可以重復(fù)使用20次，清洗完晾干后用記號(hào)筆書(shū)寫(xiě)“正”字做標(biāo)記，4個(gè)“正”字達(dá)到極限，減少醫(yī)療防護(hù)用品的浪費(fèi)和保證防護(hù)功能。新型冠狀病毒感染的肺炎在院內(nèi)交叉感染的防護(hù)方面存在很多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范的流程對(duì)于減少醫(yī)護(hù)人員感染和未來(lái)同類(lèi)疾病的規(guī)范管理具有指導(dǎo)作用。

本流程的優(yōu)勢(shì)避免新冠肺炎病毒在病房?jī)?nèi)外、醫(yī)院內(nèi)外、醫(yī)患之間以及醫(yī)務(wù)人員之間的傳播，實(shí)現(xiàn)了接診醫(yī)務(wù)人員零感染，納入研究的醫(yī)務(wù)人員和病患人次均不足，所以這個(gè)流程可能在工作中，需要進(jìn)一步根據(jù)實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行完善和調(diào)整。