張 琳, 吳雅文, 徐 亮, 何 帆, 李 輝

(1.江蘇省中醫(yī)院, 江蘇 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南京 210023)

1 病例報(bào)告

患者女性,36歲,以“四肢進(jìn)行性麻木2月余”于2021年3月12日收入江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,患者2020年9月至12月因?yàn)檠惩捶谩巴匣ā迸菟?每日約30g花泡水1L,并且全部飲用。2021年1月初出現(xiàn)右足大趾麻木,半月后出現(xiàn)右足底麻,隨后左足趾、右手指、右下肢后側(cè)、左手指陸續(xù)開始出現(xiàn)麻木,右下肢后側(cè)伴牽拉感。2月18日至我院門診就診,查肌電圖：周圍神經(jīng)損傷(累及感覺和運(yùn)動(dòng)、軸索和髓鞘、遠(yuǎn)端和近端),給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及中藥治療。3月8日患者麻木加重,走路不穩(wěn),并出現(xiàn)雙足跟及手指近端關(guān)節(jié)腫脹僵硬,扣扣子、拿筷子及寫字費(fèi)勁。3月12日入院治療,查體：神志清,頸軟,顱神經(jīng)(-),四肢肌張力正常,雙上肢近端肌力4+級(jí),遠(yuǎn)端肌力4級(jí),雙下肢近端肌力4級(jí),遠(yuǎn)端肌力3級(jí),橈骨膜反射(-),雙下肢膝腱反射(-)、踝反射(-),雙上肢腕關(guān)節(jié)以下及雙下肢踝關(guān)節(jié)以下手套、襪套樣感覺,且痛覺、輕觸覺、震動(dòng)覺、位置覺減退,雙側(cè)Babinski征(-),余神經(jīng)系系統(tǒng)查體未及異常。既往體健,否認(rèn)過敏史,近期無疫苗接種史,無不良嗜好。入院血常規(guī)、血生化、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、免疫八項(xiàng)、心電圖、超聲心動(dòng)圖未見明顯異常。腰穿測(cè)壓為100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa),腦脊液清亮透明,白細(xì)胞2/uL,蛋白定量307mg/L,糖3mmoL/L,氯119.6mmoL/L,腦脊液及血清周圍神經(jīng)相關(guān)抗體陰性。腰骶尾椎磁共振示：腰4/5椎間盤突出；左側(cè)臀中肌及周圍軟組織水腫；右側(cè)臀大肌旁軟組織水腫；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔少許積液,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面少許水腫。入院第2天復(fù)查肌電圖：上肢(圖1)及下肢(圖2)周圍神經(jīng)損傷,累及感覺和運(yùn)動(dòng)、軸索和髓鞘、遠(yuǎn)端和近端,較前加重。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體檢結(jié)果,結(jié)合病史及輔助檢查等考慮中毒導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷,診斷為望江南花中毒相關(guān)性周圍神經(jīng)病,給予甲鈷胺、硫辛酸、維生素B1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,維生素C抗氧化治療。入院第10天,患者仍有小腿及足背麻木、牽拉感明顯,腫脹未消,行走不穩(wěn)較前加重,不能獨(dú)立行走,加用普瑞巴林75mg口服2次/d,牽拉感較前有改善,第13天使用地塞米松10mg靜滴后腫脹僵硬明顯改善,繼續(xù)使用5d,腫脹消退,麻木牽拉感、無力及行走不穩(wěn)好轉(zhuǎn),給予出院。出院后口服藥物醋酸潑尼松片，每天30mg,每周減5mg,服用16d,并服用氯化鉀緩釋片、碳酸鈣、普瑞巴林75mg，2次/d、蘭索拉唑、甲鈷胺、維生素B1、維生素C。1個(gè)月后門診復(fù)診,癥狀較前顯著改善,可獨(dú)立行走。見圖1、2。

圖1 上肢周圍神經(jīng)損傷

雙側(cè)正中神經(jīng)(A、E、B、F)的遠(yuǎn)端潛伏期顯著延長(zhǎng)(>4.5ms),運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢(<50m/s),感覺傳導(dǎo)速度均減慢(<50m/s),提示髓鞘損傷；肘部刺激混合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅下降(<4mv),感覺神經(jīng)電位(SNAP)波幅降低(<10mv)提示軸索損傷。右側(cè)尺神經(jīng)(G)的肘上刺激的CMAP較腕部刺激降低(>30%)提示軸索損害。左側(cè)正中神經(jīng)(C)F-波出現(xiàn)率降低(<80%),提示近端神經(jīng)損傷可能,不排除根性損傷可能。雙側(cè)尺神經(jīng)(D、H)SNAP波幅降低(<10mv),提示軸索損傷；感覺傳導(dǎo)速度均減慢(<50m/s),提示髓鞘損傷。

圖2 下肢周圍神經(jīng)損傷

雙側(cè)脛神經(jīng)(A、F)遠(yuǎn)端潛伏期明顯延長(zhǎng)(>5ms),運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度明顯減慢(<40m/s),提示髓鞘損傷；CMAP波幅顯著降低(<5mv),提示軸索損傷；(D、E)H-反射的潛伏期延長(zhǎng)(>32ms),提示近端神經(jīng)損傷,不能排除脊神經(jīng)根的脫髓鞘損害。左側(cè)脛神經(jīng)(B)、右側(cè)腓淺神經(jīng)(J)SNAP波幅未引出,提示感覺神經(jīng)損傷嚴(yán)重。右側(cè)脛神經(jīng)(H)的SNAP波幅降低提示感覺神經(jīng)的軸索損害；感覺傳導(dǎo)速度減慢(<40m/s),提示脫髓鞘損害；(I)F-波傳導(dǎo)速度減慢(<50m/s),提示近端神經(jīng)損傷可能,不排除根性損傷。左側(cè)腓神經(jīng)(C)的CMAP波幅未引出,提示神經(jīng)損傷嚴(yán)重。右側(cè)腓神經(jīng)(G)的遠(yuǎn)端潛伏期顯著延長(zhǎng)(>5ms),提示髓鞘損傷嚴(yán)重；其CMAP波幅顯著降低(<2mv),提示軸索損傷嚴(yán)重。(患者身高：168cm)

2 討 論

周圍神經(jīng)病(peripheral neuropathy)是原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能損害的疾病,涉及的神經(jīng)種類有顱神經(jīng)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)或混合(運(yùn)動(dòng)和感覺)神經(jīng),具體到神經(jīng)損傷的部位可分為神經(jīng)元病、軸突病、髓磷脂病、傳導(dǎo)神經(jīng)病,臨床表現(xiàn)為四肢麻木、腱反射減弱或消失、肌力下降、共濟(jì)失調(diào)以及便秘、尿頻等。

中毒是周圍神經(jīng)病的常見病因,診斷中毒性周圍神經(jīng)病需要排除代謝、免疫、感染、遺傳變性及外傷等所致的周圍神經(jīng)病。中毒性周圍神經(jīng)病往往起病隱匿、進(jìn)行性加重、對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的感覺障礙、肌肉無力以及腱反射消失,神經(jīng)電圖可提示周圍神經(jīng)損害。本患者臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木、肌肉無力、腱反射消失,無外傷及遺傳性家族病史,腦脊液及血清學(xué)檢查排除感染及免疫性病因,也未發(fā)現(xiàn)代謝異常,結(jié)合患者發(fā)病前服用望江南花病史以及神經(jīng)電圖結(jié)果,符合中毒性周圍神經(jīng)病診斷。

中毒性周圍神經(jīng)病(Toxic Peripheral Neuropathies)的致病因素主要有環(huán)境、職業(yè)—重金屬、工業(yè)毒素等[1]；藥物—抗腫瘤化療藥、有毒中藥；生活習(xí)慣—酒精、毒品等。藥物是中毒性周圍神經(jīng)病最常見的致病因素,藥物直接或間接導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能損傷,稱為藥源性周圍神經(jīng)病(Drug-induced peripheral neuropathy,DIPN)。DIPN的發(fā)病機(jī)制包括誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、影響蛋白質(zhì)合成、誘發(fā)細(xì)胞體液免疫、導(dǎo)致炎性反應(yīng)等[2]。本例患者服用望江南花泡水致周圍神經(jīng)損傷,患者婆婆同樣服用望江南花泡水,癥狀類似,肌電圖提示周圍神經(jīng)損傷(髓鞘損傷為主,病程1月余),因其服用時(shí)間較短,癥狀相對(duì)較輕。本例患者最終診斷為DIPN—望江南花中毒相關(guān)性周圍神經(jīng)病。

望江南(Cassia occidentalis),豆科決明屬植物,別名金豆子、羊角豆、野扁豆,性味苦寒,有毒,種子、根、莖、葉和花均可入藥,具有清肝明目,殺蟲解毒,止痛,健胃,止咳,通便之功效[3]。其現(xiàn)代藥理學(xué)研究主要集中于抗炎抗菌、抗氧化、抗癌、抗瘧、利尿通便等[4]。但因其有毒,不宜長(zhǎng)期使用,已有望江南子中毒的相關(guān)病例報(bào)道[5]。望江南的毒性研究發(fā)現(xiàn),蒽醌類化合物、柯椏素及毒蛋白存在肝腎毒性,其中毒蛋白還存在抗原性質(zhì)。本例患者使用激素后肌力迅速改善、麻木及水腫好轉(zhuǎn),推測(cè)該患者DIPN主要由毒蛋白引起的免疫反應(yīng)機(jī)制所致。另有研究發(fā)現(xiàn)[6],豆科植物中的特異氨基酸會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒反應(yīng),誤食可產(chǎn)生痙攣性下肢麻痹,組織檢查可見神經(jīng)細(xì)胞壞死。望江南中是否含有特異氨基酸致周圍神經(jīng)損傷有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

DIPN的發(fā)生與藥物種類、使用量及使用時(shí)間有關(guān),也受個(gè)體差異的影響?；颊咂牌磐瑯臃猛匣ㄅ菟?但因其服用量較少,服用時(shí)間較短,所以其臨床癥狀相對(duì)較輕。新生兒和嬰幼兒由于血-腦屏障(BBB)發(fā)育未成熟且藥物代謝酶活性低,容易受藥物的毒性影響；老年人的藥物代謝酶活性降低,對(duì)于藥物的代謝、排泄以及解毒能力差,容易出現(xiàn)DIPN。其次,藥物代謝酶的結(jié)構(gòu)藥物常見和功能由遺傳因子決定,所以遺傳因素也會(huì)影響藥物的代謝。既往報(bào)道的5例望江南子致周圍神經(jīng)病均為女性患者,提示可能有性別差異,女性體內(nèi)細(xì)胞色素P4503A4(CYP3A4)的活性比男性高,考慮與體內(nèi)酶的不同活性有關(guān)。

既往雖有望江南子中毒的報(bào)道,但據(jù)我們所知,本病例第一次報(bào)道望江南花中毒,未來需要重視望江南花的毒性,對(duì)于望江南的毒性成分以花的毒性成分是否和子、莖、葉一致值得研究。依據(jù)激素治療的效果,我們推測(cè)本例望江南花引起的周圍神經(jīng)損傷可能為毒蛋白誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致,但是致病過程中是否有毒蛋白相關(guān)的特異性免疫抗體參與,以及是否同時(shí)存在毒蛋白的直接毒性損傷參與,仍然需要進(jìn)一步研究證實(shí)。