李亞桐 王佳偉

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)是一類由抗神經(jīng)抗體介導(dǎo)的或抗體相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)腦炎最常見。2010年我國首次報(bào)道了抗NMDAR腦炎病例[1]，2014年首次進(jìn)行了較大樣本量的隊(duì)列研究[2]，經(jīng)過十余年的研究，已對其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療等方面有了初步了解，但某些方面仍然未明?，F(xiàn)就AE的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)行介紹。

1 誘發(fā)因素

AE的病因尚不很清楚，目前研究表明腫瘤和感染是較明確的誘發(fā)因素，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)和遺傳因素受到日益關(guān)注。

1.1 腫瘤和感染腫瘤組織中異位表達(dá)的神經(jīng)元抗原可打破機(jī)體的免疫耐受，使機(jī)體產(chǎn)生針對神經(jīng)元的自身抗體。感染解釋了部分非副腫瘤性AE，單純皰疹病毒是最常見的可誘發(fā)抗AE的病原體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明，向小鼠鼻腔內(nèi)接種單純皰疹病毒Ⅰ型后，高達(dá)67%的小鼠產(chǎn)生了抗NMDAR-IgG，且發(fā)現(xiàn)這些小鼠海馬NMDAR數(shù)量明顯減少，由此構(gòu)建了抗NMDAR腦炎的動(dòng)物模型。該模型存在不穩(wěn)定性，目前國內(nèi)外一些研究團(tuán)隊(duì)正在開展相關(guān)研究。在少部分水痘-帶狀皰疹病毒腦炎、乙型腦炎、克-雅病患者體內(nèi)亦檢測到了抗神經(jīng)元抗體，但由于病例數(shù)較少，尚難以明確兩者間的相關(guān)性。此外，也有COVID-19感染的嬰幼兒在治療過程中檢測到NMDAR-IgG的病例報(bào)道[3]。

1.2 ICIsICIs也可在一定程度上誘發(fā)AE。ICIs包括針對細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗體4(cytotoxic T lymphocyte antigen4，CTLA-4)和程序性死亡受體1(programmed death-1 receptor，PD-1)及其配體(programmed death-ligand 1，PD-L1)的單克隆抗體，通過阻斷上述靶點(diǎn)，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。當(dāng)與神經(jīng)系統(tǒng)抗原發(fā)生交叉反應(yīng)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)副腫瘤綜合征的表現(xiàn)[4]。目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道ICIs治療過程中或治療后誘發(fā)AE[5]，對于治療效果不好的患者或病情反復(fù)的患者應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

1.3 遺傳近年來AE與遺傳的關(guān)聯(lián)研究成為了熱點(diǎn)。德國一項(xiàng)研究顯示抗LGI1腦炎患者具有人類白細(xì)胞抗原(HLA)等位基因DRB1*07：01、DQA1*02：01、DQB1*02：02的強(qiáng)遺傳傾向，而抗NMDAR腦炎僅與HLA等位基因B*07：02有較弱的相關(guān)性。一項(xiàng)對荷蘭高加索人的研究顯示，非副腫瘤性抗LGI1腦炎與HLA-DR7、HLA-DRB4存在強(qiáng)相關(guān)，而副腫瘤性抗LGI1腦炎則不存在這種關(guān)聯(lián)。韓國研究顯示，抗LGI1腦炎與DRB1*07：01～DQB1*02：01基因型、HLA等位基因B*44：03、C*07：06存在關(guān)聯(lián)，但未在抗NMDAR腦炎中發(fā)現(xiàn)與HLA基因的關(guān)聯(lián)。我國研究則顯示，HLA 等位基因DRB1*16：02與抗NMDAR腦炎相關(guān)，且這種相關(guān)性主要存在于非副腫瘤性抗NMDAR腦炎患者中[6]。HLA等位基因DRB1*03：01、DQB1*02：01與抗LGI1腦炎相關(guān)[7]。不同研究得到的結(jié)果不同，其原因可能與HLA等位基因在不同種族中基因多態(tài)性不同及研究方法不同有關(guān)，因此有關(guān)AE與遺傳的確切關(guān)系仍有待更大樣本量的隊(duì)列研究驗(yàn)證。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 抗神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體介導(dǎo)的AE抗神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體經(jīng)常與腫瘤共存，由于抗體不能直接與神經(jīng)元內(nèi)蛋白接觸，其致病性很大程度依賴細(xì)胞毒性T細(xì)胞。凋亡的腫瘤細(xì)胞釋放的抗原被區(qū)域淋巴結(jié)的抗原提呈細(xì)胞處理，呈遞到免疫系統(tǒng)，引起抗腫瘤免疫反應(yīng)的同時(shí)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)相同抗原的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤，通過穿孔素和顆粒酶機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷。但這一理論并不能解釋所有的副腫瘤性AE，例如與霍奇金淋巴瘤相關(guān)的抗mGluR1腦炎、抗mGluR5腦炎，因?yàn)榛羝娼鹆馨土霾⒉槐磉_(dá)神經(jīng)元抗原。

2.2 抗神經(jīng)元表面抗原抗體介導(dǎo)的AE其特征是機(jī)體產(chǎn)生了針對與突觸信號(hào)和突觸可塑性有關(guān)的神經(jīng)元蛋白的自身抗體。自身抗體可通過多種方式致病，如改變突觸受體的表面動(dòng)力學(xué)、阻斷受體的功能而不改變其突觸密度、干擾突觸蛋白的相互作用等。細(xì)胞因子和補(bǔ)體在其中也起到了重要作用[8]。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后的AE對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后AE，感染導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷及自身抗原的釋放，自身抗原被運(yùn)輸?shù)骄植苛馨徒Y(jié)，引發(fā)免疫反應(yīng)。幼稚B細(xì)胞在外周免疫器官識(shí)別自身抗原，并在CD4+T細(xì)胞的輔助下分化為漿細(xì)胞和記憶B細(xì)胞，記憶B細(xì)胞通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在此經(jīng)歷抗原再刺激、抗原驅(qū)動(dòng)的親和力成熟、克隆擴(kuò)增，最終分化為分泌抗體的長壽漿細(xì)胞。分子模擬機(jī)制也可解釋部分病例，但尚不能解釋為何同一病毒感染后不同患者會(huì)產(chǎn)生不同的神經(jīng)元抗體甚至是目前未知的自身抗體。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)感染和腦脊液細(xì)胞學(xué)組正在啟動(dòng)一項(xiàng)多中心研究項(xiàng)目(MEMBER研究)旨在揭示感染和免疫的作用機(jī)制。

3 少見的AE

隨著對AE認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及抗體檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多抗神經(jīng)元抗體被發(fā)現(xiàn)。

3.1 抗KLHL11抗體AE2019年Mandel-Brehm等首次報(bào)道了抗KLHL11抗體[9]，KLHL11為Kelch樣蛋白11，參與泛素化過程。Mayo團(tuán)隊(duì)詳細(xì)描述了這組疾病[10]，臨床表現(xiàn)以共濟(jì)失調(diào)為主，還可表現(xiàn)為復(fù)視、眩暈、聽力損失、構(gòu)音障礙、癲癇等。大部分患者急性期可見顳葉內(nèi)側(cè)、小腦、腦干、間腦T2/Flair高信號(hào)病灶，慢性期可見顳葉內(nèi)側(cè)、小腦萎縮或彌漫性腦萎縮；23例合并精原細(xì)胞癌，7例合并睪丸微結(jié)石，在接受抗腫瘤治療及免疫治療的患者中，58%臨床癥狀改善或穩(wěn)定；腦組織活檢顯示以T淋巴細(xì)胞為主的慢性淋巴細(xì)胞炎癥及非壞死性肉芽腫，此外通過尸檢證實(shí)患者存在小腦Bergmann膠質(zhì)細(xì)胞增生及浦肯野細(xì)胞丟失，伴少量炎性細(xì)胞浸潤。

3.2 抗AP-3B2抗體AE銜接蛋白(adaptor protein，AP)是一種囊泡外殼蛋白，AP-3B2選擇性地分布于神經(jīng)元。2019年Mayo團(tuán)隊(duì)報(bào)道了10例抗AP-3B2陽性患者，臨床表現(xiàn)以步態(tài)異常、感覺性或小腦性共濟(jì)失調(diào)為主，可伴有胃腸道自主神經(jīng)功能障礙；影像學(xué)可見長節(jié)段中央灰質(zhì)或后索的異常信號(hào)，以及嚴(yán)重的小腦萎縮、脊髓萎縮；部分患者接受了一種或多種免疫治療，但臨床癥狀仍無改善[11]。

3.3 抗PDE10A抗體AE磷酸二酯酶10A(PDE10A)是一種雙底物環(huán)核苷酸磷酸二酯酶，水解腺苷和鳥苷，在紋狀體中高表達(dá)。2019年Mayo團(tuán)隊(duì)在7例運(yùn)動(dòng)障礙患者中檢測到抗PDE10A抗體[12]，患者以運(yùn)動(dòng)障礙為突出臨床表現(xiàn)，少部分患者伴有腦病或腦膜癌。這為自身免疫性運(yùn)動(dòng)障礙的診斷提供了一個(gè)可供選擇的檢測指標(biāo)。

3.4 代謝型谷氨酸受體(mGluR2)抗體AE2020年Dalmau教授團(tuán)隊(duì)在2例小腦性共濟(jì)失調(diào)患者中檢測到mGluR2抗體[13]，擴(kuò)大了自身免疫性小腦炎抗體譜。

3.5 抗Cavα2δ抗體AEα2δ是電壓門控鈣離子通道(voltage-gated calcium channels，VGCC)的輔助亞基，調(diào)節(jié)VGCC復(fù)合體在突觸前膜的聚集。2021年，韓國一研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道了2例抗Cavα2δ抗體陽性患者[14]，臨床表現(xiàn)為記憶下降、精神癥狀、癲癇等AE的典型癥狀，免疫治療可能有效；通過體外實(shí)驗(yàn)證明，抗Cavα2δ抗體可減少突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，但并不影響Ca2+內(nèi)流。

上述AE抗體是近年發(fā)現(xiàn)的諸多少見抗體中的代表，不斷拓展的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體譜加深了人們對AE的認(rèn)識(shí)。有關(guān)新型AE機(jī)制的研究也勢必會(huì)成為未來的重點(diǎn)研究方向之一。

4 診斷

AE臨床表現(xiàn)多樣，部分AE表現(xiàn)出不典型的臨床綜合征，并出現(xiàn)抗體疊加情況，因此臨床診斷存在一定挑戰(zhàn)。2016年《Lancet Neurol》發(fā)表了AE診斷路徑指南(以下簡稱指南)，將AE診斷分為可能的AE、很可能的AE、確診的AE，其中可能的AE和很可能的AE診斷不依賴于抗體檢測結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了早期診斷，弱化了抗體檢測的重要性。這一指南對于我國抗NMDAR腦炎早期診斷的敏感性較低。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》(以下簡稱共識(shí))[15]。依據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢測、抗體檢測結(jié)果，將AE診斷分為可能的AE與確診的AE。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，AE的確診仍有賴于抗體檢測的結(jié)果。國外指南強(qiáng)調(diào)，在診斷確診的自身免疫性邊緣葉腦炎時(shí)不需考慮抗體檢測結(jié)果，因?yàn)槊庖呓閷?dǎo)的邊緣葉腦炎可以在未檢測到自身抗體的情況下發(fā)生，由此提出了抗體陰性的自身免疫性邊緣葉腦炎的概念。目前抗體陰性的AE診斷仍是難點(diǎn)，亟需規(guī)范化的指南指導(dǎo)診療。對于抗體陰性的AE診斷臨床上存在很多誤區(qū)。究其原因包括諸多因素，如患者檢查樣本獲取時(shí)間、檢測方法可靠性、污染影響、藥物干預(yù)、無商品化試劑盒等。CBA(cell-based assay)及免疫印跡膜條法陰性，不應(yīng)簡單歸為抗體陰性AE或可除外AE。應(yīng)完善TBA(tissue-based assay)檢測，必要時(shí)應(yīng)用原代培養(yǎng)海馬神經(jīng)元進(jìn)行間接免疫熒光檢測以完成最終篩查。臨床對于表現(xiàn)出典型AE癥狀、影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)病灶，尤其是顳葉內(nèi)側(cè)、海馬等邊緣系統(tǒng)異常的患者，鑒別診斷中除外其他疾病也非常重要。常規(guī)AE抗體檢測陰性時(shí)，推薦采用多種檢測方法進(jìn)行檢測，并結(jié)合臨床考慮可能為少見AE抗體情況，并進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以提高診斷率，更好地判斷預(yù)后。

5 治療

針對AE的治療包括抗腫瘤治療、免疫治療、對癥支持治療等。對合并腫瘤的AE，在病情允許情況下盡早行腫瘤切除是有益的。目前的免疫治療經(jīng)驗(yàn)多來源于回顧性研究，早期不應(yīng)因等待抗體檢測的結(jié)果而延誤免疫治療。

糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)、血漿置換(PLEX)是一線免疫治療[15]。對一線免疫治療反應(yīng)不佳的患者，常采用二線免疫治療如利妥昔單抗及環(huán)磷酰胺[15]。利妥昔單抗是一種靶向B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，其可直接減少CD20+幼稚B細(xì)胞和記憶B細(xì)胞的數(shù)量，間接減少CD20-短壽漿細(xì)胞的數(shù)量。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的長壽漿細(xì)胞表達(dá)CD138而不表達(dá)CD20[16]，這使得利妥昔單抗的免疫治療存在一定局限。盡管大部分AE預(yù)后良好[17-18]，但仍有10%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，維持期治療的目的是盡可能減少疾病復(fù)發(fā)。

難治性AE的治療也是近年來研究的熱點(diǎn)。雖然經(jīng)積極的免疫治療，仍有約25%的AE發(fā)展成難治性AE。硼替佐米(Bortezomib)是一種蛋白酶抑制劑，可耗竭漿細(xì)胞，最初被用于多發(fā)性骨髓瘤的治療。研究顯示硼替佐米可改善難治性AE的臨床癥狀[19]。一項(xiàng)評估硼替佐米治療嚴(yán)重AE有效性及安全性的二期臨床試驗(yàn)(Generate-Boost)正在開展中。IL-6在激活B細(xì)胞和T細(xì)胞的過程中起關(guān)鍵作用，可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化為抗體分泌細(xì)胞，誘導(dǎo)原始CD4+T細(xì)胞分化為輔助性T細(xì)胞，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的分化，并抑制這些細(xì)胞向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的分化。托珠單抗(Tocilizumab)對于利妥昔單抗治療效果不佳的AE可能有效。IL-2是Treg細(xì)胞分化、存活和功能調(diào)控的關(guān)鍵因子，在維持自身免疫耐受方面起重要作用。一項(xiàng)回顧性研究評估了小劑量IL-2治療難治性AE的可行性。此外，也有嘗試將達(dá)雷木單抗(Daratumumab)用于難治性AE的病例報(bào)道[20]。

6 總結(jié)與展望

抗NMDAR腦炎的發(fā)現(xiàn)翻開了AE研究的新篇章，經(jīng)過十余年的不斷探索，學(xué)者們已對常見的AE抗體及臨床表型有了一定程度的認(rèn)識(shí)。但現(xiàn)階段仍有相當(dāng)多的問題沒有解決，未來應(yīng)更加注重少見類型AE機(jī)制及臨床表型的研究，同時(shí)進(jìn)一步探討免疫個(gè)體化治療的新方案。