陳莎燕， 施繼禹， 崔云峰， 高 雪

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰腺組織炎癥反應(yīng)，其病變程度輕重緩急不一，可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和重癥AP[1]。根據(jù)胰腺壞死、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、SIRS、繼發(fā)感染和膿毒癥等局部并發(fā)癥和心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟功能衰竭以及代謝紊亂等器官功能衰竭情況，AP可分為輕度AP和重度AP[2]。眾所周知，腹腔蘊藏著大量巨噬細胞，即腹腔巨噬細胞(peritoneal macrophages, PMs)，其功能眾多，如參與胃腸穩(wěn)態(tài)維持，腹膜炎，子宮內(nèi)膜異位癥和轉(zhuǎn)移性癌癥等[3]。胰腺橫位于人體上腹膜后壁及左季肋部，當AP發(fā)生時，由于位置效應(yīng)PMs更加便利地影響到AP發(fā)生發(fā)展，但是相關(guān)的研究報道不多。隨著多參數(shù)流式細胞術(shù)的應(yīng)用和“組學”等技術(shù)的革新，更多的性質(zhì)迥異的PMs亞群得以發(fā)現(xiàn)[4]。可見該領(lǐng)域具有挖掘的潛力。本文按AC分類就近年來僅有的相關(guān)研究進展進行綜述。

1 輕度AP中PMs相關(guān)研究進展

1.1 PMs表型研究情況 PMs是混雜的細胞群體，起初分為M1和M2型。M1/M2是二維線性表型區(qū)分方式，兩者之間還存在著大量過渡狀態(tài)的表型，可細分為M2a、M2b、M2c和M2d[5]。隨著研究的深入，PMs分為經(jīng)典活化型、損傷修復型和調(diào)節(jié)型三亞群，也存在著表型介于三者之間的各種小亞群，且能相互轉(zhuǎn)化[6]。后來，PMs以“來源”不同分為“炎癥型”和“常駐型”；直到以“起源”區(qū)分的“胚胎起源”和“成體起源”概念出現(xiàn)。根據(jù)形態(tài)學，小鼠PMs可分為CD11b(+/hi)F4/80(hi)大PMs和CD11b(+)F4/80(lo)小PMs兩個亞群。根據(jù)單細胞測序顯示男性和女性PMs基因表達呈顯著二態(tài)性[3]，分析健康女性PMs，可建立3個細胞亞群：CD14(++)CD16(-)、CD14(++)CD16(+)和CD14(++)CD16(++)，其中CD14(++)CD16(++)亞群為其成熟表型[7]。但在新生兒中，CD14（+）CD16（++）亞群占80%，而在青少年中則為30%?？梢奝Ms表型和性別與年齡相關(guān)[8]。由于以上除了M1/M2之外，未見其他分型與AP相關(guān)性研究，故本文僅作M1/M2與AP的相關(guān)闡述。

M1為經(jīng)典活化型，呈圓形，低表達白細胞介素（IL）-10，高表達IL-12和IL-23，產(chǎn)生誘導型一氧化氮合酶（iNOS），促進炎癥反應(yīng)，最終激活Th1免疫反應(yīng)，加劇和延續(xù)組織急性損傷[9]。M2為替代活化型，呈高度伸長狀，高表達CD206、CD163、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β)和精氨酸酶-1(arginase-1,Arg-1)等，低表達IL-12，抑制免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)適應(yīng)性Th2免疫炎癥反應(yīng)[5]，有助于細胞增殖和組織修復。Chen等[10]認為小鼠PMs依賴于線粒體功能和ATP/ADP穩(wěn)態(tài)維持M1/M2表型。Guo等[11]以CD14(+)CD206(+)定 義 PMs。Song等[12-13]以 CD14(+)CCR7(+)定義小鼠PMs。

1.2 輕度AP中PMs研究情況 在AP中，Ukhanova等[14]認為膽源性AP PMs表型為CD14(+)CD25(-)CD64(-)HLADR(-)，非膽源性為CD14(+)CD25(+)CD64(+)HLA-DR(+)，AP早期CD25(+)和晚期HLA-DR(+)表達增加。在AP早期3 h-18 h中PMs表現(xiàn)出經(jīng)典的M1型表型。Wang等[15-16]發(fā)現(xiàn)激活的CD36(+)F4/80(+)PMs為AP胰腺中腺泡凋亡細胞清除的主力軍，雖然活化的PMs依靠信號轉(zhuǎn)導子和轉(zhuǎn)錄激活子1依賴性通路釋放IL-1和TNF等促炎因子，參與腺泡細胞損傷的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，但PMs吞噬凋亡細胞過程中也釋放IL-10等抗炎介質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。Pan等[17]在丁酸鹽治療中發(fā)現(xiàn)CD45(+)CD11b(+)F4/80(+)PMs CD206(+)M2型標記物逐漸增加，并且PMs HDAC1被抑制，從而也抑制STAT1/AP1-NLRP3炎癥小體，降低腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6和CCL2炎性因子的表達，調(diào)節(jié)胰腺免疫細胞的浸潤，改善AP炎癥反應(yīng)。Xue等[18]在柴芩承氣湯治療中發(fā)現(xiàn)PMs表達的煙堿樣乙酰膽堿受體-7介導其通過迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，降低IL-6水平，從而起到抗炎保護作用。

目前尚不明確在輕度AP中，不同起源、不同亞型的PMs各自功能是否完全相同，是否具有相互變換、平衡和替代的能力。因此，探索PMs的數(shù)量和功能變化，以及亞群相互之間的關(guān)系，對于研究輕度AP的發(fā)病和損傷修復機制具有重要意義。

2 重度AP中PMs相關(guān)研究進展

2.1 PMs與AP重度化 在重度AP早期，PMs多為M1型，加重重度AP炎癥，主要通過CCR1募集到炎癥病灶，并遷移至全身，參與遠端肺器官炎癥。研究發(fā)現(xiàn)PMs Tim-3通過激活TLR4/MyD88 NF-kB信號通路抑制M1型IL-6和TNF-α，增加IL-10；因為IL-6和TNF-α可誘導其他炎癥級聯(lián)細胞因子、中性粒細胞活化和全身炎癥反應(yīng)，所以，Tim-3的下調(diào)加重小鼠早期胰腺組織的損傷[19]。在重度AP發(fā)生發(fā)展過程中，PMs因胰腺損傷應(yīng)激誘導產(chǎn)生的血紅素酶樣化合物而活化，導致HO-1、MCP-1和MIP-1α表達上調(diào)，觸發(fā)HO-1(+)PMs募集，影響AP發(fā)生發(fā)展[20]。Wang等[21]研究認為，PMs中Caspase募集域蛋白9的表達與炎癥反應(yīng)及促炎細胞因子表達變化一致，加重炎癥反應(yīng)，機制是通過CARD9激活Toll樣受體4/膜相關(guān)C型凝集素-1通路，同時介導核因子（NF）-κB磷酸化，激活p38MAPK炎癥信號通路，這些通路調(diào)節(jié)促炎細胞因子的產(chǎn)生，又反饋性地導致CARD9和Bcl10的表達增加，進一步加重炎癥反應(yīng)，提示PMs中的CARD9可能顯著影響炎癥因子的級聯(lián)放大作用。Hori等[22]發(fā)現(xiàn)在去氧膽酸鈉誘導的重度AP中，活化的PMs分泌TGF-β1，誘導肝細胞凋亡，形成肝組織損傷病變，這一發(fā)現(xiàn)有助于解釋重度AP并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 脂肪與PMs 在重度AP肥胖鼠中，活化PMs因油脂類的誘導而浸潤，增加TNF-α、IL-1β和iNOS表達，降低IL-10水平[23]，其中iNOS促進NO等活性氧生成，在清除壞死物質(zhì)的同時也加劇了對胰腺的急性損傷；此外，脂聯(lián)素升高，進一步促進PMs呈M1型，增強炎癥反應(yīng)[24]。Perez等[25]發(fā)現(xiàn)PMs自身也促進組蛋白4瓜氨酸和HIF相關(guān)基因的表達，血漿DNA和核小體的釋放，觸發(fā)了大量的炎癥中性粒細胞浸潤，惡化病情。有研究認為其中脂質(zhì)代謝產(chǎn)物雖未直接影響PMs中NF-κB的活化，但會消除內(nèi)源性PPAR-γ激動劑抑制活性，促進了PMs M2極化，調(diào)控PPAR-γ介導的內(nèi)源性抗炎途徑[26]。但有研究認為：脂肪組織可誘導PMs活化，引起脂肪組織強烈的炎癥反應(yīng)，只是可能因為脂肪酶的抑制作用，又控制了PMs活化和脂肪組織的局部炎癥[27]。還有研究認為：小鼠PMs具有部分抗炎活性是因為PMs中存在十六烯脂肪酸，并形成已被證實具有抗糖尿病和抗炎作用的羥基脂肪酸[28]，其在重度AP具體作用機制需進一步研究。

2.3 腹水與PMs 超過60%的重度AP患者PMs呈現(xiàn)M1表型，有人認為是因為腹水中含有豐富的活化脂質(zhì)、蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)和其他促炎介質(zhì)，其胰酶和細胞因子的含量遠超血液。與血漿相比，腹水中IL-4半衰期更短，促使PMs呈M1表型。同時PMs被過度活化，表達iNOS和 TNF-α 等，釋放 TNF-α 和 IL-1β[29]，增強 TNF-α、IL-1β和NF-κB活性，活化后的NF-κB又反饋性觸發(fā)PMs炎癥介質(zhì)釋放，加劇損傷反應(yīng)。但Gea-Sorlí等[30]認為腹水中水解酶可能降解炎性物質(zhì)和抗炎因子，減弱PMs吞噬能力和細胞因子分泌，從而調(diào)控炎癥效應(yīng)。

在腹腔穿刺引流或腹腔灌洗方面，發(fā)現(xiàn)M1型PMs數(shù)量因腹腔穿刺引流或腹腔灌洗而減少，M2型PMs數(shù)量增加，IL-1β、L-選擇素、TNF-α、環(huán)氧合酶-2和IL-6的水平降低，IL-4、IL-10、Arg1和誘導型一氧化氮合酶增加，這些因子水平變化模式進一步反饋性促使PMs M2極化，緩解重度AP病情[31]。體外實驗也證實PMs與腹水孵育可產(chǎn)生TNF-α，導致NF-κB的迅速活化，故腹腔穿刺引流顯著減少細胞因子的產(chǎn)量，能延緩PMs活化狀態(tài)[32]。Kamei等[33]就重度AP PMs消耗、阻斷或清除方面進行了研究，發(fā)現(xiàn)PMs耗竭后，血清和腹水中髓樣細胞觸發(fā)性受體-1也隨之降低，其他炎癥因子水平也明顯減低，原因可能是PMs產(chǎn)生的TREM-1在早期生長反應(yīng)蛋白-2介導下，誘導抗凋亡蛋白BCL-2和BCL-XL活化，并抑制Caspase-3的活化，從而抑制炎癥細胞的凋亡，增加重度AP病死率。但PMs的耗竭沒有改變胰腺病變程度和淀粉酶水平，不過卻能顯著減少腹水產(chǎn)量，降低腹水細胞因子和NO含量，可見PMs是重度AP發(fā)病機制中的重要因素，且可能與腹水有相關(guān)性[34]。

2.4 中西醫(yī)藥治療與PMs Ni等[35]發(fā)現(xiàn)大黃素顯著地提高PMs胞膜ICAM-3和mCD14表達水平，增強其吞噬及清除凋亡細胞的能力，有益于胰腺損傷修復。此外，白藜蘆醇也可降低TNF-a、IL-1和NO，減輕損傷程度[36]。Sen等[37]發(fā)現(xiàn)從蝮蛇毒中提取到的重組纖維蛋白原酶抑制PMs分泌TNF-α，具有保護作用。在細胞治療中，骨髓間充質(zhì)干細胞抑制PMs向M1型極化，但不促進向M2型分化[38]，故降低M1/M2型比值，減輕了炎癥反應(yīng)[39]。

已有研究發(fā)現(xiàn)二甲胺四環(huán)素能降低PMs IL-1β表達，從而抑制NF-κB炎性信號通路，減輕炎癥反應(yīng)[40]。在繼發(fā)感染治療中，細菌感染的LPS早期誘導PMs M1型，并分泌大量TNF-α和IL-1，隨后呈M2型，表達IL-10，且低分泌IL-12。Llimona等[41]發(fā)現(xiàn)PMs表達的PGC-1蛋白在細菌感染和無菌性炎癥中表達存在差異，可有望成為區(qū)別膿毒血癥和無菌性炎癥的標記物。在僅有金黃色葡萄球菌感染的膿毒血癥中，Bonjoch等[42]報道阻斷CXCR1可削弱PMs清除細菌的能力，其機制可能與抑制H2O2合成有關(guān)，也有可能是由于抑制NO合成酶和miR-155-5p表達，導致無法產(chǎn)生過量的NO來抑菌，從而無法緩解炎癥效應(yīng)。此外，膿毒血癥小鼠的CD11b(+)F4/80(hi)MHCII(low)PMs數(shù)量明顯減少，其原因是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通過Caspase-12信號通路誘導其凋亡[43]。但Zhang等[44]認為是小鼠常駐型PMs選擇性表達凝血因子V，形成一個獨特開放的組織凝血環(huán)境，促進細菌吞噬和急性細胞黏附，導致PMs消耗。

最新研究認為，腹腔富含谷氨酸，該“壁龕”調(diào)控PMs功能，機制是PMs利用其分解增強線粒體代謝和滅菌所必需的線粒體來源的活性氧生成，有利于PMs吞噬和殺菌功能[45]，但不知在重度AP抗感染過程中這種PMs平衡代謝機制如何進行。

3 小結(jié)

盡管PMs在AP炎癥的發(fā)生發(fā)展中扮演著十分重要的角色，但有關(guān)PMs生物學和相關(guān)作用機制的研究仍不透徹，所以在未來的研究中，我們應(yīng)該關(guān)注PMs表型鑒定和作用機制研究，以及臨床轉(zhuǎn)化領(lǐng)域，力求為后期AP基礎(chǔ)研究和臨床防治起拋磚引玉的作用。