王毓麟， 趙 偉， 耿麗媛， 李慧婷

關(guān)鍵字：膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；保膽取石術(shù)；經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

膽囊結(jié)石成因較為復(fù)雜，一般來說，膽固醇與膽汁酸濃度比例的改變以及造成膽汁瘀滯的因素如膽固醇過量、膽鹽水平低、膽囊運動障礙以及磷脂酰膽堿水平降低等原因均能導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成；膽囊結(jié)石主要分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石3類。膽囊結(jié)石患者常見膽絞痛、上腹痛及進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹脹、惡心、大便伴泡沫和腐臭味等癥狀，部分患者無明顯癥狀。其并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性膽囊炎、梗阻性黃疸和膽管炎等。此外，大齡（＞55歲）女性的患者患膽囊癌的風(fēng)險較大，需要提早預(yù)防意外膽囊癌的發(fā)生[1]。

膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法，雖然其相關(guān)并發(fā)癥較輕，但可能存在長期并發(fā)癥，如有少量患者會導(dǎo)致膽道損傷，此外右側(cè)結(jié)腸癌和膽囊切除術(shù)后綜合征也是其風(fēng)險[2]。保膽取石術(shù)是臨床長期以來存在的爭論話題和熱點，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷改善，使得部分膽囊功能良好且具有強烈保膽意愿的患者如愿以償，保膽取石可避免膽囊切除術(shù)造成的相關(guān)并發(fā)癥，且至今尚未見嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。本文將主要比較膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)的優(yōu)劣勢，希望對臨床醫(yī)生和患者采取膽囊結(jié)石的治療方案的選擇有所幫助。

1 膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)現(xiàn)今仍是許多醫(yī)院治療膽囊結(jié)石的首選治療方案，適應(yīng)證包括膽絞痛反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石患者、有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者以及部分無癥狀膽囊結(jié)石：結(jié)石數(shù)量較多或結(jié)石直徑≥2 cm、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、膽囊壁增厚＞3 mm、膽囊息肉＞1 cm等狀況的患者[3]。膽囊切除術(shù)從其發(fā)展階段可分為3種：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)、借助多種內(nèi)窺鏡技術(shù)及輔助手段的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

傳統(tǒng)開腹膽囊切除有一些近期并發(fā)癥：術(shù)后出血、黃疸、胰腺炎、膽總管殘留結(jié)石、胃腸瘺、膽漏膽汁性腹膜炎、肝下積液或膈下膿腫等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽總管再發(fā)結(jié)石、膽管狹窄、膽道出血、膽囊管殘留過長綜合征等[4]，腹腔鏡膽囊切除的普及及成熟逐漸代替了開腹膽囊切除。

小切口膽囊切除術(shù)是傳統(tǒng)開腹式膽囊切除術(shù)在技術(shù)上和方法上的一個大的改進(jìn)和發(fā)展。小切口膽囊切除術(shù)具有一定比例并發(fā)癥發(fā)生的幾率，該手術(shù)除要求醫(yī)者具有傳統(tǒng)切除術(shù)熟練的操作技巧外，還需要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，才能使臨床手術(shù)成功率得到保證。董勤等[5-6]的回顧性分析中，小切口膽囊切除術(shù)后突發(fā)大出血1例、肝外膽管損傷1例、術(shù)后漏膽2例，均通過適當(dāng)?shù)膽?yīng)對成功治療，無圍手術(shù)期死亡患者。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)前最常用術(shù)式。腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)能夠有效地降低膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率，可顯著改善手術(shù)和預(yù)后指標(biāo)[7]。

膽囊切除術(shù)后部分患者會發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石，其機制為Oddi括約肌對膽囊收縮素的敏感程度降低導(dǎo)致膽汁的排流動力減弱、膽汁淤積和膽總管擴(kuò)張等[8]。吳潤芝[9]對膽囊切除術(shù)復(fù)發(fā)結(jié)石進(jìn)行了單因素分析發(fā)現(xiàn)：年齡因素、黃疸、膽管和胰腺炎癥、膽管擴(kuò)張、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量及最大直徑等因素均會影響膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。

膽囊上皮細(xì)胞具有吸收膽固醇的功能，并為膽汁酸提供了膽囊分離分流途徑。膽囊運動功能的變化會減弱膽囊上皮細(xì)胞吸收膽固醇的功能，造成膽汁中膽汁膽固醇濃度過飽和，致使膽汁中膽固醇結(jié)晶析出，從而增加膽固醇結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險[10]。膽囊切除術(shù)增加了膽汁酸的腸肝循環(huán)率，導(dǎo)致代謝效應(yīng)和非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和小腸類癌的風(fēng)險增加[11]。

2 保膽取石術(shù)

目前膽囊結(jié)石最常采取的治療方法仍為膽囊切除術(shù)，然而無論是從保留膽囊的功能性還是從患者自身的心理安慰來說，保證膽囊的完整性有著重要意義。由于其結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，保膽取石術(shù)長期以來存在爭議；然而隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及對結(jié)石復(fù)發(fā)因素的探究，保膽的呼聲也居高不下。

2.1 保膽取石術(shù)背景下的術(shù)式探索 保膽取石術(shù)是在膽道鏡直視下取凈結(jié)石、恢復(fù)膽囊管通暢、有效地處理膽囊壁的病變。在經(jīng)歷了舊式開腹造瘺術(shù)后終于迎來最初的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，使得膽石清除率大大提高，逐步發(fā)展出腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡的微創(chuàng)保膽取石術(shù)[12]，以及此后的一系列輔助手段。

保膽取石術(shù)以造瘺方式又分為經(jīng)臍單孔、兩孔法和三孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)，其術(shù)后臨床觀察指標(biāo)均優(yōu)于膽囊切除術(shù)[13-15]。何川琦[16]采取了兩孔法對比單孔法取石各自優(yōu)缺點，研究顯示采取兩種手術(shù)方法的患者均無并發(fā)癥發(fā)生，且之后的隨訪也并無結(jié)石復(fù)發(fā)；兩孔法出血量明顯小于單孔組且術(shù)后疼痛、排氣時間、住院時間、滿意度差異等并無顯著差異。

成都軍區(qū)總醫(yī)院田伏洲[17]采用雙管穿刺引流聯(lián)合膽管鏡治療老年患者，觀察其臨床治療效果、手術(shù)并發(fā)癥以及短期復(fù)發(fā)的情況，全部患者手術(shù)體征較好，取石后治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪41例，復(fù)發(fā)2例(4.9%)。該方法適用于老年急性結(jié)石性膽囊炎。

經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)（NOTES）技術(shù)是近年來的研究熱點，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)具有腹部無瘢痕，無腹脹，疼痛較輕等優(yōu)點。原哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科主任劉冰熔教授及其團(tuán)隊首創(chuàng)經(jīng)直腸NOTES保膽取石，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，出血量、手術(shù)費用等方面無顯著差異，住院時間相對較長，但在腹脹、疼痛度方面具有顯著優(yōu)勢[18]。天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院王毓麟經(jīng)胃入路行NOTES保膽手術(shù)，其中1例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓造成的急性膽囊炎的患者，1例為ERCP取膽總管結(jié)石后NOTES進(jìn)一步保膽取石，1例膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊息肉均取得較好的手術(shù)效果，進(jìn)一步為保膽治療提供了新的研究方法[19]。

2.2 保膽取石術(shù)應(yīng)關(guān)注的熱點問題

2.2.1 保膽取石術(shù)式的臨床適應(yīng)證 作為治療膽囊結(jié)石最直接、最有效的保膽取石術(shù)，目前臨床使用仍然具有一定的局限性。首先，行保膽取石術(shù)時應(yīng)考慮患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血糖水平、膽囊結(jié)石的數(shù)目、膽囊壁厚度和膽囊收縮功能以及是否有膽石癥家族史和妊娠史等。高齡是行保膽取石術(shù)的危險因素之一，因此在行保膽取石術(shù)時應(yīng)盡可能選擇年輕患者。肥胖患者膽汁中有較高的膽固醇濃度，膽固醇結(jié)晶易于析出，容易罹患結(jié)石，因此肥胖膽結(jié)石患者應(yīng)慎行保膽取石術(shù)，積極的術(shù)前及術(shù)后體質(zhì)量控制可能預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。脂質(zhì)代謝異常是膽囊膽固醇結(jié)石形成的危險因素，而膽汁中脂類濃度與血脂濃度密切相關(guān)，因此高脂血癥膽囊結(jié)石患者行保膽取石術(shù)時應(yīng)積極開展術(shù)前及術(shù)后降血脂治療。糖尿病患者者合并伴發(fā)膽囊結(jié)石的幾率約為30%[20]，因此，糖尿病膽囊結(jié)石患者應(yīng)控制好術(shù)前、術(shù)后血糖水平，可降低保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率。單發(fā)膽囊結(jié)石是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的最佳適應(yīng)證，而對于多發(fā)膽囊結(jié)石患者，則應(yīng)慎用保膽取石術(shù)。有研究表明，膽囊壁厚度增加和/或膽囊收縮功能減弱行保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石后復(fù)發(fā)率會提高[21]。除此之外，具有家族膽石癥的患者及有多產(chǎn)多孕史的膽囊結(jié)石患者行保膽取石術(shù)后膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率則明顯提高[22]，因此應(yīng)盡可能減少利用該術(shù)式。其次，老年高危伴有并發(fā)癥患者、膽囊收縮功能正常的兒童、身體虛弱包括嚴(yán)重膽囊炎、器官衰竭等的急診患者，可以優(yōu)先考慮行保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石。再次，保膽取石術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以有效保證手術(shù)的有效性和安全性。臨床推薦的主要指標(biāo)包含結(jié)石大小＜2 cm，膽囊壁厚度＜3 mm，不伴有膽囊萎縮。最后，對無指征的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)盡量避免行保膽取石術(shù)，如膽石充滿型膽囊，膽管占位或梗阻，疑似膽管腫瘤等[23]。

2.2.2 保膽取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)率情況 事實上，無論是術(shù)后指標(biāo)和之后的隨訪情況所有基于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石保膽術(shù)的嘗試均取得很好的成效，唯一的爭論點就在于結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

劉京山團(tuán)隊[24]隨訪膽石癥手術(shù)患者10449例（基本可以反映我國膽石癥患者術(shù)后生活狀況）：膽囊切除術(shù)6750例，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽3699例，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜程度給患者的生活質(zhì)量影響巨大。此外紹興市人民醫(yī)院[25]實施43例保膽術(shù)，1年結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.65%；蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院[26]隨訪198例，結(jié)石復(fù)發(fā)率5.1%，其中多發(fā)性結(jié)石與是否服用熊去氧膽酸具有顯著相關(guān)性，山東省交通醫(yī)院[27]行446例保膽術(shù)，隨訪3～88個月，確認(rèn)結(jié)石復(fù)發(fā)7例。

云南省結(jié)石醫(yī)院[28]對316例膽結(jié)石患者的治療中，采用腹腔鏡和膽道鏡進(jìn)行保膽取石術(shù)的15例患者需要轉(zhuǎn)為膽囊切除術(shù)?；颊咴?5～72個月的隨訪中，1、3和5年的膽結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為0%、3.32%和5.64%，結(jié)石復(fù)發(fā)率可接受。

針對老年患者的治療中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)手術(shù)除時間較長，術(shù)后體溫較膽囊切除術(shù)低外，鎮(zhèn)痛劑使用率、不良預(yù)后發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等指標(biāo)顯著優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)[29]。俞幼林等[30]總結(jié)了102例青年患者，實施腹腔鏡和膽囊鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)對比切開膽囊膽總管取石術(shù)，隨訪1～3年，4例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.92%，對照組10例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

此外，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與殘石有很大關(guān)聯(lián)[31]。從以上結(jié)果綜合分析，保膽取石的復(fù)發(fā)率都在可接受范圍內(nèi)，考慮臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗和護(hù)理狀況，以及配合相關(guān)利膽排石藥物如?；切苋パ跄懰岬姆肹32-35]，推測復(fù)發(fā)率可以更低。

值得關(guān)注的另外一個問題，膽汁成分的改變是膽囊結(jié)石形成及復(fù)發(fā)的重要因素，不同類型膽囊結(jié)石患者膽汁成分存在差異[35]，研究表明，膽囊結(jié)石患者膽汁中膽固醇含量較正常膽汁高[36]，而膽囊結(jié)石患者膽汁中膽固醇含量則進(jìn)一步提高，而保膽取石并未恢復(fù)已發(fā)生改變的膽汁成分如膽汁酸鹽、膽紅素、膽固醇、膽汁酸、磷脂、酶等成分比例，加之保膽術(shù)后膽囊與周圍粘連，膽囊收縮受影響，膽囊內(nèi)肌纖維正常生理狀態(tài)發(fā)生改變，膽汁淤積在膽囊內(nèi)，促使膽囊結(jié)石再發(fā)。有研究表明，膽囊結(jié)石患者行保膽取石術(shù)取出膽囊結(jié)石后，膽囊收縮功能仍然較正常膽囊低，同時，由于膽囊結(jié)石的長期機械刺激和反復(fù)發(fā)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了神經(jīng)纖維的破壞和神經(jīng)元細(xì)胞的死亡，膽囊的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能在保膽取石術(shù)后并不能完全恢復(fù)，可能誘發(fā)膽囊結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)[36]。

3 總結(jié)

總之，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)均能有效治療膽囊結(jié)石，且術(shù)后指標(biāo)和預(yù)后較好。但膽囊切除術(shù)后總膽管結(jié)石發(fā)生率為客觀存在，且存在膽道損傷、右側(cè)結(jié)腸癌和膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險；而保膽取石術(shù)具有較低頻率、較輕程度的并發(fā)癥以及可接受范圍的結(jié)石復(fù)發(fā)率。然而，保膽取石術(shù)術(shù)后往往會引起一定程度的腹腔粘連或膽囊與周圍組織粘連以及感染的危險，這就會影響膽囊的收縮功能，引起膽囊內(nèi)膽汁淤積，影響膽囊正常功能甚至結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，無論是采用何種術(shù)式治療膽囊結(jié)石，均要求臨床醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)結(jié)合檢驗結(jié)果，了解膽囊結(jié)石大小及數(shù)量，制定合理的手術(shù)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素及極易消化的食物，提高患者身體免疫力[37]。

綜上，針對膽囊結(jié)石的治療，保膽取石術(shù)具有較好的發(fā)展空間，配合利膽排石藥等藥物服用可有效減少膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率。NOTES保膽手術(shù)將是治療膽囊結(jié)石的又一選擇。