元海成， 張 楠， 董國強， 張興洲， 楊 強

近些年關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療巨大食管裂孔疝的報道增多，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點，住院時間短，恢復(fù)時間快、術(shù)后疼痛少、肺部并發(fā)癥少[1]。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡下巨大裂孔疝修補術(shù)有更好的手術(shù)視角。雖然巨大裂孔疝腹腔鏡手術(shù)中老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者[2-3]，但是安全可行的[4]。大多數(shù)巨大食管裂孔疝為食管旁疝(paraesophageal hiatal hernia，PEH)。巨大食管裂孔疝根據(jù)疝入胸腔內(nèi)的體積大小有不同定義，例如胸腔胃或倒置胃。腹腔鏡治療巨大食管裂孔疝手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，目前也存在爭議，本文將針對巨大食管裂孔疝的診斷和腹腔鏡治療進展進行綜述。

1 巨大食管裂孔疝的定義

巨大裂孔疝在國際上沒有明確的定義。既往發(fā)表的文獻中定義也不一樣，有的是大食管裂孔疝（large hiatal hernia, LHH）；有的是巨大食管裂孔疝(giant hiatal hernia,GHH)。文獻中巨大食管裂孔疝與大食管裂孔疝的意思幾乎相同。文獻中大食管裂孔疝大多數(shù)研究對象是食管旁疝。研究中巨大食管裂孔疝多定義為1/3或更多的胃疝入胸腔[5]，也有研究者認(rèn)為胃疝入胸腔50%或以上稱之巨大食管裂孔疝[6]。食管裂孔疝指南也指出超過1/3胃進入胸腔即為巨大食管裂孔疝，有文章根據(jù)疝胃疝入胸腔的程度在巨大食管裂孔疝中提出新的分型：胃疝入胸腔50%～75%者稱之為胸腔胃(intrathoracic stomach, ITS)，胃疝入胸75%～100%者稱之為倒置胃(UDS)等等[7]。可見研究中根據(jù)胃疝入胸腔大小排序:倒置胃>胸腔胃>大食管裂孔疝=巨大食管裂孔疝。如果將巨大食管裂孔疝再細(xì)分定義會更準(zhǔn)確地定義疾病，而且更好區(qū)分手術(shù)的困難程度。對于臨床研究的對象更加具體，研究結(jié)果更加客觀可信。目前還需要從事巨大食管裂孔疝專業(yè)的臨床醫(yī)生，研究者統(tǒng)一對巨大食管裂孔疝的定義和細(xì)分類型定義。

2 巨大食管裂孔疝的臨床癥狀

有癥狀的食管裂孔疝與胃食管反流病的診斷有關(guān)，這兩種疾病密切相關(guān)[8-9]。小食管裂孔疝最典型的表現(xiàn)為反酸、胃灼熱，而巨大食管裂孔疝癥狀有吞咽困難、胃脘痛或胸痛，胸悶氣短和慢性缺鐵性貧血[10-11]。巨大食管裂孔疝癥狀已經(jīng)有報道顯示燒心癥狀的發(fā)生率相對較低26%，餐后胸部不適或胸痛是23%，吞咽困難21%[12]。倒置胃會出現(xiàn)并發(fā)癥，如嵌頓、胃出口梗阻、潰瘍引起的急性出血和慢性貧血，導(dǎo)致胃壞死穿孔[13]。

因為巨大食管裂孔疝疝入胸腔的胃壓迫心臟和肺，導(dǎo)致心臟功能和呼吸功能下降，出現(xiàn)心肺相關(guān)癥狀。巨大食管裂孔疝患者多為高齡患者，胸腔占位癥狀明顯，憋氣，胸悶，活動后及進食后加重，反而反酸癥狀不是巨大食管裂孔疝患者就診的主訴，部分患者24 h pH值監(jiān)測結(jié)果完全正常。

3 巨大食管裂孔疝的手術(shù)指征

按照2013年食管裂孔疝診治指南，有癥狀巨大食管裂孔疝均應(yīng)進行修復(fù)，特別是急性慢性梗阻癥狀患者或有扭轉(zhuǎn)，很多報道支持這種說法[14-16]。胃出口梗阻和胃扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)癥狀，外科手術(shù)的指標(biāo)是無可爭議的。巨大食管患者多伴有慢性缺鐵性貧血，而且難以糾正，這種情況需要微創(chuàng)手術(shù)治療。然而，術(shù)前很難斷定胸痛等癥狀，心悸，呼吸不適，咳嗽，術(shù)前需要行冠脈造影排除心臟情況，確定為巨大食管裂孔疝導(dǎo)致，則具有手術(shù)指征。已有報道食管裂孔疝修補術(shù)后心臟功能得到改善。Carrott等[17]進行了巨大食管裂孔疝術(shù)后呼吸功能變化的研究，120例患者術(shù)后呼吸功能中用力肺活量、用力呼氣量、肺活量、和肺擴散能力都較術(shù)前改善。在80歲以上大疝患者，患者術(shù)前呼吸功能下降，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)明顯。

一些研究認(rèn)為，由于高齡和合并癥，老年患者接受巨大裂孔疝手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率較高[18]。巨大食管裂孔疝患者大多為高齡，術(shù)前心肺功能較差，術(shù)前麻醉評估風(fēng)險較高，但經(jīng)過手術(shù)后，巨大疝還納以后，心肺功能較術(shù)前有改善，生活質(zhì)量明顯提升，巨大食管裂孔疝會引發(fā)心肺功能下降，而且只能通過微創(chuàng)手術(shù)才能糾正。腹腔鏡下老年巨大裂孔疝修補術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，獲益可觀[19-20]。

巨大食管裂孔疝如ITS和UDS的胃體疝入體積較大，出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)可能性較大，但即使癥狀不重也需進行手術(shù)。高齡ITS和UDS一般將癥狀弱化，并不是無癥狀，或者表現(xiàn)為進食后心臟和肺部癥狀，被誤診為心肺疾患而未及時就診，一直生活質(zhì)量較差，就診內(nèi)科治療效果不佳，而內(nèi)科醫(yī)生對于巨大食管裂孔疝引發(fā)癥狀重視程度不足，如何將這部分患者納入外科管理也是我們作為胃腸疝外科醫(yī)生需要考慮的臨床課題。

4 巨大食管裂孔疝手術(shù)時機

巨大食管裂孔疝診斷出來如果不治療，并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，一系列研究報道了巨大食管裂孔疝的急性并發(fā)癥，如急性胃扭轉(zhuǎn)、胸內(nèi)胃穿孔、疝入臟器嵌頓性梗阻等[21]。Romano等[22]證實，與擇期修補組相比，急診巨大裂孔疝修補組老年患者的住院時間和死亡率明顯增加。因此，對于巨大裂孔疝患者，及時的手術(shù)治療是非常重要的。有研究對4 858例巨大食管裂孔疝進行了分析，急診手術(shù)老年人比例高，死亡率比擇期手術(shù)高[23]。研究發(fā)現(xiàn)巨大食管裂孔疝患者中104例擇期手術(shù)，23例急診手術(shù)，急診手術(shù)死亡率高（1% vs 22%）[24]。還有研究對38例巨大食管裂孔疝急診患者進行分析，只有3例急診手術(shù)，其余通過胃腸減壓治療干預(yù)均可避免急診手術(shù)[25]。巨大食管裂孔疝盡量選擇期手術(shù)，手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行[26-27]。因為急診巨大食管裂孔疝患者大多為慢性胃扭轉(zhuǎn)伴有出口梗阻，伴有胃潴留，手術(shù)麻醉誤吸風(fēng)險非常高，另外急診患者營養(yǎng)狀態(tài)差，術(shù)后恢復(fù)慢，推薦將急診患者通過胃腸減壓等手段轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，提高手術(shù)成功率降低并發(fā)癥發(fā)生率。

5 巨大食管裂孔疝手術(shù)操作細(xì)節(jié)

5.1 術(shù)前評估 上消化道造影可以診斷包括疝出的胃的大小和胃食管交界處位置。上消化道造影能評估食管運動、胃食管反流、胃幽門排空情況及食管有無狹窄、胃是否扭轉(zhuǎn)，還可以診斷短食管[28]。巨大食管裂孔疝大多伴有出口梗阻，檢查應(yīng)用泛影葡胺比鋇劑更安全。胃鏡檢查可以觀察食管、胃的黏膜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)糜爛性食管炎，巴雷特氏食道，Cameron' s潰瘍甚至惡性腫瘤，可以取活檢進一步診斷[28]。然而，巨大裂孔疝或出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)時，胃鏡檢查反而不能及時確診。研究認(rèn)為，內(nèi)鏡醫(yī)師當(dāng)結(jié)合患者的上消化道造影結(jié)果進行巨大食管裂孔疝檢查的診斷[29]。胃鏡檢查中胃中過量的空氣注入可能會影響?zhàn)薮笮30]。術(shù)前食管壓力測量可以排除賁門失弛緩癥或其他運動障礙[16]。術(shù)前24小時PH監(jiān)測是證實胃酸反流食管的金標(biāo)準(zhǔn)[29]，便于評估患者反流程度和指導(dǎo)胃底折疊方式選擇。計算機斷層掃描(CT)對于巨大食管裂孔可以提供裂孔疝的位置、類型和疝內(nèi)容物的組成信息，也能評估肺和腹部情況[30]。對病人進行術(shù)前評估時，上消化道造影、胃鏡檢查和食管測壓至關(guān)重要，對于一個裂孔疝的診斷和治療，這3個檢查都必須進行[31]。

5.2 是否胃底折疊和折疊瓣固定 關(guān)于巨大食管裂孔疝修補術(shù)中是否采取胃底折疊術(shù)，以及折疊瓣是否固定是有爭議的。食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)用于預(yù)防術(shù)后胃食管反流癥狀，行胃折疊瓣固定以減少復(fù)發(fā)。胃底折疊程度越完全，抗反流效果越好[7]。對于無明顯反流史、食管運動不良者或基礎(chǔ)病多的患者不建議加做胃底折疊術(shù)。也有研究報道巨大食管裂孔疝修補術(shù)中加做胃底折疊術(shù)并不能改善患者的生活質(zhì)量[32]，在癥狀評分、滿意度和術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑，在是否行胃底折疊手術(shù)患者中沒有差異[26]。食管裂孔疝指南規(guī)定胃底折疊術(shù)在巨大食管裂孔疝修補中也很重要,胃底折疊術(shù)可以完善對局部解剖修復(fù)。對于術(shù)前有反酸癥狀的患者應(yīng)做胃底折疊術(shù)[6]。術(shù)前存在食道運動障礙者，首選部分胃底折疊。

建議巨大食管裂孔疝腹腔鏡手術(shù)中進行胃底折疊，推薦后270°折疊，并且將折疊胃瓣與食管膈肌腳固定，不但起到抗反流作用，而且可以將后折疊的胃底瓣平鋪固定于膈肌腳類似自體組織再加強膈肌裂孔，稱之為自體組織再加強法，這樣膈肌腳縫合一層，補片加強一層，再用胃底瓣再修補一層，理論上對于減少巨大食管裂孔疝的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)有益之處目前正在隨訪中，還需要更多的客觀隨訪數(shù)據(jù)支持此論點。對于高齡術(shù)前反酸癥狀輕，需要縮短手術(shù)時間者，可以不行胃底折疊術(shù)。

5.3 胃底折疊方式 Broeders等[33]比較了胃底后360°折疊和胃底前折疊，5個隨機對照試驗的Meta分析顯示，盡管兩組具有相同的抗反流效果，但前折疊的術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低。Tian等[34]在13例隨機對照試驗中比較了胃底后360°折疊和胃底后270°折疊，研究發(fā)現(xiàn)后者更有優(yōu)勢。Huerta等[35]比較了77例巨大食管裂孔疝患者胃底后360°折疊和胃底后270°折疊長期療效進行分析，術(shù)后癥狀減輕和術(shù)后滿意度沒有差異。Müller-Stich等[36]比較了不行胃底折疊術(shù)組和胃底折疊術(shù)組，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率為53.3%和16.7%，說明胃底折疊術(shù)十分必要。有報告推薦對倒置胃患者進行胃底部分前折疊[37]。術(shù)前存在食道運動障礙，首選胃底后270°折疊[38]。盡管這些研究略有差異，但是外科醫(yī)生總體趨勢均選擇抗反流效果可靠并且吞咽困難發(fā)生率低的胃底折疊方式。

胃底折疊術(shù)在巨大食管裂孔疝修補術(shù)中還是推薦進行的，具體的折疊方式需要考慮食道運動、胃食管反流的嚴(yán)重程度、年齡和術(shù)后并發(fā)癥等因素選擇。巨大食管裂孔疝手術(shù)前需要行24 h PH監(jiān)測和食管測壓檢查，為胃底折疊方式選擇提供客觀依據(jù)。

5.4 補片的使用及固定 在短期隨訪(平均12個月)中，補片加強后的巨大食管裂孔疝復(fù)發(fā)率低于單純縫合修復(fù)[39]，但缺少使用補片加強的長期臨床數(shù)據(jù)。有研究指出不恰當(dāng)使用合成補片會導(dǎo)致食管糜爛、吞咽困難、梗阻和補片侵蝕食道穿孔，進而增加感染風(fēng)險[40]。造成并發(fā)癥率如此之高的原因包括兩個方面：補片放置方法不當(dāng)和補片材料的選擇不合理。本中心也出現(xiàn)補片侵入食管并發(fā)癥，有2例行食管切除，但比例很低，總結(jié)原因是將聚四氟乙烯補片緊緊環(huán)繞食管放置，360°包繞的補片在食管的運動過程中，逐漸出現(xiàn)侵蝕。改進后選擇半包圍放置聚丙烯防黏連補片，補片上緣距縫合線第一針1 cm距離，再沒有出現(xiàn)補片相關(guān)并發(fā)癥，補片并發(fā)癥與補片的材質(zhì)和放置方式都有關(guān)系，大多研究并沒有詳細(xì)描述，所以補片并發(fā)癥的發(fā)生率還需客觀再評價。此外，當(dāng)食管裂孔膈肌腳開口較大時，未關(guān)閉左右膈肌腳而直接應(yīng)用補片橋接，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外，在補片固定過程中，可能會出現(xiàn)心包填塞和腹主動脈破裂出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著技術(shù)改進，嚴(yán)重并發(fā)癥的報道逐漸減少[41]。

由于擔(dān)心合成補片出現(xiàn)并發(fā)癥，所以采用生物材料進行修復(fù)，最近的研究報道了生物補片用于裂孔疝修補的良好效果[42]。最近幾篇Meta分析[43]納入6篇文章的295例患者，比較了單純縫合和生物補片修補，結(jié)果顯示短期復(fù)發(fā)率為16.6%和3.5%，生物補片優(yōu)勢明顯。另外一些研究已經(jīng)證實生物補片用于裂孔疝修補的可靠結(jié)果[44-46]，但研究對象不是巨大食管裂孔疝。與合成材料相比，生物假體的強度較弱，修補巨大食管裂孔疝，可能會導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)，需要多中心研究長期隨訪結(jié)果證實[47]。2013年食管裂孔疝診治指南建議于巨大食管裂孔疝修補術(shù)中應(yīng)用補片。

食管裂孔是一個非?；钴S的區(qū)域，每天大約有3 000次活動，因此不充分固定可能會發(fā)生侵蝕、狹窄或復(fù)發(fā)[48]。補片的正確固定是裂孔疝修補術(shù)有效和安全的關(guān)鍵。目前外科醫(yī)生使用縫線或者釘槍固定，食管裂孔疝治療指南指出，在左膈肌腳下方或前端附近釘槍固定補片時，注意避開腹主動脈或心包，以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[49]。相比之下，醫(yī)用膠固定是安全的，沒有穿透重要器官的風(fēng)險。有研究報道醫(yī)用膠水結(jié)合縫線固定是一個安全有效的補片固定方法[46]。

6 展望

術(shù)后評估指標(biāo)包括近期術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難、腹瀉癥狀；利用癥狀變化趨勢評分表、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)評分表進行長期隨訪，關(guān)注患者質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的使用和血紅蛋白變化情況，術(shù)后6個月復(fù)查上消化道造影，12個月復(fù)查胃鏡檢查，每年復(fù)查CT檢查關(guān)注疝復(fù)發(fā)情況[50]。

腹腔鏡手術(shù)治療巨大食管裂孔疝的可行性和安全性已經(jīng)被證實。巨大食管裂孔可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，擇期手術(shù)療效優(yōu)于急診手術(shù)，巨大食管裂孔疝修復(fù)后解剖復(fù)發(fā)率高，補片加強膈肌腳降低短期復(fù)發(fā)率，長期結(jié)果尚不清楚。對于巨大食管裂孔疝腹腔鏡手術(shù)推薦胃底折疊術(shù)和折疊瓣固定術(shù)，具體折疊方式需個體化選擇。目前腹腔鏡治療巨大食管裂孔疝的部分細(xì)節(jié)仍存在爭議，需要更多臨床研究的長期隨訪數(shù)據(jù)總結(jié)出結(jié)論，指導(dǎo)臨床治療。