趙金鋒， 王凱誠， 董 哲， 李 鋼

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是外科臨床嚴(yán)重急腹癥之一，在SAP患者中，約20%～40%發(fā)生胰腺感染和胰腺周圍壞死[1]，常見并發(fā)癥包括胰腺及胰腺周圍組織壞死、胰腺及胰周膿腫、急性胰腺假性囊腫、胃腸道瘺等。乳糜漏是SAP臨床上比較少見的并發(fā)癥，相關(guān)中醫(yī)治療報道更少。本研究采用萆薢分清飲治療SAP并發(fā)膽汁性腹膜炎術(shù)后乳糜腹水1例，效果較好，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

患者，女性，81歲，因“腹痛伴惡心嘔吐10 h”于2020年12月3日入院。疼痛呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無緩解。入院查體：消瘦貌，腹部略膨隆，臍周及右側(cè)中腹部壓痛明顯，伴有反跳痛，墨菲征陽性，移動性濁音陰性。實驗室檢查：血淀粉酶2 285 U/L，血常規(guī)白細(xì)胞為19.23×109/L（中性占91.2%），快速C反應(yīng)蛋白（CRP）189.6 mg/L，降鈣素原（PCT）1.05 ng/mL。CT檢查：胰腺增強掃描見均勻性強化，輪廓模糊不清，胰周脂肪間隙消失，左腎旁間隙模糊，并伴積液；兩側(cè)大量胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全（圖1）。既往有高血壓病史。入院評分：APACHE Ⅱ評分9分；Ranson指標(biāo)數(shù)4分。入院診斷：1）膽源性急性胰腺炎重癥；2）慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作；3）高血壓Ⅲ級（極高危）；4）睡眠障礙?；颊呷朐汉蠹痹\在局麻下行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（PTGD），并抗感染支持治療，入院后第9天出現(xiàn)膽漏，膽汁性腹膜炎，次日在全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)膽汁樣腹水積聚，膽囊壁組織水腫明顯，腸管脹氣，膽囊周圍及肝臟表面附膿苔。大量溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔，于肝腎隱窩及盆腔各留置引流管1根。術(shù)后常規(guī)抗感染補液支持治療。

患者于術(shù)后8天，復(fù)查血尿淀粉酶均正常，腸功能恢復(fù)，肝腎隱窩引流量少，予以拔除。次日，盆腔引流管出現(xiàn)乳黃色液體，并逐日增加，乳糜試驗陽性，考慮乳糜漏。常規(guī)低脂普食，中鏈脂肪乳腸外營養(yǎng)等對癥治療，近2周未果，乳糜漏日均約300 mL，最高值達(dá)350 mL。

遂請杭州市名中醫(yī)李鋼主任醫(yī)師會診。會診意見：本患者出現(xiàn)乳糜漏中醫(yī)病機是小腸分清泄?jié)峁δ苁д{(diào)，治宜萆薢分清飲分清泄?jié)幔换颊呦?，面色無華，少氣懶言的中醫(yī)病機是生化乏源、氣血雙虧，治宜八珍湯氣血雙補；寐不安可用太子參、柏子仁，口微苦加用黃芩。處方：萆薢分清飲合八珍湯加減，萆薢 30 g，益智仁30 g，石菖蒲 10 g，烏藥 10 g，黨參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸6 g，黃芪30 g，川芎10 g，炒白芍 10 g，太子參15 g，柏子仁30 g，炒黃芩6 g。

2 治療結(jié)果

患者服用3劑后，引流管量減少至80 mL，精神好轉(zhuǎn)，胃納改善。原方續(xù)服1周后，引流液持續(xù)減少至撤管，痊愈出院。

3 討論

乳糜漏指胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,腹腔內(nèi)乳糜漏則形成乳糜性腹水。乳糜腹水發(fā)病率低，北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計報道乳糜腹水在住院患者中發(fā)生率為6/10萬[2]，發(fā)病率有升高趨勢[3]。形成機制主要有3個[4]：1）腸系膜基部或乳糜池梗阻，腸壁擴張淋巴管自發(fā)破裂后乳糜漏出；2）創(chuàng)傷或手術(shù)后淋巴管破裂，乳糜經(jīng)淋巴管腹腔瘺直接漏出，常伴異常腹膜后淋巴管；3）乳糜經(jīng)腹膜后巨淋巴管壁滲出。

急性胰腺炎并發(fā)乳糜腹水臨床少見，Al-Ghamdi等[5]等報道1例酒精性急性胰腺炎4周后并發(fā)乳糜腹水患者，經(jīng)腹腔鏡活檢發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)脂肪壞死，推斷為胰酶和脂肪酶消化作用所致，由此認(rèn)為胰腺重度炎癥理論上可導(dǎo)致乳糜池結(jié)構(gòu)和功能的紊亂從而產(chǎn)生乳糜腹水?？赡軝C制有兩種推測：1）胰腺腫脹、胰周滲出、胰腺假性囊腫或腹腔壓力增高導(dǎo)致腸壁水腫及擴張，淋巴管、乳糜池梗阻并繼發(fā)破裂后致使乳糜漏出；2）胰腺分泌物漏入腹腔腐蝕淋巴系統(tǒng)，產(chǎn)生乳糜漏[6]。

本例患者SAP診斷明確，因穿刺孔繼發(fā)性膽瘺，膽汁性腹膜炎，患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第9天開始出現(xiàn)乳糜腹水并逐漸增加，考慮可能與腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)相關(guān)。

手術(shù)后乳糜腹水的診斷相對容易，可行乳糜液常規(guī)及定性、定量檢查。本例腹水外觀呈乳黃色，乳糜試驗陽性，腹水淀粉酶79 U/L，腹水蛋白39 g/L，白細(xì)胞416×106/L，淋巴細(xì)胞68%，診斷明確。

SAP乳糜腹水臨床醫(yī)學(xué)治療措施局限，常采用內(nèi)科保守治療。措施包括：1）積極治療原發(fā)病，控制腹腔炎癥，減輕腸道水腫，緩解腹腔壓力，SAP常伴有胰周假性囊腫、胰周壞死物質(zhì)積聚，必要時行胰周假性囊腫引流或胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù)，有效的引流可減輕壓迫癥狀及炎癥反應(yīng)；2）無脂或低脂、高蛋白及中鏈甘油三酯飲食：中鏈脂肪酸經(jīng)腸吸收后不經(jīng)淋巴管直接彌散入門靜脈系統(tǒng)，減少淋巴液生成，有利乳糜瘺閉合；3）全胃腸外營養(yǎng)；Oktedalen等認(rèn)為奧曲肽治療乳糜腹水是有效的[7-8]。

相關(guān)文獻(xiàn)查詢未發(fā)現(xiàn)萆薢分清飲治療SAP并發(fā)膽汁性腹膜炎乳糜漏的報道。萆薢分清飲首載于南宋楊倓所著的《楊氏家藏方》卷第九補益方三十六道中，其名為“萆厘清散”“萆薢分清散”，用于治療“真元不足，下焦虛寒，小便白濁，頻數(shù)無度，漩面如油，光彩不定，漩腳澄膏糊?；蛐”泐l數(shù)，雖不白濁，亦能治療”。此方由益智仁、川萆薢、烏藥、石菖蒲，上藥各等分組成。每服三錢，水一盞半入鹽一捻，同煎至七分，溫服，食前”。此方之雛形由此誕生。到了元代，朱震亨《丹溪心法》不但將其收錄，并且在其基礎(chǔ)之上加茯苓、甘草二藥，以增強分清利濕之力，方中主用萆薢之苦平以泄陽明、厥陰之濕，從而分清去濁，輔以益智仁暖腎溫脾固氣，石菖蒲辛香醒脾、化濕辟濁而通竅，二藥相使以斷濕之源，烏藥溫腎散寒而行滯，獲分淡滲助萆薢利濕于下：諸藥合用，通中寓固，暖腎醒脾，分清去濁。并改其名為“萆薢分清飲”。此為本方命名之源[9]。

SAP并發(fā)膽汁性腹膜炎出現(xiàn)乳糜漏中醫(yī)病機是重病、久病引起腎陽虛弱，下焦虛寒，濕濁不化，導(dǎo)致脾之清氣不升，胃之濁陰不降，累及小腸傳化物功能失司，不能分清泌濁，病機演變與萆薢分清飲主治相同；脾陽虛衰，健運失常，生化乏源，氣血雙虧，中醫(yī)病機與八珍湯主治一致。脾腎兩虛，輸布無權(quán)，精微外泄，生化乏源，氣血雙虧，萆薢分清飲合八珍湯恰中SAP乳糜漏中醫(yī)病機。合方中萆薢分清飲分清泌濁為“君”，八珍湯氣血雙補為“臣”，君臣配伍溫補脾腎，分清泌濁，益氣補血，促進(jìn)化生；中醫(yī)小腸與心相表里，“佐”以太子參，柏子仁補心氣，安心神，養(yǎng)心血；病程中較長時間應(yīng)用中鏈脂肪乳劑出現(xiàn)輕度口服癥狀加用黃芩對癥；甘草為“使”調(diào)和諸藥。SAP并發(fā)膽汁性腹膜炎乳糜漏中醫(yī)病機準(zhǔn)確辨證分析，方劑合理使用，本例患者預(yù)后良好。

SAP并發(fā)膽汁性腹膜炎乳糜漏臨床少見，應(yīng)用萆薢分清飲治療未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。作者針對SAP并發(fā)膽汁性腹膜炎乳糜漏的中醫(yī)病機，應(yīng)用萆薢分清飲合八珍湯治愈1例SAP合并乳糜漏的患者，把治療經(jīng)驗分享給中西醫(yī)結(jié)合外科同道。中醫(yī)病機的正確認(rèn)識、分析和把握是中醫(yī)辨證論治的根本，是中醫(yī)方劑合理使用的靈魂。