范婷婷 于天啟 吳青梅

惡性淋巴瘤是指發(fā)生在淋巴結(jié)和(或)結(jié)外多個(gè)部位淋巴組織免疫細(xì)胞的一種惡性增殖性腫瘤，本病首發(fā)癥狀常常為無(wú)痛性頸部或鎖骨上進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，可伴有不明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱、疲乏、盜汗、瘙癢、消瘦等全身癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上多采用化療、放療、靶向、生物免疫、造血干細(xì)胞移植及手術(shù)等多種綜合方案治療，但部分患者治療結(jié)束后仍難以避免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且綜合治療后遺留的臟器功能異常損傷、微小殘留癌細(xì)胞、失眠焦慮及飲食失調(diào)等問(wèn)題一直困擾臨床。近年來(lái)隨著研究的逐漸深入，運(yùn)用中醫(yī)藥治療惡性淋巴瘤在緩解臨床癥狀及毒副反應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn)。但惡性淋巴瘤的中醫(yī)病因病機(jī)目前尚未有廣泛共識(shí)，而中醫(yī)辨證體系繁多，雖強(qiáng)調(diào)淋巴瘤本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，但運(yùn)用多種辨證體系結(jié)合論治難免顧此失彼，治療效果欠佳，故推動(dòng)中醫(yī)藥在惡性淋巴瘤辨證論治方面的研究刻不容緩。本文試從“少陽(yáng)主樞”理論入手，探討惡性淋巴瘤的發(fā)病機(jī)理和臨床治法，為本病臨床治療提供新的思路。

1 少陽(yáng)樞機(jī)不利是惡性淋巴瘤的基本病機(jī)

各醫(yī)家對(duì)惡性淋巴瘤的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同，但多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為惡性淋巴瘤是發(fā)生于五臟六腑、四肢百骸的一類惡性疾病，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以正氣內(nèi)虛、臟腑功能失調(diào)為發(fā)病之本，以“痰、瘀、滯、毒”等氣血津液運(yùn)行失常所致的病理產(chǎn)物為發(fā)病之標(biāo)[1-2]。惡性淋巴瘤病因雖錯(cuò)綜復(fù)雜，證候多端，但其發(fā)生發(fā)展有特殊的整體規(guī)律。

少陽(yáng)主樞，一能樞轉(zhuǎn)邪氣，為太陽(yáng)、陽(yáng)明之邪轉(zhuǎn)樞的開關(guān)；二能調(diào)達(dá)氣機(jī)，為氣機(jī)升降出入有序的關(guān)鍵；三能調(diào)節(jié)水液代謝，為五臟六腑新陳代謝的樞紐；四能升發(fā)陽(yáng)氣，為生命活動(dòng)的原動(dòng)力?？梢?，少陽(yáng)主樞功能變化會(huì)引起氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)等多方面的失衡變化。

少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽氣不升，三焦決瀆失司，相火離位，痰、滯、瘀、毒等代謝產(chǎn)物堆積，則產(chǎn)生如氣郁、血瘀、痰濁、毒邪等多種病理因素，進(jìn)而阻礙少陽(yáng)樞機(jī)，致使臟腑組織功能紊亂或不足，氣血津液運(yùn)行失常，病理產(chǎn)物隨氣周流，其所過(guò)者郁結(jié)不散終成惡核，可呈現(xiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、多經(jīng)合并的復(fù)雜態(tài)勢(shì)。依據(jù)此病理觀，結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)，筆者認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利是惡性淋巴瘤的核心病機(jī)，其中相火離位為發(fā)病的根本原因，經(jīng)氣不通為基本病理變化，而三焦決瀆失司所致的各種病理因素決定著本病的證候診斷。

1.1 相火離位，發(fā)病之本

《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，惡性淋巴瘤發(fā)生的根本原因在于正氣虧虛。《侶山堂類辯》載：“少陽(yáng)三焦之氣，生于命門，游行于內(nèi)外，合于包絡(luò)而為相火?！毕嗷鹗侨梭w的陽(yáng)氣(元?dú)?，稟命于命門(腎)，不卑不亢，游行出入于上中下三焦，溫煦滋養(yǎng)五臟六腑、腠理百骸?！熬鹨悦鳎嗷鹨晕弧薄吧倩鹕鷼?，壯火食氣”，指出了少陽(yáng)相火要固守本位才能保證細(xì)胞正常生長(zhǎng)、分化、成熟，保證健康機(jī)體的元?dú)獬渑?；相火一旦離位，同一部位多次損害，多次修復(fù)，機(jī)體相應(yīng)部分誘發(fā)局部組織細(xì)胞的異常分化、增殖，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和形成[3]。有學(xué)者從信號(hào)傳導(dǎo)角度證實(shí)腫瘤的發(fā)生與相火的相關(guān)性[4]，亦有學(xué)者認(rèn)為相火升舉高度決定了腫瘤之吉兇，也就是腫瘤的惡性程度[5]。相火守位，故膽木寄相火以升發(fā)陽(yáng)氣，相火循三焦以通達(dá)道路；相火離位，土不克水，濕聚成痰，痰隨氣周流遇虛損之處留而不去，漸積漸堅(jiān)，遂為惡核?？梢姡嗷痣x位是腫瘤發(fā)生和形成的根本。

1.2 經(jīng)氣不通，發(fā)則為病

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠癭，汗出振寒……”其中，缺盆為鎖骨上淋巴結(jié)，馬刀俠癭即是指腋下和頸部淋巴結(jié)腫大[6]，且伴有汗出，這與現(xiàn)代惡性淋巴瘤癥狀臨床表現(xiàn)相似?！额愖C治裁》曰：“結(jié)核經(jīng)年，不紅不疼，堅(jiān)而難愈，久而腫痛者為痰核，多生耳、項(xiàng)、肘、腋等處?！笨梢姡瑹o(wú)論是從經(jīng)脈循行，還是表里內(nèi)外，都說(shuō)明了少陽(yáng)經(jīng)脈與惡性淋巴瘤密切相關(guān)。曾榮華等[7]亦通過(guò)研究表明，不論是從在解剖物質(zhì)基礎(chǔ)上，還是從經(jīng)絡(luò)形態(tài)功能及信號(hào)傳導(dǎo)上，經(jīng)絡(luò)穴位、循行與淋巴系統(tǒng)存在密不可分的聯(lián)系；且針刺效應(yīng)可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)—體液—免疫系統(tǒng)激活淋巴自體免疫調(diào)控。此外，崔健等[8]從解剖結(jié)果和生理功能方面提出三焦“藏于臟腑之外、軀體之內(nèi)、包羅諸臟，為一腔之大腑也”與胸腔中、腹腔、盆腔(除腹膜腔以外)的淋巴管組織相符合?？梢?，淋巴瘤的發(fā)病與少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)。

經(jīng)絡(luò)以通為用，少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，開則外出為陽(yáng)，闔則內(nèi)入為陰，陰陽(yáng)相貫，經(jīng)氣相通，不通則病。足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦藏瀉相輔相成，既能疏泄及調(diào)暢情志，又能協(xié)助氣血津液的化生與運(yùn)行，且可通過(guò)主宰氣機(jī)升降出入來(lái)發(fā)揮其樞機(jī)功能。經(jīng)脈可以溝通內(nèi)外，包羅全身，一旦經(jīng)氣不通影響到少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的任意環(huán)節(jié)，都可致使氣血運(yùn)行失常，內(nèi)釀為痰凝痞結(jié)，留結(jié)停滯于某處，日久漸成惡核。惡核形成后，可隨氣血經(jīng)絡(luò)流注周身，并在所過(guò)處積結(jié)，形成新的惡核，隨著病情得進(jìn)展，正氣漸虧，不能抵御邪氣，邪氣則能損傷臟腑機(jī)能，耗傷正氣。

1.3 三焦決瀆失司，病情之變

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比共粌H僅是通調(diào)水道的決瀆之官、氣血津液升降出入的通道，還協(xié)調(diào)肺、脾、腎、膀胱等相關(guān)臟器共同完成水谷精微的輸布和機(jī)體代謝產(chǎn)物。淋巴管具有調(diào)節(jié)組織液平衡、參與免疫應(yīng)答、輸送免疫細(xì)胞等功能，而最重要的調(diào)節(jié)組織液的平衡與三焦通調(diào)水液功能一致[8]。三焦是“決瀆壅塞，使陰陽(yáng)和”的關(guān)鍵，它將臟腑聯(lián)系為一個(gè)整體，疾病的傳變、氣機(jī)的變化都是通過(guò)三焦來(lái)實(shí)現(xiàn)，三焦若郁滯，連累他臟則諸癥皆出[9]。

由于先天不足或外感六淫、飲食勞倦等，導(dǎo)致三焦道路不通或通而不利，上焦之輸布、中焦之腐熟、下焦之排泄不調(diào)則氣血津液代謝失常；代謝產(chǎn)物漸變生為“痰、瘀、滯、毒”等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步損害三焦的功能，反復(fù)作用又產(chǎn)生新的瘀滯之毒，互結(jié)而成復(fù)合病邪。瘀滯之毒往往并非同一時(shí)間出現(xiàn)，最初多表現(xiàn)為對(duì)機(jī)體的慢性損害，在淋巴瘤的發(fā)病前或早期具有隱匿性。隨著病情發(fā)展變化，瘀滯之毒逐漸累加，相互兼雜，互為因果，形成惡性循環(huán)。這一過(guò)程是邪傷正氣，由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過(guò)程，而正虛邪進(jìn)，反過(guò)來(lái)又可因虛致實(shí)，各種瘀滯之邪實(shí)日漸亢進(jìn)，形成由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜實(shí)的證型，證情具有正虛與邪實(shí)相互交錯(cuò)的特點(diǎn)。

1.4 少陽(yáng)樞機(jī)不利是淋巴瘤病機(jī)的高度概括

惡性淋巴瘤早期正盛邪虛，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)運(yùn)行受阻，各種瘀滯之邪蘊(yùn)結(jié)，日久形成惡核。中期邪盛正傷，三焦決瀆失司，瘀滯之邪逐漸累加，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，常常導(dǎo)致各種臟腑病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，如肝膽疏泄不利、脾胃升降失常等。晚期正虛為主，相火溫煦不能，氣血津液生化乏源，正不勝邪，惡核隨氣血經(jīng)絡(luò)流注周身，以致步入損途。如若開闔樞機(jī)不利，有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)或正虛運(yùn)化無(wú)力，則正邪相爭(zhēng)，郁而發(fā)熱；若營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常，氣郁失達(dá)，則出現(xiàn)精神焦慮、情緒失控、默默無(wú)語(yǔ)、睡眠不安等心理癥狀；若少陽(yáng)樞機(jī)不轉(zhuǎn)，水濕停聚，痰瘀內(nèi)生，日漸內(nèi)耗陰津，則出現(xiàn)潮熱、盜汗；樞機(jī)不轉(zhuǎn)，六腑不通，或相火不足，腐熟無(wú)力，則不欲飲食；正虛不能祛邪，日久耗傷氣血，則出現(xiàn)消瘦、疲倦乏力等癥狀。

2 基于少陽(yáng)主樞理論探討惡性淋巴瘤的治療思路

2.1 治療原則

基于少陽(yáng)主樞理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，和解樞機(jī)應(yīng)當(dāng)為惡性淋巴瘤的基本治療原則。如方和謙所言：“和乃扶正，解乃祛邪。”[10]在惡性淋巴瘤辨證論治的過(guò)程中，關(guān)鍵在于辨樞機(jī)不利的相關(guān)特性：(1)致病特性：病位廣，變化多端，隱匿等特性；(2)病理屬性：惡性淋巴瘤多為本虛表實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、水火并存的臨床格局；(3)兼夾病邪：少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣、火、水三者代謝紊亂，不僅容易氣郁，容易化火，還容易生水、生飲、生痰、生瘀；(4)邪正相爭(zhēng)于半表半里(表現(xiàn))貫穿惡性淋巴瘤的始終，表邪入里，里邪出表對(duì)疾病預(yù)后的判斷具有重要意義[11]。

2.2 組方遣藥原則

2.2.1 和法辨治，以平為期 惡性淋巴瘤屬于寒熱虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候，為多種病理因素(包括風(fēng)、寒、濕、飲、痰、瘀、熱、水、火、毒等)相互兼夾，存在交叉證型和證候之間的跳躍式轉(zhuǎn)化，無(wú)法用純虛或純實(shí)、純寒或純熱來(lái)概括，故單一的治法也無(wú)法診治本病。周仲瑛教授臨床上根據(jù)淋巴瘤病邪的性質(zhì)及特點(diǎn)主張用復(fù)法組方治療淋巴瘤，并指出“集數(shù)法于一方、熔攻補(bǔ)于一爐的復(fù)法大方是針對(duì)疑難病證的一種有效的、值得深入研究的治療方法，能則充分發(fā)揮中藥多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的綜合療效優(yōu)勢(shì)”[12]。而“和法”則是采用兩種以上治法同用，多方合用，治療表里、寒熱、臟腑、虛實(shí)等相對(duì)病位或者相反病性的不和證，目的是和其不和、扶正祛邪以求和，達(dá)到改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、帶病長(zhǎng)期生存的目的[13]?！堆C論》謂：“和法，則為血證之第一良法?！崩钸_(dá)教授運(yùn)用和血法病證融合辨治淋巴瘤，由“和血法”治血達(dá)到“血和”的目的，臨床亦收效確切[14]。淋巴瘤病因病機(jī)復(fù)雜，唯有“和”法能調(diào)治，才能夠以人為本、病證合參、標(biāo)本兼顧、內(nèi)外同治、中西合璧、綜合治療[15]。

2.2.2 辨病分期，攻補(bǔ)兼施 淋巴瘤臨床多為錯(cuò)綜復(fù)雜虛實(shí)兼夾，不同的病程進(jìn)展下，正邪消長(zhǎng)的盛衰程度有所不同，在謹(jǐn)守病機(jī)的同時(shí)應(yīng)有機(jī)結(jié)合辨病，重視分期論治，擬定個(gè)體化治療方案。淋巴瘤早期多以外開祛邪為主，上應(yīng)在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上，輔以理氣化痰、祛瘀散結(jié)；中期多以宣降上下、扶正祛邪并重為主，在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上，輔以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，少佐益氣養(yǎng)陰之品；晚期多以內(nèi)闔扶正為主，在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上，輔以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血[16]。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所云：“然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)傷，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”

2.3 主要治法

基于少陽(yáng)主樞理論，臨床以和解樞機(jī)為治療核心，調(diào)暢氣機(jī)為治療先導(dǎo)，疏利三焦為治療重點(diǎn)，培土固本為治療根本來(lái)辨治惡性淋巴瘤。臨證時(shí)要區(qū)分不同的發(fā)病階段，動(dòng)態(tài)把握病機(jī)，掌握好“扶正不留邪，祛邪不傷正”的原則。辨證施治須分清主次緩急，兼顧失和雙方，視寒熱虛實(shí)的孰多孰少來(lái)確定相應(yīng)的有所側(cè)重的治療方法。用藥組方以祛邪而不傷正，補(bǔ)而不留邪為原則，攻補(bǔ)之間以不傷正氣為度，其目的在扶正祛邪以求和。

2.3.1 培元固本 命門，元?dú)庵?，水火之宅，先天之本也；脾胃，氣血生化之源，立中央以灌四旁，后天之本也。培元固本既補(bǔ)益先天腎命，又固護(hù)后天脾胃，氣血津液生化有源，五臟六腑得以溫煦滋養(yǎng)，故而上焦心肺能輸布精微，中焦脾胃能升清降濁，納運(yùn)水谷，下焦肝腎能藏精不瀉，五臟元真通暢則瘀滯難以聚集成核。

2.3.2 疏利三焦 淋巴瘤多為虛實(shí)夾雜證，本有臟腑陰陽(yáng)虧虛為因，標(biāo)有痰滯瘀毒之邪為果，外由六淫誘發(fā)，內(nèi)可因情緒勞累牽連，以少陽(yáng)三焦水火氣機(jī)之轉(zhuǎn)樞失職為其先決條件，疏利三焦正合病機(jī)。疏利三焦是針對(duì)水飲、痰濁、氣滯、血瘀、寒熱等瘀滯之邪氣的瀉實(shí)治法，包括攻逐水飲、化痰泄?jié)?、行氣活血、活血祛瘀、通?yáng)散寒、清熱解毒等[17]。

痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物亦借助風(fēng)邪流竄至臟腑經(jīng)絡(luò)，既是淋巴瘤發(fā)病的病因，也是腫瘤轉(zhuǎn)移的媒介[18]。在臨證分析時(shí)可靈活運(yùn)用風(fēng)藥以助三焦通利。如防風(fēng)、荊芥、羌活、獨(dú)活、白芷等祛外風(fēng)之品，鉤藤、天麻、石決明、珍珠母等熄內(nèi)風(fēng)藥，全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等搜風(fēng)藥，具有引藥入經(jīng)、升提氣機(jī)、升發(fā)郁火、搜毒刮毒等作用。

2.3.3 調(diào)暢氣機(jī) 淋巴瘤患者在診斷和治療過(guò)程中，常常會(huì)產(chǎn)生心理問(wèn)題，包括焦慮不安、感到悲傷、急躁易怒、精神緊張、睡眠障礙等，且患者疲倦癥狀與抑郁情緒之間存在交互作用[19]。臨床上情志異常，外邪侵襲，痰、瘀、火等病理產(chǎn)物以及體虛正氣不足等因素皆可影響氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)，根據(jù)氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)受累的不同，可表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣閉、氣脫及升降失司等多種形式[20]?！兜は姆ā份d：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”少陽(yáng)樞機(jī)開闔有度、氣機(jī)升降協(xié)調(diào)是抗抑郁的基礎(chǔ)[21]。樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)可以協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系，激發(fā)自我調(diào)節(jié)機(jī)能，由內(nèi)到外，由臟及神，使神機(jī)得到恢復(fù)，精神情志趨于常態(tài)。調(diào)暢氣機(jī)作為基本治法之一，與其他治法配合，可發(fā)揮增效作用以緩解患者的痛苦，從而達(dá)到“令其條達(dá)，而致和平”的目的。此外，調(diào)暢氣機(jī)不僅限于調(diào)遣方用藥組方，也應(yīng)注重情緒調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)等非藥物治療。

3 思考與評(píng)述

少陽(yáng)主樞，是氣機(jī)升降出入有序的關(guān)鍵，是五臟六腑新陳代謝的總樞紐。惡性淋巴瘤不管從(臟腑陰陽(yáng))虛論治、還是從郁論治、從痰論治、從瘀論治、從(癌)毒論治，都是對(duì)少陽(yáng)樞機(jī)不利某一環(huán)節(jié)的側(cè)重。少陽(yáng)樞機(jī)不利是淋巴瘤病機(jī)更為全面的概括，貫穿于本病的整個(gè)病理過(guò)程，并影響本病的形成、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)在報(bào)道少陽(yáng)主樞理論與惡性淋巴瘤密切相關(guān)的文獻(xiàn)越來(lái)越多，但尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。本文基于少陽(yáng)主樞探討惡性淋巴瘤的治療，以期為科研人員及臨床醫(yī)師提高理論借鑒，為進(jìn)一步開展中醫(yī)治療淋巴瘤規(guī)范化研究提供新的思路。