鄭雅琴 陳繼東 曾明星 向楠 左新河 沈紫葳

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害[1]，其主要表現(xiàn)為眼球突出，眼瞼、球結(jié)膜充血水腫等癥狀[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病病因與稟賦體質(zhì)、情志、飲食相關(guān)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成。”本病病機(jī)病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，肝火、痰凝、氣滯、血瘀為本病主要的病理因素[3-5]，歷代醫(yī)家多從肝脾肺腎論治。黃元御做為清朝一代名醫(yī)，提出“一氣周流理論”，中土作為升降的樞紐，其氣化為基礎(chǔ)，中土之氣斡旋，左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷礫6]789-794。人體之中氣對應(yīng)脾胃之氣，機(jī)體的肝、心、肺、腎對應(yīng)中氣化生的木、火、金、水，機(jī)體通過中氣升降斡旋，帶動四象之氣轉(zhuǎn)運(yùn)，中氣升降浮沉，流通全身，形成如環(huán)無端、合而為一的“一氣周流”循環(huán)狀態(tài)。黃元御在《四圣心源》中提出“中氣虛衰，升降失調(diào)，百病叢生”的病理模式，強(qiáng)調(diào)了中氣在疾病中的關(guān)鍵地位，也為探索TAO的病機(jī)提供嶄新思路。

1 從一氣周流理論角度解析甲狀腺相關(guān)眼病的病機(jī)

1.1 中土失旋，濕阻脾胃

黃元御言:“脾為生血之本……胃為化氣之原”[6]430?！短m室秘藏》云:“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾而上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣?！闭f明濡養(yǎng)目竅以脾為基礎(chǔ)。脾屬土，土居中位，為“后天之本”“氣血生化之源”，中土健旺，氣血生化充沛，中氣充足，精微物質(zhì)運(yùn)化如常，則目得滋養(yǎng)，雙目有神。己土主升，戊土主降，若中土受損，氣化不利，升降無序，中氣不運(yùn)，周流不暢，百病乃生。若因飲食不節(jié)，中土虧虛，氣血化源不足，影響氣化，水谷精微無以運(yùn)化，濕濁、痰瘀互結(jié)?！端氖バ脑础吩?“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛[7]55。中土為升降之樞紐，脾氣不升，則左路肝木上升受阻，見肝木郁滯，郁而化火，肝火上炎；胃氣不降，則右路肺金沉降受阻，見肺失宣降，腎陽虧虛，水寒血瘀。故中土失旋，濕阻脾胃乃病機(jī)之精髓本質(zhì)。王旭教授[8]認(rèn)為若脾失健運(yùn),無力運(yùn)化水濕,痰濁內(nèi)停；或脾失統(tǒng)血,氣血運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,痰濁瘀血可凝結(jié)于眼后,且脾虛所致的痰濕、痰瘀貫穿于本病整個(gè)過程，故脾在本病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮非常重要的作用。

1.2 肝木升阻，木氣郁滯

《四圣心源》曰:“手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火……手之陽清，足之陽濁，清則升而濁則降，手少陽病則不升，足少陽病則不降[7]23?！背Ｈ藙t為清陽升、濁陰降的平衡狀態(tài)。肝木在左，主疏泄，化清陽上升漸為心火。黃元御指出:“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁[6]797?！比羟橹静粫?，易煩躁憤懣，肝失疏泄，損傷肝木。同時(shí)，黃元御曾明確指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達(dá)之路[7]65，”亦或因中土左旋不利，損及肝木，影響肝木上升之勢，肝氣不升，郁結(jié)不行，一氣則周流不暢。氣滯日久，化火傷津，愈傷脾土，周流愈損，或肝木上升不利，相火無以下行溫煦腎水，則致腎陽虧虛。王東教授[9]認(rèn)為本病歸屬于癭病眼疾的范疇，多數(shù)患者的病情易反復(fù)，長期的焦慮及抑郁可致性格改變和認(rèn)知情緒變化，使各項(xiàng)指標(biāo)難以控制，肝作為連接癭病與眼疾的樞紐，若肝木強(qiáng)盛，致克土太過，造成土的不足，運(yùn)化失司，終致清濁難分，水液內(nèi)停，肝郁脾弱腎虛，氣機(jī)周流不暢，加重本病。

1.3 肺金不利，精失濁留

黃元御認(rèn)為人體之氣機(jī)，有升方有降，有降才有升，升降正常得序，依靠一氣周流。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾氣散精，上歸于肺?！睆埦霸勒f:“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治?！眳侵t的《醫(yī)宗金鑒》提到:“肺主氣，勞傷元?dú)?，膜里不密，外寒搏之，致生氣癭，宜清肺氣，調(diào)經(jīng)脈，理勞傷，和榮衛(wèi)。”肺主一身之氣，朝百脈，肺氣調(diào)和，則氣血流暢，五臟六腑之精氣方可源源不斷輸注于目。若已土不升，脾精失運(yùn)，精氣不濡，肺氣不足，肺機(jī)不利，宣降失常，周流不暢，水飲、痰濁、瘀血聚集為病。陳如泉[10]認(rèn)為TAO之眼瞼腫的基本病機(jī)當(dāng)責(zé)之肺脾氣虛，水液失治，因脾精失運(yùn)，肺氣不足，肺失宣降，肺氣郁閉，氣血津液不能敷布全身，血脈不利，濁物上犯；且目為清竅, 位居高位, 若肺氣不降，水行逆亂，上漬于目，可見胞瞼水腫、眼瞼腫脹，故肺脾兩臟在水液代謝方面氣的生成和協(xié)調(diào)配合、相互為用。

1.4 腎陽虧虛，水寒血瘀

黃元御于《四圣心源》中提出：“大凡陽虛土敗，金水湮菀，無不有宿痰留飲之邪[7]86?！蹦I為“先天之本”，主津液，腎陰腎陽為一身陰陽的根本，若肝木隨腎火左升，心火隨肺金斂降，則腎水溫寒適宜，水火既濟(jì)，上清下溫，一氣流通，陰陽相和。黃元御提出:“胃氣不降之原，則原于土濕，土濕之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕則中氣不運(yùn)，是以太陰不升?！蹦I水居右，乃濁氣降而成，若濕困脾土，胃氣不降，肝木升發(fā)不利，右降之勢不利，相火無以隨肺金降行下濟(jì)腎水，腎陽虧虛。陳如泉、廖正品認(rèn)為本病后期可因脾虛日久，津液輸布異常進(jìn)一步加重，損及腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，無力推動氣血津液運(yùn)行，痰瘀互結(jié)于目睛[11-12]。

2 基于一氣周流理論的甲狀腺相關(guān)眼病治法治則

2.1 培中土以升降有序

《四圣心源·勞傷解》云“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣[7]52?！秉S元御強(qiáng)調(diào)在治療上多扶助中土，恢復(fù)一氣流通，主張諸病用藥“首在中氣”。張三錫指出:“脾胃之氣一虛，不能上升，而下流于腎肝，故陽氣者閉塞，地氣者冒明，邪害空竅，令人耳目不明。”中土失旋，濕阻脾胃，痰濕瘀血聚積于目，可見眼瞼浮腫，雙眼突出、伴異物感，白睛腫脹，精微物質(zhì)無以濡養(yǎng)全身，甚者可出現(xiàn)肌肉萎軟無力等，可見于TAO穩(wěn)定期伴結(jié)膜水腫或者重癥肌無力患者。故治療上多培中土以升降得序，使得肺胃右行以潛藏相火、肝脾左升以行氣血。方可選四君子湯合二陳湯加減，健脾以健運(yùn)中氣，增強(qiáng)化氣行水之功，使痰濕之邪有出路。胡州陽[13]以健脾祛濕為根本大法，應(yīng)用自擬四苓湯治療TAO患者，其療效良好。邵嘉鍇等[14]基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)眼病組方規(guī)律，發(fā)現(xiàn)茯苓用藥頻次居于首位,以上結(jié)果均表明在臨床實(shí)踐中治療TAO以健脾利濕益氣、護(hù)顧中氣為基本原則。

2.2 疏肝木以一氣暢通

肝主疏泄，肝木曲直，若肝木升阻，木氣郁滯，氣郁久則化火、生痰，上犯清竅或氣無力推動血液運(yùn)行，聚而成瘀，痰瘀互結(jié)于清竅及頸前，則見目脹、目赤、雙目突出，伴甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)等，可見于TAO活動期患者。故治療上多疏肝木以一氣流通，氣順則火消，肝木左升推動軸輪轉(zhuǎn)動，精微輸布順暢，可濡養(yǎng)全身各臟腑經(jīng)絡(luò)，使臟腑氣化功能正常。方可選丹梔逍遙散加減，以疏肝解郁，一氣流動通暢，可清泄肝火，補(bǔ)土健脾，得以明目。黃元御提出: “厥陰風(fēng)木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬[6]831?！薄督饏T要略》所言“見肝之病，知肝傳脾”，認(rèn)為土濕水寒則木氣郁滯，且肝郁日久累脾，可使脾病更重，方中茯苓、白術(shù)、甘草可補(bǔ)土乘木，預(yù)防疾病傳變，營血生化有源，舒暢肝木之氣機(jī)。范艷飛[15]、陳英[16]強(qiáng)調(diào)脾失健運(yùn)、肝脾不調(diào)為本病的核心病機(jī)，運(yùn)用丹梔逍遙散聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療TAO活動期患者及自擬的補(bǔ)中平目湯治療Graves眼病患者，臨床干預(yù)療效良好，切中病機(jī)，補(bǔ)脾可升清降濁，疏肝可理氣瀉火，一氣流動暢達(dá)。

2.3 宣肺氣以舒達(dá)通路

肺主宣發(fā)肅降、朝百脈、通調(diào)水道，可因中氣不足或痰濕阻滯，一氣失調(diào)，升降失序，清濁反作，精微無以上濡清竅，見眼干、眼澀等，或肺失宣降，肺機(jī)郁閉，血脈不利，水行逆亂，濁物上犯于目，見突眼、眼瞼腫脹等，可見于TAO之眼瞼腫脹明顯患者。故治療上多宣肺氣以舒達(dá)通路，肺氣調(diào)和，氣血流通，血脈通暢，臟腑之精氣皆能滋養(yǎng)于目。陳如泉[17]治療TAO常在辨證基礎(chǔ)上遣方用藥，其特色的十大治法中包含宣肺健脾、祛風(fēng)利水這一治法，多用黃芪、茯苓、白術(shù)，配伍防風(fēng)、刺蒺藜等品，肺脾同補(bǔ)，宣上暢下，使中氣充沛，右路得以斂降，津液得以輸布，目竅得以濡養(yǎng)，水濕得以祛除[10]。

2.4 溫腎陽以周流通暢

腎藏精、主水，對氣血運(yùn)行、津液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)有主持、調(diào)節(jié)作用。《四圣心源》云:“相火本自下行……戊土之不降。戊土與辛金，同主降斂……戊土不降，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎……相火逆行，則克庚金，甲木上侵，則賊戊土[7]23?！蔽焱敛唤?，則相火不下反逆升，水臟失煦，則寒為病。若脾損右降不及，肺金無以降化為腎水，則見腎水虧虛;胃氣不降，相火無以下滋腎水，見腎陽虧虛、腎水虛寒，無以溫煦，漸成瘀血。出現(xiàn)視物不清、重影，雙眼突出嚴(yán)重，不等大，面浮肢腫等癥，可見于TAO后期或碘131治療術(shù)后甲減突眼患者。治療上多溫腎陽、補(bǔ)脾陽，以周流通暢，津液得以輸布，痰瘀得以祛除。廖正品認(rèn)為“甲亢突眼”可變?yōu)椤凹诇p突眼”，其突眼腫脹凝定，紅赤不顯，全身可見脾腎陽虛，痰濕留滯的癥狀，方用濟(jì)生腎氣丸加減[12]；陳如泉認(rèn)為方可選右歸丸加減[11]。以上選方均可補(bǔ)益脾腎，溫陽活血利水，以溫?zé)嶂帨厮雇两∧旧粴獾脧?fù)，陰陽平衡，痰瘀自消。

3 結(jié)語

綜上所述，“一氣周流”理論強(qiáng)調(diào)中氣的作用，對甲狀腺相關(guān)眼病治療而言，無論是肝木升阻，肺氣不利或腎陽虧虛，皆可因中氣不足、脾土受困所致，所以強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)中土、補(bǔ)充中氣，使得中土斡旋、左升右降達(dá)到一氣流通。運(yùn)用整體思維、辨證求本，基于一氣周流理論對甲狀腺相關(guān)眼病進(jìn)行病因病機(jī)及治療的探討，為甲狀腺相關(guān)眼病的辨證論治提供新思路，優(yōu)化治療方案，從一氣周流的角度讓機(jī)體進(jìn)入良性循環(huán)，以改善患者的生活質(zhì)量。