王寶華，張宗芳，王飛飛，董慶蓮

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可誘發(fā)休克及多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，其病死率高達(dá)40%，且病情發(fā)展快，對患者生命安全造成巨大威脅[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)失控所引發(fā)的炎癥反應(yīng)、免疫紊亂和繼發(fā)的凝血功能障礙是誘導(dǎo)膿毒癥發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)，因此降低或清除炎性因子、改善機(jī)體凝血功能是有效治療膿毒癥，改善患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。連續(xù)性血液凈化(CBP)又稱連續(xù)腎臟替代治療，不僅可通過連續(xù)緩慢非選擇性清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，同時還能將促炎介質(zhì)及抗炎介質(zhì)調(diào)整至平衡狀態(tài)，避免對機(jī)體器官造成嚴(yán)重?fù)p傷，改善預(yù)后[3]。近年來，CBP已逐步應(yīng)用于臨床治療膿毒癥，雖然取得一定療效，但是大量研究結(jié)果顯示該治療并未能在很大程度上改善患者預(yù)后，治療后患者病死率依然很高[4]。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥屬于本虛標(biāo)實的危重癥，毒、瘀、虛互結(jié)，而正氣虛損是重要病機(jī)，因此益氣養(yǎng)陰藥物在膿毒癥治療中具有重要的意義[5]。參麥注射液是一種中藥制劑，具有大補(bǔ)元氣、養(yǎng)陰生津、益氣固脫之功效[6]。因此，本研究采用早期CBP聯(lián)合參麥注射液治療膿毒癥患者，探究早期CBP聯(lián)合參麥注射液治療對膿毒癥患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和凝血功能指標(biāo)變化及與預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床治療膿毒癥提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年8月—2020年8月在本院接受治療的膿毒癥84例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2001年“國際膿毒癥定義會議標(biāo)準(zhǔn)”中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；遵從醫(yī)囑積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素者；合并免疫缺陷性病毒感染者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重慢性疾病者；合并心、肝、腎、肺等重要器官功能嚴(yán)重不全者；對本研究所采用藥物嚴(yán)重過敏者。按照治療方式分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男26例，女16例，年齡(55.87±5.24)歲；原發(fā)病：肺部感染13例，急性胰腺炎7例，化膿性膽管炎7例，腸梗阻3例，外科手術(shù)5例，多發(fā)傷7例。對照組男24例，女18例，年齡(56.32±4.58)歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?0例，急性胰腺炎6例，化膿性膽管炎6例，腸梗阻5例，外科手術(shù)8例，多發(fā)傷7例。2組性別、年齡及原發(fā)病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2治療方法 2組均按照膿毒癥治療指南進(jìn)行常規(guī)呼吸支持、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、抗感染及吸氧等治療，同時對原發(fā)病進(jìn)行積極治療。對照組予CBP治療，使用德國產(chǎn)金寶prismalex CRRT機(jī)血液凈化系統(tǒng)，經(jīng)股靜脈或頸靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)，置換液輸入速度為30～35 ml/(kg·h)，血流量為150～200 ml/min，每天1次，每次6～10 h，均連續(xù)治療3 d；根據(jù)患者容量負(fù)荷情況調(diào)整每天超濾量；采用枸櫞酸抗凝或無肝素法。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予參麥注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020887)靜脈滴注，無低血壓者：0.9%氯化鈉注射液250 ml+參麥注射液100 ml；低血壓者：5%葡萄糖注射液250 ml+參麥注射液60 ml；心功能差者： 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 ml改為100 ml，均連續(xù)治療7 d。均在發(fā)病24 h內(nèi)開始接受治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清CRP、PCT檢測：采集所有患者治療前、后清晨空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心后分離血清，利用羅氏公司e411電化學(xué)發(fā)光儀采用電化學(xué)法測定血清PCT水平，利用免疫比濁法檢測試劑盒(南京建成生物工程研究所)測定血清CRP水平。

1.3.2凝血功能指標(biāo)檢測：2組均于治療前及治療后采清晨空腹靜脈血，采用Sysmex CS5100凝血分析儀進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)和D-二聚體。

1.3.3急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分：采用APACHEⅡ[8]統(tǒng)計2組治療前及治療7 d后APACHEⅡ評分，總分為71分，分值越高病情越嚴(yán)重。

1.3.4臨床轉(zhuǎn)歸情況：統(tǒng)計2組隨訪期間病死率及MODS發(fā)生率。

1.3.5不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1血清CRP、PCT水平 2組治療后血清CRP、PCT水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥治療前后血清CRP、PCT水平比較

2.2凝血功能指標(biāo) 2組治療后PT、TT、APTT及D-二聚體低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3APACHEⅡ評分 2組治療后APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組膿毒癥治療前后APACHEⅡ評分比較分)

2.4安全性 治療期間，2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.5預(yù)后 觀察組發(fā)生MODS 6例(14.29%)，死亡8例(19.05%)；對照組發(fā)生MODS 15例(35.71%)，死亡17例(40.48)。觀察組MODS發(fā)生率及病死率均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥是由炎癥感染所致的全身性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙或循環(huán)障礙，其病死率高達(dá)40%，對患者生命安全造成巨大威脅[9]。相較于傳統(tǒng)的血液透析，早期CBP治療可緩慢、等滲地清除體內(nèi)大量炎性介質(zhì)及毒素分子，具有血容量波動小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)方便等優(yōu)點，在膿毒癥患者治療中具有十分重要的地位。研究顯示，經(jīng)CBP治療4周后，膿毒癥患者的病死率依然在40%左右[10-11]。因此，膿毒癥的治療應(yīng)是多方面、綜合性的，CBP僅能作為膿毒癥治療中維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、重要器官支持的一個方面，還需聯(lián)合其他的治療手段才能實現(xiàn)更好的治療效果[12]。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，主要病機(jī)為正氣不足，因而外感六淫、戾氣等[13]。正氣受損后不抵外邪，邪氣充實導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，甚至氣虛。外邪入侵人體久而化熱，從而消耗人體津液，因此益氣養(yǎng)陰藥物在膿毒癥治療中具有十分重要的意義[14]。參麥注射液主要是由麥冬皂苷、麥冬黃酮、麥冬多糖、人參皂苷、人參多糖等組成，具有補(bǔ)氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津、調(diào)節(jié)免疫、降低炎性因子水平、保心護(hù)肝之功效[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBP聯(lián)合參麥注射液治療膿毒癥能顯著降低病死率，具有更好的療效，與陳敏等[16]研究結(jié)果一致。

PCT是人體降鈣素前體蛋白，在正常情況下其含量<0.05 ng/ml，但出現(xiàn)細(xì)菌感染時血清PCT水平會迅速上升，而在病毒及支原體感染的患者中其上升程度相對較弱，這可能是由于革蘭陰性菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素刺激甲狀腺C細(xì)胞合成及分泌PCT，也就是說血清PCT水平與細(xì)菌感染造成的膿毒癥患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[17]。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染或組織損傷時其水平會顯著上升，是臨床廣泛應(yīng)用的炎癥指標(biāo)之一[18]。在本研究中，治療后觀察組血清CRP、PCT水平低于治療前和對照組，說明參麥注射液聯(lián)合CBP治療能顯著改善膿毒癥患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，LAN等[19]研究也證實這一結(jié)果。

參麥注射液組方源于生脈散，是生脈散衍變方，方中人參大補(bǔ)元氣、固脫生津而安神；麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，兩藥合用有益氣固脫、養(yǎng)陰生津之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，人參皂苷具有抗氧化應(yīng)激之功效，麥冬多糖能顯著提升機(jī)體體液及細(xì)胞免疫功能，并導(dǎo)致多種細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎作用[20-21]。研究證實，膿毒癥患者體內(nèi)炎性因子、抗炎介質(zhì)的增加會過度活化凝血系統(tǒng)，使纖溶物質(zhì)含量降低，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)導(dǎo)致促凝和抗凝物質(zhì)的大量消耗，最終導(dǎo)致血液的低凝狀態(tài)及出血傾向，主要表現(xiàn)為PT、APTT、TT不同程度的延長及D-二聚體含量增加[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組PT、APTT、TT及D-二聚體含量短于或低于對照組，證實該聯(lián)合治療方式能有效改善膿毒癥患者的凝血功能。分析原因:一方面，CBP治療能通過清除血液中炎性因子，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)；另一方面，參麥注射液治療能進(jìn)一步通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提升機(jī)體免疫能力，二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善凝血功能。

綜上所述，參麥注射液聯(lián)合早期CBP治療膿毒癥能顯著降低血清CRP、PCT水平，改善凝血功能，降低病死率。