張樂樂，劉 怡，王夢妮，陳 雯

腹腔鏡手術(shù)是婦科常用的手術(shù)方式，但術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosi， DVT)發(fā)生率較高，其機(jī)制為血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生不正常凝結(jié)，堵塞靜脈腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，嚴(yán)重者可能會引發(fā)肺栓塞[1]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生的因素有多種，主要為術(shù)中建立CO2氣腹可能引起下肢靜脈血流變緩，導(dǎo)致局部血液淤滯，進(jìn)而誘發(fā)DVT。低分子肝素為預(yù)防腹腔鏡下子宮全切術(shù)后DVT的常用藥物，但下肢腫脹、靜脈曲張等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不利于患者預(yù)后。近年來，利伐沙班作為新型口服抗凝藥物越來越受到臨床的關(guān)注，具有抗凝作用好，可減少血栓事件，臨床應(yīng)用便利，生物利用度高的優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究旨在分析對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班預(yù)防術(shù)后DVT的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年12月—2019年12月在我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的106例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、頑固性功能性子宮出血等，符合全子宮切除指征[3]；影像學(xué)和病理學(xué)資料完整；無其他臟器疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腹部手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉禁忌證、低分子肝素鈣和(或)利伐沙班等藥物過敏史者；語言溝通障礙者或患有精神疾病無法配合麻醉及手術(shù)者；嚴(yán)重腎功能不全者、凝血功能障礙者；高血壓病、糖尿病及激素使用史者。根據(jù)術(shù)后抗凝方案分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組年齡39～59(48.35±2.14)歲，體質(zhì)量(55.24±5.65)kg；子宮肌瘤24例、子宮頸惡性腫瘤20例、子宮內(nèi)膜腺癌6例、卵巢上皮性癌2例、輸卵管癌1例。對照組年齡37～58(48.25±2.09)歲，體質(zhì)量(55.18±5.59)kg；子宮肌瘤23例、子宮頸惡性腫瘤19例、子宮內(nèi)膜腺癌8例、卵巢上皮性癌2例、輸卵管癌1例。2組年齡、體質(zhì)量、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫等指標(biāo)。建立CO2氣腹時充氣速度為2.5 L/min，氣腹壓力<12 mmHg，術(shù)中監(jiān)測患者動脈血?dú)?，維持患者酸堿代謝平衡。術(shù)后2組均常規(guī)放置引流裝置，并給予補(bǔ)液、靜脈滴注活血藥物，并以彈力襪等物理方式預(yù)防DVT發(fā)生。對照組于術(shù)后第1天起給予皮下注射那屈肝素鈣注射液[葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130168]0.4 ml抗凝治療，1/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予利伐沙班(Bayer Pharm a A G公司，國藥準(zhǔn)字H20140133)10 mg口服，1/d。2組均持續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：2組治療10 d后評估臨床效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為無明顯下肢腫脹、疼痛及局部皮溫增高等癥狀，治療后股淺靜脈內(nèi)徑(FSV)和(或)腘靜脈內(nèi)徑(POPV)較治療前縮小>30%；有效為無明顯下肢腫脹、疼痛及局部皮溫增高等癥狀，治療后FSV和(或)POPV較治療前縮小≤30%；無效為發(fā)生DVT癥狀，F(xiàn)SV及POPV較治療前無明顯變化[4]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2凝血功能：治療前1 d及治療后1周，采集2組晨起空腹靜脈血5 ml，檢測凝血功能相關(guān)指標(biāo)：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)。

1.3.3血管超聲指標(biāo)：比較2組治療前及治療后1、3個月POPV及FSV變化情況。

1.3.4DVT發(fā)生情況：以電話隨訪或患者自行來院復(fù)查的方式進(jìn)行為期6個月的隨訪。統(tǒng)計2組DVT發(fā)生率。DVT發(fā)生率=(下肢疼痛+下肢腫脹+靜脈曲張)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后預(yù)防下肢DVT臨床療效比較[例(%)]

2.2凝血功能指標(biāo) 2組治療后PT、APTT長于治療前，F(xiàn)IB、DD低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組PT、APTT長于對照組，F(xiàn)IB、DD水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后預(yù)防下肢DVT治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3POPV、FSV水平 2組治療后3個月FSV及對照組POPV與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月觀察組POPV低于治療前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后預(yù)防下肢DVT治療前后POPV、FSV水平比較

2.4DVT發(fā)生情況 觀察組術(shù)后發(fā)生DVT 10例(18.87%)，臨床癥狀及體征為：下肢疼痛3例，下肢腫脹4例，靜脈曲張3例；對照組發(fā)生3例(5.66%)，其中下肢疼痛1例，下肢腫脹2例。觀察組DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.5不良反應(yīng) 2組均無出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、注射部位硬結(jié)等不良反應(yīng)。

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后，易發(fā)生下肢DVT，因此早期預(yù)防顯得尤為重要。目前，臨床認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生的原因：患者局部受到創(chuàng)傷，術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，加上手術(shù)過程可能會刺激下腔靜脈和髂靜脈血液回流；術(shù)后容易引發(fā)下腔靜脈、髂靜脈和股靜脈收縮，引起下肢靜脈淤滯；麻醉后及術(shù)后腹膜后血腫刺激交感神經(jīng)節(jié)，可能引起腹脹，造成下肢血流紊亂；術(shù)中建立CO2氣腹，引起下肢靜脈血流變緩，導(dǎo)致局部血液淤滯，進(jìn)而誘發(fā)DVT[5-6]。

低分子肝素為國內(nèi)常用的腹腔鏡手術(shù)術(shù)后預(yù)防DVT的藥物，其為普通肝素通過化學(xué)或酶降解而成，抗凝血因子Ⅹa活性半衰期及生物利用度高，因此抗凝作用較強(qiáng)[7-9]。低分子肝素皮下給藥后生物利用度可達(dá)100%，但對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后DVT的防治效果仍不理想[10]。PENGO等[11]研究指出，在婦科盆腔手術(shù)后給予低分子肝素抗凝治療DVT的發(fā)生率仍高達(dá)20%。因此尋找新的抗凝藥物，對提高DVT防治率意義重大。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，與既往文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[12]。

利伐沙班是一種高度選擇性的直接Ⅹa因子抑制劑，其在凝血過程中會抑制凝血酶產(chǎn)生，從而達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的[13-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PT、APTT、FIB及DD改善幅度高于對照組，提示低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班防治DVT可明顯改善相關(guān)凝血指標(biāo)水平。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)中患者取仰臥位會使腹壓增大，刺激自主神經(jīng)，加速血管收縮，不利于靜脈回流，因此血液流速變緩。此外，手術(shù)創(chuàng)傷可在一定程度上改變患者血液成分，導(dǎo)致血液黏度異常升高，增加DVT發(fā)生的風(fēng)險。雙下肢POPV及FSV是反映患者術(shù)后深靜脈血流情況及診斷DVT發(fā)生的有效指標(biāo)[17]。本研究中，觀察組POPV較治療前和對照組降低，DVT發(fā)生率低于對照組，與JANCZAK等[18]研究結(jié)果一致。提示低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班可有效降低腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后DVT發(fā)生率。本研究中，2組均無出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、注射部位硬結(jié)等不良反應(yīng)，表明低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班防治DVT安全性高。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班預(yù)防腹腔鏡下全子宮切除術(shù)下肢DVT臨床療效好，可顯著改善凝血功能指標(biāo)，并促進(jìn)血液回流，有效降低DVT發(fā)生率，且安全性高。但本研究樣本量較小，可能會使研究結(jié)果存在偏倚，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展大型研究以證實(shí)本研究結(jié)論，為臨床防治腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后下肢DVT提供更安全有效的治療方法。