張澤喬， 蘇杭， 劉芳華， 張嬌， 陳永鋒

1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；3.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000

1 臨床資料

患者女，31歲。全身皮膚彈性過(guò)大30余年?；颊咴V自幼皮膚彈性過(guò)度，以四肢關(guān)節(jié)部位、面頰部明顯，拉起皮膚放松后可迅速恢復(fù)至原處，同時(shí)，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較常人增大,不伴關(guān)節(jié)疼痛。外傷后皮膚容易遺留萎縮性疤痕，恢復(fù)較常人緩慢。自幼體健，無(wú)其他病史。父母非近親結(jié)婚，家庭成員中父親有類似病史。體檢：一般情況良好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：皮膚外觀正常，全身皮膚柔軟，摸之有絨樣感，彈性過(guò)度，褶皺處皮膚可被動(dòng)拉伸至5～6 cm，放松后可迅速恢復(fù)至原處(圖1A)，四肢、手足關(guān)節(jié)可過(guò)度伸展(圖1B)，指甲、毛發(fā)、牙齒、口腔外陰黏膜未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心臟彩超及四肢動(dòng)靜脈彩超均未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：Ehlers-Danlos綜合征。

圖1 Ehlers-Danlos綜合征患者臨床圖片 1A:雙頰皮膚可拉長(zhǎng)至5 cm，放松后迅速恢復(fù)正常，皮膚觸之有絨樣感；1B:掌指關(guān)節(jié)伸展過(guò)度

2 討論

Ehlers-Danlos綜合征(Ehlers-Danlos syndrome，EDS)又稱皮膚彈性過(guò)度綜合征,是一組異質(zhì)性的遺傳性結(jié)締組織疾病，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、心血管、胃腸道、眼、肌肉和骨骼等[1]。由Edvard Lauritz Ehlers 和 Henri Alexandre Danlos兩位皮膚科醫(yī)生于20年代初首次描述其主要臨床特征[2]。EDS臨床上較為少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率約為1/5 000[1]。臨床特征為皮膚柔韌及彈性過(guò)度、外傷后易淤血及愈合不良，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，組織脆性增加，血管及內(nèi)臟器官受累。EDS可為常染色體顯性、隱性或伴性遺傳，目前已發(fā)現(xiàn)致病的基因突變有COL5A1、TNXB和ZNF469等，這些基因多為編碼膠原蛋白或者與修飾膠原蛋白相關(guān)的基因[3]。根據(jù)最新的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，2017年EDS國(guó)際聯(lián)合會(huì)將EDS分為13種類型，其中最常見(jiàn)的有經(jīng)典型、血管型、關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)型[4]。經(jīng)典型EDS特征為皮膚過(guò)度延展、傷口愈合不良、關(guān)節(jié)活動(dòng)度過(guò)大，可合并皮膚假性腫瘤、腹部疝等[5]。血管型EDS以全身血管脆弱為特征，可有不同的出血趨勢(shì)，表現(xiàn)為牙齦出血、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后或圍產(chǎn)期出血，以及無(wú)明顯先兆發(fā)生動(dòng)脈破裂，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如胃腸道、肝脾、子宮、膀胱破裂[6-7]。關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)型EDS以關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、靈活性增加為特征，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)的半脫位、脫位、肌腱炎、肌肉撕裂等，國(guó)際上常用Beighton評(píng)分來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度的分級(jí)[8]。其他較罕見(jiàn)的類型有脊柱后凸型、牙周型、關(guān)節(jié)松弛型等。

一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史，可初步診斷EDS，若要明確具體亞型，需進(jìn)一步結(jié)合組織病理學(xué)、電鏡檢查及基因檢測(cè)等進(jìn)行綜合判斷。EDS皮膚組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)真皮膠原纖維數(shù)量減少，排列疏松、紊亂，彈性纖維數(shù)量增多、顆粒狀斷裂[9]。部分EDS亞型行透視電鏡檢查可見(jiàn)膠原纖維異常，但無(wú)特異性[10]。隨著二代測(cè)序的發(fā)展，目前基因檢測(cè)已成為EDS確診和分型的金標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)遺傳咨詢有指導(dǎo)意義。

經(jīng)典型EDS需與皮膚松弛癥和Turner綜合征鑒別。皮膚松弛癥按遺傳特征可分為先天性和獲得性，表現(xiàn)為皮膚松弛、下垂，無(wú)彈性，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度表現(xiàn)。Turner綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，主要臨床表現(xiàn)有身材矮小、性腺發(fā)育不良、蹼頸、盾狀胸、肘外翻等，行染色體核型檢查可予以鑒別。此外，血管型EDS需與其他引起血管脆性增加的遺傳性結(jié)締組織疾病如馬凡綜合征和Loeys-Dietz 綜合征相鑒別[11]，而關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)型EDS需與成骨不全、軟骨發(fā)育不良相鑒別。

該例患者病史及臨床表現(xiàn)均符合EDS診斷，其病情程度輕，初步實(shí)驗(yàn)室檢查排除其存在嚴(yán)重的心血管風(fēng)險(xiǎn)，考慮到皮膚病理檢查留下的手術(shù)切口可能出現(xiàn)愈合不良及切口裂開(kāi)等并發(fā)癥，暫不進(jìn)行有創(chuàng)檢查;為進(jìn)一步明確診斷及分型，建議行基因檢測(cè),但患者因除皮膚、關(guān)節(jié)彈性過(guò)度及傷口愈合緩慢外無(wú)其他特殊不適，拒絕基因檢測(cè)，故囑患者密切觀察，定期復(fù)查。

目前本病尚無(wú)有效療法，早期診斷有助于疾病的監(jiān)測(cè)及管理。其治療原則以防止外傷和對(duì)癥治療為主，患者應(yīng)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)，注意防護(hù)。對(duì)于血管型EDS，據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期口服β-受體阻滯劑如塞利洛爾可降低心血管事件發(fā)生率[12]。EDS可影響全身多系統(tǒng)。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)EDS進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估，同時(shí)定期進(jìn)行心電圖及超聲檢查、凝血功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。