張亞利， 李小紅， 楊秋萍， 張曼曼， 張江安， 于建斌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450052

1 臨床資料

患者女，78歲。因“軀干、四肢紅斑、鱗屑伴瘙癢5年，加重3年余”就診于我院皮膚科。5年前患者無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)多發(fā)紅斑、鱗屑，伴瘙癢，無丘疹、水皰、膿皰等癥狀，不伴發(fā)熱。期間當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院間斷治療，診斷不詳，療效欠佳。3年前皮損加重泛發(fā)全身，出現(xiàn)彌漫性紅斑、浸潤，大量脫屑，伴劇烈瘙癢，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“紅皮病”給予糖皮質(zhì)激素治療，具體用量不詳，病情好轉(zhuǎn)，數(shù)月后病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑，為求進(jìn)一步診療，至我科門診。否認(rèn)藥物、食物過敏史,余既往史、個人史、家族史等無特殊。入院時皮膚科檢查：全身彌漫性紅斑、浸潤，大量糠樣鱗屑，其間可見片狀正常皮膚，銀屑病三征陰性，尼氏征陰性。實驗室檢查：尿常規(guī):白細(xì)胞3+；血沉：41.00 mm/h；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原5.52 ng/mL,鐵蛋白244.9 ng/mL，余均在正常范圍。外周血免疫球蛋白IgE>2 500.00 IU/mL；血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血、風(fēng)濕全套未見明顯異常；胸部CT示：兩肺慢性炎癥，縱膈內(nèi)及雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)；組織病理(腋窩淋巴結(jié))：考慮淋巴結(jié)反應(yīng)性增生?；颊咦≡?周時，大腿及腹部出現(xiàn)散在緊張性水皰，皰液清亮，尼氏征陰性，水皰破裂后形成糜爛面，伴有少量滲液(圖1A、1B)。住院第6天、第9天查血清抗BP180抗體均陽性，分別為103.97 U/mL和125.87 U/mL，抗BP230抗體、抗橋粒芯蛋白抗體陰性。住院1周后皮損組織病理檢查可見表皮下水皰，真皮淺層大量淋巴細(xì)胞為主的浸潤(圖2)。直接免疫熒光(圖3A～3C):基底膜帶IgG和C3線狀沉積，IgA陰性。診斷：紅皮病性大皰性類天皰瘡。住院第4天開始給予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注每天1次，治療1周，病情好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)甲潑尼龍40 mg靜脈滴注每天1次，出院10 d后復(fù)查，全身紅斑、鱗屑減輕，水皰消退，可見色素沉著斑(圖4A、4B)，瘙癢消失。之后不定期復(fù)查，激素逐漸減量，2個月后減量至潑尼松片15 mg口服每天1次，病情穩(wěn)定。1年后隨訪，患者潑尼松片15 mg口服每天1次維持治療，軀干四肢可見輕度紅斑，無水皰、糜爛和瘙癢。

圖2 組織病理：可見表皮下水皰，真皮淺層以淋巴組織細(xì)胞浸潤為主(HE，200×)

圖3 直接免疫熒光基底膜帶IgG(3A)、C3(3B)呈線狀沉積,基底膜帶IgA(3C)陰性(DIF，100×)

圖4 治療后皮損

2 討論

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)是一種自身免疫性大皰性皮膚病，主要發(fā)生于老年人，目前病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。大皰性類天皰瘡抗原(bullous pemphigoid antigen,BPAG)位于皮膚基底膜帶的半橋粒中，分別為BPAG1和BPAG2，前者的相對分子質(zhì)量為23 000,是半橋粒的細(xì)胞內(nèi)成分；后者的相對分子質(zhì)量為18 000，是跨膜蛋白，在疾病發(fā)生中起顯著作用。自身抗體與BPAG1和BPAG2相結(jié)合，使補(bǔ)體激活、炎癥細(xì)胞募集、炎癥介質(zhì)和蛋白酶釋放、真表皮之間的連接結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致真皮與表皮分離，在正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰[1]。

圖1 患者住院1周時臨床圖片 1A、1B:軀干、四肢皮膚彌漫紅斑、浸潤和鱗屑，雙下肢、腹部散在水皰和糜爛

Figure 1 Clinical pictures of the patient at 1 week of hospitalization 1A、1B：Diffused erythema, infiltration and scales scattered on the trunk and extremities, scattered blisters and erosion on the lower limbs and abdomen.

紅皮病性大皰性類天皰瘡(erythrodermic bullous pemphigoid, EBP)是BP的特殊亞型,臨床罕見。1982年Tappeiner 等[3]首次報道了1例89歲的女性患者，表現(xiàn)為紅皮病和散在水皰，右大腿水皰活檢組織病理學(xué)診斷為BP；直接免疫熒光顯示C3在皮膚基底膜帶有線狀沉積；間接免疫熒光顯示患者血清和皰液中抗BMZ抗體滴度為1∶1 280,診斷為EBP。1993年Saitoh等[4]報道了1例76歲的日本女性患者，與本報道的病例同樣有明顯的IgE升高，但本例患者沒有其持續(xù)高熱、白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象。此后，陸續(xù)有國外學(xué)者報道該病[5-10]，包括女4例，男2例，確診時年齡77～89歲；患者水皰皮損可出現(xiàn)在紅皮病表現(xiàn)之前(4例)或之后(2例)。國內(nèi)僅2010年報道過1例66歲的EBP男性患者[2]。從目前不多的國內(nèi)外病例報道中得知，本病好發(fā)于60歲以上的老年人,表現(xiàn)為紅斑、浸潤、鱗屑伴不同程度瘙癢,一般無全身癥狀，臨床極易誤診。

EBP主要診斷依據(jù)是患者臨床表現(xiàn)為彌漫性紅斑和鱗屑，伴瘙癢，病程中出現(xiàn)水皰，直接免疫熒光表皮基底膜帶IgG和(或)C3線狀沉積，血清檢測到BP180和(或)BP230抗體陽性是診斷EBP的重要依據(jù)。EBP的臨床鑒別診斷主要包括紅皮病型銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、泛發(fā)性濕疹、剝脫性皮炎型藥疹、挪威疥和皮膚T細(xì)胞淋巴瘤[11-14]。紅皮病型銀屑病多有尋常型或膿皰型銀屑病病史；毛發(fā)紅糠疹具有特征性的棕紅色毛囊角化性丘疹和掌跖角化過度等特點；泛發(fā)性濕疹皮損呈多形性，有滲出傾向，境界不清；剝脫性皮炎型藥疹一般有明確的用藥史，常由磺胺類、別嘌呤醇、卡馬西平、抗癲癇藥、砷劑等引起，一定潛伏期后出現(xiàn)紅斑、浸潤和鱗屑，伴瘙癢；挪威疥多發(fā)生于年老體弱、免疫力功能低下、營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差或患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、皮膚感覺障礙的患者，主要表現(xiàn)為角化性皮損，可出現(xiàn)紅斑、脫屑，有特殊臭味，皮屑鏡檢可發(fā)現(xiàn)疥蟲或蟲卵等；皮膚T細(xì)胞淋巴瘤可表現(xiàn)為紅皮病，組織病理特點為異型淋巴細(xì)胞嗜表皮現(xiàn)象和Pautrier微膿瘍等。另外，其病理鑒別診斷包括天皰瘡、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病、類天皰瘡樣扁平苔蘚等。天皰瘡中的紅斑落葉型，組織病理為表皮內(nèi)水皰，棘層松解，直接免疫熒光IgG和/或C3棘細(xì)胞間網(wǎng)狀沉積。線狀I(lǐng)gA大皰性皮病，組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，但直接免疫熒光基底膜呈線狀I(lǐng)gA沉積。類天皰瘡樣扁平苔蘚, 直接免疫熒光檢查顯示基底膜帶有IgG和/或C3呈線狀或顆粒狀沉積，丘疹斑塊處組織病理改變有扁平苔蘚的特點。總之,依據(jù)典型臨床表現(xiàn)及組織病理、免疫病理特征，可以對紅皮病性大皰性類天皰瘡進(jìn)行診斷，但該病僅有紅斑鱗屑表現(xiàn)時需要與多種皮膚病進(jìn)行鑒別，在疾病進(jìn)程中水皰表現(xiàn)可能出現(xiàn)較晚，或僅為一過性水皰，極易造成誤診。

如臨床發(fā)現(xiàn)有類天皰瘡患者表現(xiàn)為紅皮病[15]，提示對于臨床以紅皮病為表現(xiàn)，劇烈瘙癢且IgE升高者，應(yīng)考慮有EBP的可能性，應(yīng)進(jìn)行組織病理、直接免疫熒光和血清皰病抗體檢查，以及時明確診斷，避免漏診和誤診。本例患者以散在紅斑、大量脫屑為初發(fā)表現(xiàn)，在病程進(jìn)展中逐漸發(fā)展為全身彌漫性潮紅，數(shù)年后出現(xiàn)水皰，伴IgE顯著升高。其診斷為EBP的依據(jù)主要有:①臨床表現(xiàn)為剝脫性皮炎,全身皮膚彌漫性潮紅、大量脫屑伴劇烈瘙癢,病程期間出現(xiàn)散在水皰；②皮損組織病理檢查提示表皮下水皰，真皮上部可見淋巴細(xì)胞浸潤；③直接免疫熒光表現(xiàn)為表皮基底膜帶IgG和C3線狀沉積；④血清抗BP180抗體陽性。給予甲潑尼龍治療后病情好轉(zhuǎn)。隨訪現(xiàn)仍以潑尼松片15 mg口服每天1次維持治療，皮疹未復(fù)發(fā)，全身無紅斑水皰、糜爛和瘙癢。