劉英， 杜娟， 楊云友， 龍恒

1.文山州皮膚病防治所，云南 文山 663099；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海 200040

1 臨床資料

患者男，28歲，因皮疹、智力低下、多動(dòng)28年,間斷抽搐27年來(lái)診?；颊叱錾?個(gè)月時(shí)頸部出現(xiàn)灰黑色、米粒大丘疹,觸之硬。此后皮損逐漸擴(kuò)大并增多，遍布全身,顏色加深,無(wú)自覺癥狀，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其智力低下、多動(dòng)，走路時(shí)易跌倒。1歲因發(fā)熱后首次出現(xiàn)間歇性癲癇大發(fā)作(以后無(wú)誘因發(fā)作),每天發(fā)作1～2次，發(fā)作后不思飲食、無(wú)力。服用“卡馬西平、丙戊酸鎂緩釋片”1年，效果差,后改為“氨硝安定”和“奧卡西平”口服及變動(dòng)生活環(huán)境(從農(nóng)村到城市)，抽搐次數(shù)減少(每周發(fā)作1～2次),但仍未完全控制。腋下、腹股溝有特殊腥臭味，自覺瘙癢。其父在患者5歲時(shí)因“膀胱癌”去世，母健在，其外祖父母、父母均非近親結(jié)婚，父母、兩個(gè)兄弟、血親三代無(wú)異常。母孕期無(wú)特殊用藥史及病毒感染或放射線接觸史。體格檢查：發(fā)育異常，早老外觀、粗糙面容(似60多歲), 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，牙發(fā)育不全、稀疏缺失，心肺腹檢查未見明顯異常。

皮膚科情況(圖1A、1B):額部、眼周、頸部可見彌漫性密集的淡褐至褐黑色乳頭瘤樣角化性丘疹，觸之堅(jiān)硬，似高起魚鱗病、黑棘皮病樣，頸部伴有多發(fā)息肉狀增生；軀干、四肢皮膚角質(zhì)增厚，可見弧形帶狀或旋渦狀排列,不規(guī)則斑片狀或斑點(diǎn)狀色素脫失斑，與增生性皮損及正常皮膚相互交錯(cuò)。面部、外生殖器有受累，掌跖未受累，全身毛發(fā)正常。

圖1 患者臨床圖片 1A、1B：額部、眼周、頸部可見彌漫性密集的淡褐至褐黑色乳頭瘤樣角化性丘疹；軀干、四肢皮損角質(zhì)增厚，較額部、眼周、頸部薄，可見弧形帶狀或旋渦狀排列,不規(guī)則斑片狀或斑點(diǎn)狀色素脫失斑，與增生性皮損及正常皮膚相互交錯(cuò)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞便常規(guī)正常，梅毒及艾滋病檢測(cè)、真菌涂片均陰性，肝腎功能正常；心臟彩超、胸部X線片、腹部彩超未見異常。頭顱MR檢查：雙側(cè)顳角及大腦大靜脈池稍擴(kuò)張，雙側(cè)海馬體積稍??；雙側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)、雙側(cè)額葉皮層下及白質(zhì)區(qū)少許缺血性損害灶。腦電圖：腦電圖異常伴高中波幅尖波及4～7 Hz的θ節(jié)律短陣出現(xiàn)。頸部皮損組織病理檢查(圖2A)示：表皮角化過度，棘層乳頭瘤樣增生，棘細(xì)胞空泡狀，基底細(xì)胞層黑素顆粒增多；真皮內(nèi)為疏松的結(jié)締組織，纖維母細(xì)胞增生，其中可見較多擴(kuò)張毛細(xì)血管，血管周圍輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病理診斷：呈纖維上皮性息肉改變。胸部皮損組織病理檢查(圖2B)示：表皮角化過度，棘層肥厚，乳頭瘤樣增生，皮突不規(guī)則延長(zhǎng)，基底細(xì)胞層黑素顆粒增多；真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及噬黑素細(xì)胞浸潤(rùn),偶見個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞，病理診斷：呈表皮痣樣改變。未做遺傳學(xué)基因檢測(cè)。診斷：根據(jù)皮疹特點(diǎn)、組織病理、遺傳標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷為表皮痣綜合征。

圖2 皮損組織病理(HE，40×) 2A：頸部：表皮角化過度，棘層乳頭瘤樣增生，基底細(xì)胞層黑素顆粒增多；2B：胸部：表皮角化過度，棘層肥厚，乳頭瘤樣增生，皮突不規(guī)則延長(zhǎng)，基底細(xì)胞層黑素顆粒增多

2 討論

表皮痣綜合征(epidermal nevus syndrome)是一種罕見的表皮痣伴有皮膚、眼和神經(jīng)、骨骼、心血管及泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形的神經(jīng)皮膚綜合征，又稱為Schimmelpenning綜合征、Feuerstein-Mimsz綜合征、Solomon綜合征[1-2]。1968年Solomom首次提出表皮痣綜合征的概念[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)及遺傳特征的不同可分為5個(gè)亞型,包括Schimmelpenning綜合征(皮脂腺痣綜合征)、黑頭粉刺樣痣綜合征、色素性表皮毛發(fā)痣綜合征(Becker痣綜合征)、Proteus綜合征(又稱變形綜合征)和CHILD綜合征(先天性半側(cè)發(fā)育不良、魚鱗病樣紅斑及肢體缺陷)。2004年斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病樣色素沉著角化病被歸到表皮痣綜合征中[4]。本病也可以通過相關(guān)表皮痣的類型和有無(wú)遺傳性的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分。以器質(zhì)性表皮痣為特征的癥狀有Schimmelpenning綜合征、色素沉著性角化病、粉刺痣綜合征、安哥拉毛痣綜合征和Becker痣綜合征。到目前為止，這些疾病的分子基礎(chǔ)還沒有確定。相比之下，以角質(zhì)形成細(xì)胞痣為特征的綜合征包括3種分子病因?qū)W已知的表型：Child綜合征(先天性半側(cè)發(fā)育不良伴魚鱗狀痣和肢體缺陷)綜合征、2型節(jié)段性考登病和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3表皮痣綜合征(García-Hafner-Happle綜合征)，而Proteus綜合征的起源尚不清楚[5]。目前仍存在與表皮痣相關(guān)的一組較不明確的表型，包括毛囊痣綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良再生障礙性皮膚病、頭皮綜合征(皮脂痣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性再生障礙性貧血、角膜緣皮損)[6]。一般認(rèn)為本病為散發(fā)性，少數(shù)病例為常染色體顯性遺傳[7]，本例患者家族無(wú)類似患者。目前認(rèn)為基因突變?cè)谠摬≈邪缪葜匾巧?，少?shù)病例具有分子特征，存在體細(xì)胞激活RAS、FGFR3和PIK3CA突變[8]。Igawa[9]發(fā)現(xiàn)1例表皮痣綜合征患者出現(xiàn)新的合子后KRAS突變，表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞表皮痣和皮脂腺痣兩種不同的臨床特征。

該病的伴隨癥狀具有多樣性。Ullah等[10]報(bào)道了首例伴有三聯(lián)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的“表皮痣綜合征”；Adams等[11]報(bào)告1例嚴(yán)重的表皮痣綜合征，除皮膚受損外，還累及口腔、咽部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)；Menni等[12]報(bào)道1例累及口腔，伴有腭裂；Kumar等[13]報(bào)道1例炎性線狀疣狀表皮痣，累及骨骼系統(tǒng)。該病也可伴有罕見的廣泛血管侵犯，以動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤形成或血管阻塞為主[14]。本例患者有明顯皮膚改變、智力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，合并難治性癲癇,皮損經(jīng)過組織病理證實(shí)為疣狀表皮痣,診斷為表皮痣綜合征明確。本病應(yīng)與黑棘皮病相關(guān)的多種遺傳病鑒別，包括Alsrom綜合征(視網(wǎng)膜病變、進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽力下降、向心性肥胖)、Crouzon綜合征(面癱、感音神經(jīng)性聽力下降、骨骼和智力發(fā)育遲滯)、Seip-Lawrence綜合征(先天性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良性糖尿病)、Costello綜合征(出生后生長(zhǎng)缺陷、粗糙面容、累及頸部、掌跖和手指的皮贅、深色皮膚和乳頭狀瘤)、Bannayan Riley-Ruvalcaba綜合征(皮下脂肪瘤、血管畸形、陰莖和女陰雀斑樣痣、疣狀皮損、大頭畸形、智力低下、腸道息肉、骨骼異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形和甲狀腺腫瘤)、Lelis綜合征(外胚層發(fā)育不良、多毛、少汗、牙發(fā)育不全、掌跖角化過度和口周皺紋)[15]。

本病多數(shù)在出生即有或出生不久就有皮膚表現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的外貌及生活質(zhì)量,目前尚無(wú)特殊治療。有研究對(duì)20例表皮痣患者進(jìn)行Er∶YAG激光燒蝕治療，患者有明顯的臨床改善，無(wú)任何不良反應(yīng)，12個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)[16]。皮膚損害可用液氮冷凍或激光治療，應(yīng)觀察和處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腎臟的改變。