師紅立 馬洪亮 王宏林 陳金鋼 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 300270

Morel-Lavallée損傷(MLL)主要由高能量擠壓及鈍性剪切力造成皮下組織與筋膜層大面積分離，形成空腔，內(nèi)含血液、淋巴液及壞死組織。早期容易與血腫相混淆，造成漏診、誤診。MLL一般波及范圍廣、病程長、易復發(fā)，如治療不及時，容易造成后期感染、壞死。本科室采用點狀縫合結(jié)合持續(xù)封閉式負壓吸引治療MLL，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2014年10月—2020年10月收治的MLL患者8例。其中女5例，男3例；年齡28～63歲，平均年齡42.6歲；交通事故傷5例，高處墜落傷2例，碾壓傷1例；合并骨盆骨折6例，脊柱骨折1例，不伴骨折者1例；損傷部位：大腿部4例，腰骶部2例，大粗隆部2例。

1.2 方法 采取連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，根據(jù)損傷部位及波及范圍選取1～2處切口，注意皮橋?qū)挾?，避開皮膚菲薄的部位，全層切開皮膚及皮下組織至深筋膜，充分引流出空腔內(nèi)積液，常規(guī)行細菌培養(yǎng)。通過傷口將深筋膜及脂肪層表面的光滑囊壁、壞死組織用刮匙或無菌毛刷搔刮清除，清創(chuàng)至新鮮滲血為止，尤其是空腔內(nèi)存在反折皺褶部位的囊壁。但需要注意去除壞死脂肪組織時要兼顧皮瓣血運。應用雙氧水、碘伏及大量生理鹽水低脈沖反復沖洗創(chuàng)面至液體清亮后，經(jīng)傷口由里到外平行間斷點狀縫合固定，將清創(chuàng)后的淺筋膜層及深筋膜層縫合固定，傷口暫不縫合，修剪VSD形狀，置于皮下，同時覆蓋傷口，外面貼透明膜封閉，術(shù)后連接負壓持續(xù)引流。術(shù)后常規(guī)應用抗生素24h預防感染，患者臥床，指導適當功能鍛煉，對引流管連續(xù)或間斷沖洗防止壞死組織堵塞管路。檢查外膜是否封閉良好，調(diào)整壓力大小，確保持續(xù)負壓吸引狀態(tài)。術(shù)后5～7d，引流量<20ml/d時，拆除VSD，傷口縫合后加壓包扎。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后引流管路無堵塞，引流通暢，1周左右拆除VSD裝置?；颊邿o發(fā)熱，損傷部位未出現(xiàn)繼發(fā)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，傷口均順利愈合。復查彩超結(jié)果顯示皮下組織及筋膜層粘連愈合良好，皮下無殘留空腔及積液。隨訪2～24個月，無復發(fā)，脫套區(qū)域愈合后外觀正常，皮膚彈性良好，皮膚感覺無明顯異常，患肢功能無障礙。典型病例見圖1。

圖1 典型病例治療過程示意圖

3 討論

Morel-Lavallée損傷最早是由法國Morel-Lavallée醫(yī)師于1863年提出，在臨床上比較少見，但比較嚴重的一種高能量損傷。主要因擠壓力及鈍性剪切力作用在皮下組織與筋膜層，使其分離脫套形成較大空腔，腔內(nèi)充滿壞死脂肪組織、血液、淋巴液等混合液體。MLL多伴有嚴重骨折或其他部位損傷，早期僅表現(xiàn)為局部腫脹，表面無明顯體征或僅表現(xiàn)為擦傷或淤斑，因此在急診就醫(yī)時，臨床醫(yī)生檢查病情時關(guān)注點往往在骨折或其他危及生命的損傷上，容易忽視軟組織損傷，或誤診為單純血腫。據(jù)統(tǒng)計臨床上MLL漏診率可達到30%甚至更多[1]。而MLL一旦漏診延誤診治，容易產(chǎn)生繼發(fā)感染、皮膚壞死，甚至產(chǎn)生感染性休克等嚴重并發(fā)癥[2]。同時也會嚴重影響骨折的后期治療。尤其是女性患者因皮下脂肪較多，受傷后更容易造成脂肪液化壞死，形成MLL，如果不能得到及時診治，后果可能更嚴重。隨著病情進展，經(jīng)過數(shù)日，MLL損傷部位可出現(xiàn)淤斑，同時能觸及皮下脂肪顆粒不均勻感或皮下腫塊，按壓皮膚有明顯波動感，范圍較前擴大。穿刺可抽出大量渾濁血性液體，同時輔助影像檢查可進一步明確診斷。

Morel-Lavallée損傷是一個持續(xù)發(fā)展的過程，在不同時期癥狀不同，檢查結(jié)果也存在差異。針對MLL嚴重程度及所處的不同階段，處理方法也不同，因此臨床上診斷MLL除了結(jié)合病史及臨床查體外，還需要依靠核磁、超聲或CT等檢查輔助診斷。超聲檢查屬于無創(chuàng)操作，可以確定病灶的大小及范圍，并且可以超聲引導下行積液穿刺，但其不能對病情進行分期診斷。CT檢查帶有輻射性，可作為傷后緊急檢查，對骨折的診斷優(yōu)于其他檢查。MLL損傷在CT上顯示低密度影，可判斷范圍，但對具體損傷情況診斷存在不足。核磁檢查有報道顯示是診斷MLL的首選輔助檢查[3]，核磁除了可以確定積液部位、損傷范圍、有無囊壁等，還可以確定皮下脂肪及深筋膜周圍損傷的具體情況，處于不同時期，其檢查結(jié)果也不同，可以根據(jù)結(jié)果制定相應的治療方案，缺點是價格昂貴，不能在基層醫(yī)院普及。

臨床上對于MLL治療還存在一定爭議，因MLL發(fā)病的特殊性導致其治療較復雜，保守治療容易反復，增加了患者的心理壓力及經(jīng)濟負擔。因此MLL需要早期診斷，如損傷范圍較小，可以行積液穿刺抽吸，然后加壓包扎。根據(jù)具體情況，還可以將皮膚及深筋膜層點狀縫合固定，然后再打包加壓包扎。如果MLL波及范圍較大，皮下波動感明顯，一旦確診應該盡早手術(shù)清除壞死組織，使皮下脂肪層與深筋膜緊密貼合消滅空腔達到治愈目的。因為MLL會造成皮下創(chuàng)傷性滑囊形成使得皮膚血運遭到破壞，同時空腔內(nèi)含大量積血、壞死組織液及淋巴液，自行吸收的可能性較小，皮下壞死脂肪又是細菌繁殖的培養(yǎng)基，有報道如超過1周還沒有手術(shù)干預，感染及皮膚壞死可能性增大，嚴重者可能出現(xiàn)敗血癥，危及生命[4]。手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)采用開放切口，徹底清創(chuàng)，開放引流，必要時需要多次清創(chuàng)，最后關(guān)閉傷口。這種方法創(chuàng)傷較大，對皮膚血運影響大，容易造成壞死[5]。有學者報道了微創(chuàng)切開引流治療MLL，使用單純引流管負壓引流，但引流不充分，創(chuàng)面生長緩慢，在拔除引流后殘腔仍存留。還有報道應用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)后放置引流管，也取得較好的效果。本組患者采用點狀縫合結(jié)合持續(xù)封閉負壓吸引治療MLL，效果明顯。VSD是一種持續(xù)高效引流方法，可修復急、慢性創(chuàng)面，持續(xù)高效的引流能夠及時徹底地清除創(chuàng)面及引流腔隙的滲液，避免死腔的形成，從而降低組織水腫，促進肉芽組織增生。同時真空環(huán)境可以隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸，感染發(fā)生率較低，目前已經(jīng)普遍在臨床多個領(lǐng)域應用，大大減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，也減輕了患者痛苦及醫(yī)護人員工作量。應用時需要注意外敷貼膜要密閉形成真空，壓力適中，確保管路通暢，間斷沖洗管路，防止發(fā)生壞死組織堵塞影響引流效果。手術(shù)過程中，根據(jù)MLL范圍，切取1～2處傷口，盡可能減小傷口長度，避開皮下脂肪壞死較多、皮膚菲薄的皮膚。通過傷口應用大號刮匙、無菌毛刷或者刀片進行清創(chuàng)，尤其是將光滑囊壁及壞死組織清除，但需要注意保護皮瓣血運。點狀縫合固定是通過多點縫合固定將范圍較大的脫套死腔分隔成網(wǎng)格狀，大大增加皮膚及深筋膜層的接觸面積，同時不額外破壞血運。最后修建VSD形狀，將其置于皮下，通過真空負壓吸引使皮膚及深筋膜完全貼敷，密閉死腔，達到充分引流，減少復發(fā)的可能。另外拆除VSD閉合傷口后仍需局部加壓包扎，患者臥床直至愈合。

Morel-Lavallée損傷是一種少見、容易漏診的高能量損傷。如臨床上出現(xiàn)骨盆骨折、髖部及脊柱骨折合并皮膚損傷，臨床檢查時應引起重視，一旦確診要盡早治療。本組患者采取的點狀縫合結(jié)合持續(xù)封閉負壓吸引治療MLL，能夠較徹底地清除壞死組織及滑囊壁，充分引流積液，最大限度保留了皮膚血運，防止了復發(fā)、深部感染及皮膚壞死，取得了較好的效果。