秦煜杰

（周口市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 周口 466000）

近年來(lái)，隨著交通事業(yè)、建筑事業(yè)等的飛速發(fā)展，交通事故、高處墜落等引起的多發(fā)傷人數(shù)逐漸增加，全球范圍內(nèi)每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)超過(guò)580萬(wàn)，已成為世界各國(guó)面臨的嚴(yán)峻健康問(wèn)題之一[1-2]。凝血功能障礙是創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥，30%左右的創(chuàng)傷患者就診時(shí)已發(fā)生凝血功能障礙，嚴(yán)重的凝血功能障礙可使患者24 h死亡率提升8倍[3-4]。因此，積極評(píng)估多發(fā)傷患者早期凝血功能，盡早給予針對(duì)性治療，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）是通過(guò)TEG儀描記血液凝固過(guò)程形成的圖形，可良好反映凝血功能狀態(tài)、纖維蛋白溶解現(xiàn)象[5]，目前已廣泛應(yīng)用于凝血功能障礙的研究。基于此，本研究嘗試探究 TEG參數(shù)與多發(fā)傷患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)變化的關(guān)聯(lián)性，旨在為多發(fā)傷的早期評(píng)估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年8月至2020年1月間收治的95例多發(fā)傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者坎特拉創(chuàng)傷評(píng)分（Kampala trauma scor，KTS）[6]不同分為輕度組（14～16分，n=25）、中度組（11～13分，n=42）和重度組（5～10分，n=28）。所有患者性別比、年齡、體質(zhì)量、致傷原因等一般臨床資料均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 影響多發(fā)傷患者病情程度的單因素分析

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，在同一傷因的打擊下，患者同時(shí)或相繼有≥2個(gè)解剖位置的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷；致傷后12 h內(nèi)入院；年齡18～60歲；致傷前無(wú)凝血功能障礙；無(wú)糖尿病、低血糖癥、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良癥等代謝性疾??；患者家屬知曉本研究，已簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病患者；精神疾病患者；妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期女性；嚴(yán)重肺、肝、腎原發(fā)損害患者；惡性腫瘤患者；近3 w內(nèi)有嚴(yán)重感染性疾病史者；近3 m內(nèi)有手術(shù)史者；長(zhǎng)期服用抗血小板藥物、激素類藥物者。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能檢測(cè)

于患者創(chuàng)傷后12 h內(nèi)采集外周靜脈血標(biāo)本3 mL，抗凝后以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min分離血漿，采用KHB202-4型血凝儀（濟(jì)南金浩峰技術(shù)有限公司）進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，凝固法測(cè)定凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（Prothombin time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血酶原時(shí)間（Activited partial thomboplastin time，APTT），試劑盒購(gòu)自天津美德太平洋科技有限公司，檢測(cè)操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)完成。

1.2.1 TEG檢測(cè)

于創(chuàng)傷后12 h內(nèi)采集外周靜脈血標(biāo)本3 mL，采用5000型TEG儀（美國(guó)GE公司）檢測(cè)，自動(dòng)描記TEG參數(shù)：血細(xì)胞凝集塊形成速率（α角）、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間（K值）、凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）、最大血塊強(qiáng)度（MA值）。探究TEG參數(shù)與多發(fā)傷患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-q檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TEG參數(shù)比較

重度組 K值、R值均較輕度組、中度組大，α角、MA值均較輕度組、中度組小 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 TEG參數(shù)對(duì)比（±SD）

表2 TEG參數(shù)對(duì)比（±SD）

注：與重度組對(duì)比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) α角（deg） K值（min） R值（min） MA值（mm）輕度組 25 60.12±6.58* 2.09±0.48* 4.51±1.16* 54.02±5.17*中度組 42 54.89±10.37* 2.52±1.27* 4.88±1.29* 48.95±8.84*重度組 28 46.28±11.05 4.81±2.64 6.42±1.51 44.79±8.26

2.2 凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

重度組TT、PT、APTT均較輕度組、中度組大，F(xiàn)IB較輕度組、中度組小 (P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表3 凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與重度組對(duì)比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TT（s） PT（s） APTT（s） FIB（g·L-1）輕度組 25 15.36±1.54* 13.25±1.12* 28.31±2.64* 3.65±0.91*中度組 42 15.71±2.39* 12.73±1.20* 29.52±2.75* 4.08±1.13*重度組 28 17.81±1.72 14.24±1.53 31.84±3.37 2.37±0.99

2.3 TEG參數(shù)與凝血四項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性分析

經(jīng) Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析顯示，多發(fā)傷患者K值與TT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)，與 PT 無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；R 值與PT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)，與TT無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）；α角與TT、PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān) (P＜0.05)；MA值與PT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān) (P＜0.05)，與 TT、APTT無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 TEG參數(shù)與凝血四項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性

3 討論

正常生理狀態(tài)下機(jī)體凝血、止血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，多發(fā)傷患者在受傷后發(fā)生大量出血，可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，常繼發(fā)凝血機(jī)制異常及纖溶亢進(jìn)，在出血部位得到控制前會(huì)增加出血量，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[7]。因此早期評(píng)估和處理患者凝血功能障礙成為了改善多發(fā)傷患者的重要環(huán)節(jié)。KTS是臨床判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的重要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)外均有廣泛應(yīng)用，可依據(jù)較少的數(shù)據(jù)在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者存在不同程度凝血功能異常，且此部分患者均無(wú)原發(fā)性凝血機(jī)制障礙，與國(guó)內(nèi)部分研究[10-11]結(jié)果一致。根據(jù)KTS評(píng)分將多發(fā)傷患者分為輕度、中度和重度3個(gè)等級(jí)后[12]，通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)不同創(chuàng)傷程度的多發(fā)傷患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)存在明顯差異，尤以重度創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙最大，提示隨著創(chuàng)傷程度增加，患者凝血功能障礙隨之升高。但常規(guī)的凝血檢測(cè)以血漿為樣本，無(wú)血細(xì)胞的參與，無(wú)法反映血小板功能、纖溶活性、以及血栓強(qiáng)度等信息，且常規(guī)凝血四項(xiàng)指標(biāo)之間是孤立的，故難以對(duì)凝血功能進(jìn)行連續(xù)、全面的評(píng)估。

TEG是一種能動(dòng)態(tài)分析凝血塊形成及纖維蛋白溶解全過(guò)程的檢測(cè)方法，是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化的重要手段，可良好評(píng)定纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀物的堅(jiān)固性、彈力度等變化情況[13]。TEG可模擬全血在體內(nèi)的凝血和纖溶過(guò)程，全面監(jiān)控血小板、凝血因子、纖維蛋白原等參與凝血過(guò)程的全貌[14]，同時(shí)有助于更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者凝血功能障礙，并指導(dǎo)臨床開(kāi)展針對(duì)性治療[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)中K值是評(píng)估纖維蛋白交聯(lián)及其與血小板相互作用的指標(biāo)，與 TT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)；R值可動(dòng)態(tài)反映多種凝血因子逐步激活致纖維蛋白開(kāi)始形成的過(guò)程，與PT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)；α角是反應(yīng)凝血塊形成速率的指標(biāo)，與 TT、PT、APTT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)；MA值可反映血凝塊絕對(duì)強(qiáng)度和血凝塊的穩(wěn)定性，能同時(shí)反映血小板的數(shù)量、質(zhì)量及功能狀態(tài)，與PT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)，TEG參數(shù)可反映凝血功能障礙原因及類型，從而為臨床判斷多發(fā)傷患者凝血功能障礙提供更全面信息，指導(dǎo)血液制品的輸注和止血藥物的合理應(yīng)用，此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同病情程度多發(fā)傷患者的 TEG參數(shù)存在明顯差異，提示TEG參數(shù)可能在評(píng)估多發(fā)傷病情方面具有一定作用，可能有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況，但本研究并未對(duì)此進(jìn)行深入探討，這也是本研究的不足之處，有待后續(xù)工作中進(jìn)一步深入探究。

綜上可知，TEG參數(shù)多發(fā)傷患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)間存在良好線性關(guān)系，可輔助臨床評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)，可為臨床評(píng)估多發(fā)傷患者增強(qiáng)凝血功能障礙提供更全面參考，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。