戶(hù)小偉

（安陽(yáng)市心血管病醫(yī)院 安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科，河南 安陽(yáng) 455000）

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，其發(fā)生率在骨科全身骨折病例中，所占比例為4%～5%[1]。疼痛、關(guān)節(jié)功能受限為肱骨近端骨折的主要癥狀，而緩解患者疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及改善生活質(zhì)量與預(yù)后為肱骨近端骨折治療的主要目的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折多好發(fā)于老年人群，故同時(shí)還可伴有骨折疏松及較大程度的骨折移位，僅采用普通鋼板內(nèi)固定治療效果欠佳[2]。近年來(lái)隨著生物力學(xué)研究的深入以及內(nèi)固定材料的不斷更新與創(chuàng)造，在肱骨近端骨折患者的臨床治療中，傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定逐漸被人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)所代替。但是關(guān)于如何選取最佳的治療方案仍存在一定議。本研究就半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的臨床療效進(jìn)行分析，為臨床運(yùn)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月本院收治的70例老年肱骨近端復(fù)雜骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為研究組（n=36）和對(duì)照組（n=34）。研究組患者男 14例，女 22例，年齡60～82歲，平均年齡74.53±2.39歲；左肱骨骨折19例，右肱骨骨折17例。對(duì)照組患者男15例，女19歲；年齡32～80歲，平均年齡74.65±2.41歲。兩組患者在一般資料比較上無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上；所有患者均符合肱骨近端骨折明確診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng) CT檢查確診為Neer分型三部分、四部分骨折[3]；發(fā)病6h內(nèi)入院就診治療者；臨床資料無(wú)丟失正確者；所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除肱骨近端骨折外存在其他骨折或其他骨科疾病者；存在原發(fā)性肝腎功能障礙或其他器官組織疾病者；合并精神疾病未能配合完成所有治療者；入院前6月內(nèi)進(jìn)行任何手術(shù)治療者；對(duì)手術(shù)及圍手術(shù)期所用藥物過(guò)敏者；臨床資料丟失、不準(zhǔn)確或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

對(duì)照組患者接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，手術(shù)體位：仰臥位，傷肩墊高，手術(shù)路徑選擇：三角肌與胸大肌間溝。具體步驟如下：分別向外、向內(nèi)牽開(kāi)三角肌與胸大肌，仔細(xì)確認(rèn)肱二頭長(zhǎng)頭肌與大小結(jié)節(jié)的位置，以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱為標(biāo)志，將三角肌下滑囊進(jìn)行鈍性分離，然后在C型臂下透視的指導(dǎo)下將骨折塊進(jìn)行仔細(xì)準(zhǔn)確固定。固定好骨折塊后將鎖定鋼板置入，近端用克氏針臨時(shí)固定于結(jié)節(jié)間溝后緣10 mm，近端離肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)5 mm處，擰入近端鎖定螺釘固定，再次在C型臂下透視的指導(dǎo)下進(jìn)行確定。最后沖洗干凈后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

研究組患者接受半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：麻醉及臥位同對(duì)照組，采用三角肌胸大肌入路，沿肱骨解剖頸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將肱骨頭及大小結(jié)節(jié)充分暴露于手術(shù)視野。小心取出粉碎的肱骨頭，測(cè)量其大小，根據(jù)骨髓腔的大小逐步擴(kuò)髓，安裝試模。在骨髓腔內(nèi)充填骨水泥，置入假體，并在大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間植骨。用不可吸收縫線(xiàn)將破碎的肱骨大小結(jié)節(jié)捆扎在肱骨假體柄近端，仔細(xì)修補(bǔ)破損的肩袖，沖洗后放置引流管，逐層縫合傷口。所有患者術(shù)后均給予肩功能康復(fù)訓(xùn)練，隨訪(fǎng)6 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)觀察

觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及治療時(shí)間。

1.3.2 臨床療效評(píng)定

臨床療效[4]：患者最后一次隨訪(fǎng)時(shí)采用Constant-Murley量表對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)定，該量表共包含4個(gè)項(xiàng)目，總分未100分，得分越高，患者臨床療效越佳。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估

生活質(zhì)量：患者于術(shù)前及最后一次隨訪(fǎng)時(shí)采用歐洲 5維健康量表（Euro Qol five dimensions questionnaire，EQ-5D）[5]對(duì)患者生理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含5個(gè)項(xiàng)目，總分為15分。

1.3.4 并發(fā)癥情況

觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況：包括假體松動(dòng)、螺釘斷裂、肱骨頭缺血性壞死、術(shù)后感染、假體松動(dòng)及假體周?chē)钦鄣取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡、臨床療效、生活質(zhì)量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；性別、骨折部位及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效Constant-Murley評(píng)分比較

兩組患者Constant-Murley量表中各項(xiàng)目評(píng)分比較均無(wú)差異，即兩組患者臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 Constant-Murley評(píng)分比較（±SD）

表1 Constant-Murley評(píng)分比較（±SD）

組別 例 肩關(guān)節(jié)疼痛 日常生活活動(dòng) 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 肌力 總分研究組 36 9.16±2.35 12.26±2.45 26.97±4.56 15.63±4.25 64.26±12.56對(duì)照組 34 9.79±2.71 12.41±2.41 26.81±4.43 15.91±4.13 65.05±12.41

2.2 手術(shù)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分比較

與對(duì)照組患者相比較，研究組患者手術(shù)、治療所用時(shí)間均顯著縮短， (P＜0.05)，而術(shù)中出血量及 EQ-5D評(píng)分未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±SD）

表2 手術(shù)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 治療時(shí)間（d）研究組 36 81.46±8.52* 275.89±22.67 12.59±3.61*對(duì)照組 34 102.26±8.63 280.96±23.16 14.68±3.75

2.3 生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量量表中各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前 (P＜0.05)，但組間未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±SD，分）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±SD，分）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05。

組別 例 行動(dòng)能力 自我照顧能力 日常生活能力 疼痛或不適 焦慮或抑郁 總分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 36 1.12±0.25 2.56±0.36#1.16±0.25 2.63±0.31#1.13±0.31 2.75±0.24#1.52±0.52 2.76±0.16#1.36±0.49 2.79±0.17#6.89±1.21 14.56±1.36#對(duì)照組 34 1.14±0.31 2.53±0.35#1.14±0.21 2.66±0.35#1.15±0.32 2.79±0.25#1.53±0.54 2.75±0.13#1.38±0.51 2.81±0.19#6.81±1.23 14.59±1.41#

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪(fǎng)通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)1例螺釘斷裂、2例術(shù)后感染及1例肱骨頭缺血性壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%；給予對(duì)癥處理后顯著好轉(zhuǎn)；研究組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.007，P＜0.05）。

3 討論

流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，肱骨近端骨折是老年人群中最常見(jiàn)且處理棘手的一類(lèi)骨折[6]，且由于老年人群在發(fā)生該骨折時(shí)常處于低能量狀況下，故骨折類(lèi)型更多見(jiàn)于較為復(fù)雜的粉碎性骨折。曾有研究報(bào)道：骨折的治療需考慮骨折部分?jǐn)?shù)目、移位程度及肱骨頭碎裂情況等多方面因素，因此關(guān)于此癥的具體手術(shù)方案仍存在部分爭(zhēng)議。

國(guó)際內(nèi)固定研究聯(lián)合會(huì)針對(duì)肱骨近端復(fù)雜骨折設(shè)計(jì)了肱骨近端鎖定鋼板，其原理為鎖定加壓鋼板作為一種內(nèi)固定支架，治療肱骨近端骨折并保留肱骨頭，通過(guò)鋼板和螺釘鎖定形成內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，進(jìn)而防止螺釘脫出或骨折端移位。另外一方面，鎖定板近端的縫合孔在關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷修復(fù)當(dāng)中起著良好的作用，對(duì)術(shù)后骨折的愈合也具有一定的促進(jìn)效果。盡管該項(xiàng)手術(shù)治療方案存在諸多優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后多發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥仍舊為影響該術(shù)式療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要原因。

隨著人工肩關(guān)節(jié)假體的改進(jìn)及置換術(shù)的日趨成熟，半肩置換術(shù)為近端復(fù)雜肱骨骨折患者帶來(lái)了新的選擇，其適應(yīng)癥包括：年齡在60歲以上者；Neer四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴(yán)重且伴有骨質(zhì)疏松的Neer三部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關(guān)節(jié)面＞40%[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者 Constant-Murley評(píng)分、術(shù)中出血量、EQ-5D評(píng)分、術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均無(wú)明顯差異，但采用半肩置換術(shù)明顯縮短了手術(shù)時(shí)間和治療時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，由此表明：與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比較，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有更好的安全性，在老年人群肱骨近端復(fù)雜性骨折中的治療更為適用?？紤]原因?yàn)椋喝斯ぐ爰珀P(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解患者疼痛上的速度更快更明顯，效果更佳；另外一方面，也避免了內(nèi)固定破壞血運(yùn)而可能導(dǎo)致骨折不愈合甚至股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。但是值得注意和考慮的是：與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比較，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療價(jià)格相對(duì)昂貴，而且術(shù)后二次翻修也是患者可能要面臨的問(wèn)題之一。故在肱骨近端骨折患者中，手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合患者病情、家庭及機(jī)體耐受能力等情況制定個(gè)體化的安全有效治療方案。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位鎖定板內(nèi)固定和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)療效相近，但半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，更適合治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折。