王旭 宋歌 江海濤*

腎腫瘤是常見(jiàn)的泌尿系疾病之一，在男性泌尿系腫瘤中排第2位，且近年來(lái)其發(fā)病率明顯增高并有逐年遞增趨勢(shì)，約48%為偶發(fā)性［1］。腎腫瘤中大部分均為惡性腎細(xì)胞癌（RCC），約占90%［2］。RCC中最常見(jiàn)的是透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌（ccRCC），約占70%～80%，其次為乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色性腎細(xì)胞癌（chRCC）［3］。ccRCC為富血供腫瘤，一部分chRCC也可表現(xiàn)為富血供強(qiáng)化［4］，這與部分強(qiáng)化明顯的乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤（mfAML）具有相似的強(qiáng)化方式，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)難以鑒別。本文比較sRCC與mfAMLCT影像學(xué)特征，旨在提高術(shù)前鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018年9月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的富血供小腎腫瘤73例，分為sRCC組及mfAML組，sRCC組53例，包括51例ccRCC及2例chRCC，mfAML組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤最大截面直徑≤3 cm；②均為偶然體檢發(fā)現(xiàn)或僅有輕微腰疼，且無(wú)結(jié)節(jié)性硬化癥病史；③mfAML患者CT平掃圖像均未測(cè)到明顯脂肪密度；④均行腎臟雙期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫瘤實(shí)性部分CT值≥120 HU，且皮質(zhì)期與平掃CT值差值≥60HU。sRCC組中，男31例，女22例；平均年齡（54.60±10.08）歲。均為單側(cè)單發(fā)，左腎27例，右腎26例，腫瘤直徑（2.52±0.70）cm。mfAML組中，男5例，女15例；平均年齡（50.70±6.90）歲。1例為單側(cè)雙發(fā)，余均為單側(cè)單發(fā)，左腎10例，右腎10例，腫瘤直徑（2.19±0.70）cm。

1.2 檢查方法 使用Siemens Somatom Definition flash 64排螺旋CT及Siemens Somatom sensation 16排螺旋CT進(jìn)行掃描，管電壓120 kV，管電流自動(dòng)控制，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm。采用平掃及雙期增強(qiáng)掃描，先行腎臟平掃，再于注射對(duì)比劑后20～30 s、60～75 s分別行皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯65 mL（370 mgI/mL），注射速率4.5 mL/s。掃描范圍從膈頂至腎下極水平。

1.3 圖像分析 （1）形態(tài)學(xué)征象判定：由2名有＞8年腹部腫瘤診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師以軸位圖像結(jié)合MPR重建圖像對(duì)腫瘤的形態(tài)學(xué)征象進(jìn)行分析并達(dá)成一致意見(jiàn)。分析內(nèi)容包括腫瘤的位置、形狀、腫瘤中心、有無(wú)皮質(zhì)掀起征、假包膜征、角界面征、黑星征、囊變/壞死及強(qiáng)化均勻性等。在實(shí)質(zhì)期圖像上進(jìn)行皮質(zhì)掀起征、假包膜征、角界面征及黑星征的判定。以腫瘤大部分區(qū)域強(qiáng)化是否均勻?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)分別判定皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期腫瘤的強(qiáng)化均勻性。（2）定量參數(shù)測(cè)定：在皮質(zhì)期期選取腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化最明顯的區(qū)域，放置感興趣區(qū)（ROI）測(cè)量腫瘤的CT值及正常腎皮質(zhì)的CT值，并在相同位置分別測(cè)量平掃和實(shí)質(zhì)期腫瘤的CT值以及實(shí)質(zhì)期腎皮質(zhì)的CT值。ROI的面積約10～20 mm2，應(yīng)盡量避開腫瘤內(nèi)出血、囊變、壞死、鈣化及血管走行區(qū)，并盡量放置在腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化最明顯的區(qū)域。各期ROI分別測(cè)量三次，取其平均值。計(jì)算皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期腫瘤的凈強(qiáng)化值（皮質(zhì)期/實(shí)質(zhì)期腫瘤CT值與平掃腫瘤CT值之差）及相對(duì)強(qiáng)化值（皮質(zhì)期/實(shí)質(zhì)期腫瘤CT值與皮質(zhì)期/實(shí)質(zhì)期腎皮質(zhì)CT值之差）。記錄腫瘤的強(qiáng)化方式：強(qiáng)化峰值位于皮質(zhì)期且于實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化迅速減低為快進(jìn)快出，強(qiáng)化峰值在實(shí)質(zhì)期且強(qiáng)化呈上升趨勢(shì)為延遲強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的定量參數(shù)值繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）。使用二元logistic回歸篩選形態(tài)學(xué)特征及定量參數(shù)中最有鑒別價(jià)值的獨(dú)立因素，并建模分析，繪制預(yù)測(cè)概率的ROC曲線，計(jì)算AUC值，準(zhǔn)確性、特異性及敏感性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sRCC與mfAML的臨床資料及影像學(xué)征象比較 兩組腫瘤在性別分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腫瘤在假包膜征、角界面征、黑星征及囊變/壞死的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。強(qiáng)化特征方面，實(shí)質(zhì)期時(shí)sRCC仍更多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化（83.02%），而mfAML則更多表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 富血供sRCC與mfAML的臨床資料及影像學(xué)征象比較

2.2 定量參數(shù)比較 增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期，sRCC平均CT值及凈強(qiáng)化值均高于mfAML（P＜0.01）；皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期sRCC的相對(duì)強(qiáng)化值也高于mfAML，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見(jiàn)表2）。ROC曲線顯示皮質(zhì)期CT值、皮質(zhì)期凈強(qiáng)化值及雙期相對(duì)強(qiáng)化值的AUC值分別為 0.713（95%CI：0.584～0.842）、0.765（95%CI：0.646～0.884）、0.826（95%CI：0.730～0.922） 及 0.693（95%CI：0.568～0.819），其中皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值的AUC值較高（見(jiàn)圖3）。當(dāng)皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值取2.55 HU為截?cái)嘀禃r(shí)，其鑒別診斷的特異性為80.0%，敏感性為79.2%。

表2 富血供sRCC與mfAML的CT值比較［HU，（x±s）］

圖3 各定量CT值的ROC曲線

2.3 預(yù)測(cè)模型 以病理類型為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、囊變/壞死、角界面征、假包膜、黑星征、實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化均勻性及定量參數(shù)中診斷效能最好的皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值作為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：性別、囊變/壞死及皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值為sRCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其OR值分別為10.107（95%CI：1.551～65.851）、15.842（95%CI：2.247～111.682）及 1.061（95%CI：1.021～1.103）。將性別、囊變 /壞死及皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值組合進(jìn)行建模分析，該模型的AUC值為0.936（95%CI：0.879～0.992），診斷準(zhǔn)確性為89.0%，敏感性為92.5%，特異性為80.0%。見(jiàn)圖4。

圖4 組合模型預(yù)測(cè)概率的ROC曲線

3 討論

臨床上通常把直徑≤4 cm的腎癌稱為sRCC（T1a期），大部分sRCC為早期局限性腎癌，相對(duì)于直徑＞4 cm的腎癌其進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率均較低。但部分sRCC的惡性程度較高，隨Fuhrman分級(jí)升高，其異質(zhì)性越明顯［5］。而腫瘤大小也與sRCC的預(yù)后關(guān)系密切，有研究［6］發(fā)現(xiàn)直徑≤2 cm的sRCC腫瘤轉(zhuǎn)移率為4.8%，2～3 cm為4.9%，3～4 cm為7.1%，這表明腫瘤的大小與轉(zhuǎn)移呈線性關(guān)系，且直徑＞3 cm是sRCC發(fā)生進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的高危因素。故本研究納入病例的直徑均≤3 cm，在此標(biāo)準(zhǔn)下的早期鑒別有利于盡早對(duì)sRCC進(jìn)行臨床干預(yù)，降低其進(jìn)展及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

sRCC中的ccRCC與部分chRCC以及良性的mfAML是最常見(jiàn)的富血供腎腫瘤，三種腫瘤均可富含血管成分而表現(xiàn)為富血供強(qiáng)化［7-8］。本資料顯示，兩組腫瘤性別分布有差異，男性在sRCC中多見(jiàn)，而在mfAML中比例較低，且為富血供sRCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道相符［9］。囊變/壞死在富血供sRCC與mfAML中具有較高的診斷價(jià)值，本組sRCC中囊變/壞死率＞70%，顯著高于mfAML，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。sRCC中的囊變/壞死是瘤體生長(zhǎng)過(guò)快及新生血管供血不均衡所導(dǎo)致的瘤內(nèi)缺血壞死或變性囊變，在ccRCC中較常見(jiàn)，惡性程度較高的chRCC中也可見(jiàn)，表現(xiàn)為瘤體內(nèi)不規(guī)則的偏液性低密度區(qū)。本組中sRCC的囊變/壞死區(qū)多位于腫瘤中心或邊緣區(qū)域，形態(tài)為不規(guī)則小片狀及囊泡狀，數(shù)量較少，與mfAML內(nèi)呈細(xì)小斑點(diǎn)狀隨機(jī)分布的黑星征有較明顯差異。兩組腫瘤的角界面征、黑星征、假包膜征及實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化均勻性間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均非鑒別兩種腫瘤的關(guān)鍵因素，這與馬燕青等［10］的研究結(jié)果不符?？赡苁且虮狙芯吭谙薅[瘤大小后部分形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)不典型致觀測(cè)到的比例較低有關(guān)。

定量參數(shù)方面，mfAML的平掃CT值雖然高于sRCC，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前的研究結(jié)果不符［11］?？赡芘c本組sRCC體積較小，合并出血時(shí)密度偏高，而部分mfAML中平滑肌含量較少有關(guān)。增強(qiáng)掃描后兩組腫瘤除在實(shí)質(zhì)期CT值及實(shí)質(zhì)期凈強(qiáng)化值間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余增強(qiáng)定量參數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果［12］一致。兩組腫瘤由于均富含血管成分而在皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，但sRCC內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的腫瘤新生血管基底膜完整性差，通透性較高，造影劑較正常組織更易彌散到組織間隙中，故其皮質(zhì)期強(qiáng)化程度較良性的mfAML更加明顯，同時(shí)結(jié)合平掃或通過(guò)腎皮質(zhì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，可以減低個(gè)體及掃描技術(shù)間的差異，更好的對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。本資料中皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值的差異最為顯著，對(duì)兩者鑒別效能最優(yōu)，且在綜合臨床信息及常規(guī)形態(tài)學(xué)特征分析后，發(fā)現(xiàn)其在鑒別診斷中的價(jià)值較高，是關(guān)鍵因素之一。

本資料結(jié)果顯示，男性、瘤內(nèi)囊變/壞死及皮質(zhì)期相對(duì)強(qiáng)化值為診斷sRCC的獨(dú)立因素，其參數(shù)化組合的診斷效能優(yōu)于以往常規(guī)影像學(xué)特征或定量參數(shù)的單獨(dú)判定，更加有助于對(duì)sRCC與mfAML的鑒別。相對(duì)單一影像學(xué)特征的逐一判定，該組合模型可以最大限度利用這些定性及定量數(shù)據(jù)中最有價(jià)值的關(guān)鍵信息，減少較多的常規(guī)影像學(xué)特征判定中主觀因素的影響，具有較好的可重復(fù)性及臨床實(shí)用價(jià)值。馬燕青等［10］研究顯示，假包膜及強(qiáng)化方式為鑒別兩者的獨(dú)立因素，其組合模型的準(zhǔn)確率為89.7%。本資料中兩組腫瘤的體積更小且均為富血供強(qiáng)化，在鑒別診斷中較之前的研究更加困難，但本預(yù)測(cè)模型在納入性別及定量參數(shù)后使模型的客觀性增加，且診斷準(zhǔn)確率同樣較高，應(yīng)用更加便捷。