魏雨雨 俞文華 杜權(quán) 楊定博 董曉巧*

腦出血（ICH）是一種常見的腦血管病，發(fā)病率低于腦梗死，但預(yù)后較差［1］。臨床上，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和血腫量是衡量ICH嚴(yán)重程度和預(yù)測臨床預(yù)后的兩個重要參數(shù)［2］。炎癥反應(yīng)參與ICH后腦損傷的病理生理過程［3］。中性粒細(xì)胞是ICH后腦炎癥反應(yīng)和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞之一［3］。鈣衛(wèi)蛋白是一種主要來源于中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的含鈣抗菌蛋白，可作為急性炎性細(xì)胞活化的標(biāo)志物［4］。最近研究提示，血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與急性腦梗死嚴(yán)重度和臨床預(yù)后密切相關(guān)，也可獨(dú)立預(yù)測動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者遲發(fā)性腦缺血和長期臨床預(yù)后［5-8］。因此，血清鈣衛(wèi)蛋白可能是潛在的急性腦損傷標(biāo)志物。本研究通過檢測ICH患者血清鈣衛(wèi)蛋白濃度，從而揭示其與ICH嚴(yán)重度和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年8月杭州市第一人民醫(yī)院收治的ICH患者121例（ICH組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時間＜24 h；（2）入院前改良Rankin 量表（mRS）評分為0分；（3）保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最近1個月或現(xiàn)狀感染；（2）腦腫瘤、煙霧病、腦動脈瘤、腦血管畸形和腦外傷等繼發(fā)性腦出血；（3）合并有缺血性卒中、多發(fā)性硬化和腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）使用抗血小板或抗凝藥物；（5）最近1個月手術(shù)；（6）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如自身免疫性疾病、尿毒癥、肝硬化、惡性腫瘤和慢性心肺疾病。男67例，女54例；年齡31～90歲，平均年齡（64.59±12.77）歲；吸煙40例，飲酒50例，高血壓病73例，糖尿病17例；幕下出血18例，腦葉出血24例，腦室出血14例；卒中至入院時間0.50～24.0 h，中位數(shù)5.0（3.0，9.0）h；NIHSS評分0～22分，中位數(shù)8（3，15）分；血腫量1.00～64.80 mL，中位數(shù)12.88（5.00，27.52）mL；收縮期動脈壓 105～231 mmHg，平均（160.87±25.51）mmHg；舒張期動脈壓 66～149 mmHg，平均（92.17±20.13）mmHg。選擇2018年1月到2019年1月杭州市第一人民醫(yī)院健康體檢人群100例為對照組。男52例，女48例；年齡32～87歲，平均年齡（60.97±14.24）歲。兩組年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 方法 在發(fā)病后2.0～28.0 h，采集患者肘靜脈血2 mL放于無菌試管中，同法抽取對照組靜脈血，3000 g離心15 min后，將血清立即放于-80℃冰箱中保存。對血樣本進(jìn)行分批檢測，時隔3個月收集的血樣本為一批。使用酶標(biāo)免疫分析儀（美國伯樂公司），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清鈣衛(wèi)蛋白濃度（試劑盒購于中國上海酶聯(lián)生物科技有限公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)性分布計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與NIHSS評分和血腫體積的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析血清鈣衛(wèi)濃度與ICH后90 d預(yù)后不良的關(guān)系，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價血清鈣衛(wèi)蛋白濃度對ICH后90 d預(yù)后不良的預(yù)測能力，計算曲線下面積（AUC）和95%CI；使用Logistic回歸聯(lián)合模型分析血清鈣衛(wèi)蛋白濃度、NIHSS評分和血腫量聯(lián)合使用對ICH后90 d不良預(yù)后的預(yù)測作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICH患者血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與出血嚴(yán)重程度和炎癥反應(yīng)的相關(guān)性 ICH患者血清鈣衛(wèi)濃度（5.22±2.33）μg/ mL比對照組（1.04±0.44）μg/mL升高（t=19.132，P＜0.01）。ICH患者血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與NIHSS評分、血腫量和血清C-反應(yīng)蛋白濃度存在相關(guān)性（r=0.622、0.598、0.631，P＜0.01）。

2.2 血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與ICH預(yù)后的相關(guān)性 預(yù)后不良患者血清鈣衛(wèi)蛋白、血糖和血清C-反應(yīng)蛋白濃度及NIHSS評分和血腫量高于預(yù)后良好患者（P＜0.05），見表1。多因素Logistic回歸分析顯示，血清鈣衛(wèi)蛋白濃度、NIHSS評分和血腫量是ICH后90 d不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05），見表2。

表1 腦出血后90 d預(yù)后不良的單因素分析

表2 腦出血后90 d預(yù)后不良相關(guān)因素的多因素分析

2.3 血清鈣衛(wèi)蛋白濃度對腦出血后90 d不良預(yù)后的預(yù)測價值 血清鈣衛(wèi)蛋白濃度預(yù)測ICH患者90 d不良預(yù)后有較高的AUC（Z=6.401，P＜0.001），且使用最大Youden值（0.526），確定血清鈣衛(wèi)蛋白濃度＞4.6 μg/mL，預(yù)測90 d不良預(yù)后有78.83%的敏感度和73.77%的特異度；血清鈣衛(wèi)蛋白濃度的AUC與NIHSS評分及血腫量相似（均P＞0.05），血清鈣衛(wèi)蛋白濃度、NIHSS評分和血腫量三者聯(lián)合使用的AUC均超過三者單獨(dú)使用的AUC（均P＜0.05）。見圖1和表3。

圖1 血清鈣衛(wèi)蛋白濃度預(yù)測腦出血后90 d不良預(yù)后的ROC曲線

表3 腦出血后90 d預(yù)后不良的受試者工作特征曲線分析

3 討論

ICH預(yù)后較差，多采用mRS評分評價ICH患者發(fā)病后的神經(jīng)功能［1］。一般mRS評分＞2分定義為預(yù)后不良［1］。ICH后90 d預(yù)后不良的發(fā)生率約50%，本組ICH患者90 d預(yù)后不良的發(fā)生率為49.59%。臨床上多采用NIHSS評分和血腫量評價ICH患者腦損傷程度［2］。其也是多因素分析中經(jīng)常被證實(shí)與ICH預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的兩個預(yù)測因素［2］。本資料結(jié)果顯示，NIHSS評分和血腫量是ICH患者90 d不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。ICH后繼發(fā)性腦損傷伴有腦炎癥反應(yīng)和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的加?。?］。血清C-反應(yīng)蛋白是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，其濃度與腦損傷程度密切相關(guān)，也可作為腦炎癥反應(yīng)的一個標(biāo)志物［9］。鈣衛(wèi)蛋白是由S100A8和S100A9組成的異二聚體蛋白復(fù)合物，主要存在于中性粒細(xì)胞的胞漿中，并在中性粒細(xì)胞活化時釋放，參與肺炎、急性心肌梗死和膿毒癥等諸多疾病的炎癥反應(yīng)過程［10-12］。急性腦損傷可刺激體內(nèi)大量釋放中性粒細(xì)胞，同時刺激中性粒細(xì)胞內(nèi)鈣衛(wèi)蛋白分泌，鈣衛(wèi)蛋白與晚期糖基化終末產(chǎn)物受體和血清Toll樣受體4結(jié)合后，不僅促進(jìn)細(xì)胞因子和活性氧等相關(guān)炎癥因子生成，同時可正反饋調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，使鈣衛(wèi)蛋白分泌增加［13］。本資料結(jié)果顯示，ICH患者血清鈣衛(wèi)蛋白濃度仍較健康人群顯著升高。同時ICH患者血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與血清C-反應(yīng)蛋白、NIHSS評分和血腫量成正相關(guān)性。既往研究［5-8］發(fā)現(xiàn)，升高的血清鈣衛(wèi)蛋白與腦梗死患者NIHSS評分及C-反應(yīng)蛋白和一氧化氮成正相關(guān)性，也與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者HUNT-HESS分級和改良Fisher評分成正相關(guān)性。提示，血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與急性腦損傷程度密切相關(guān)，也與腦炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)。因此，血清鈣衛(wèi)蛋白可能是急性腦損傷潛在的炎性標(biāo)志物。

在急性腦梗死和動脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，血清鈣衛(wèi)蛋白濃度是腦卒中后3個月神經(jīng)功能預(yù)后不良（mRS評分＞2分）的獨(dú)立危險因素［5，8］。本資料顯示，血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與ICH后90 d神經(jīng)功能不良預(yù)后呈獨(dú)立相關(guān)性。血清鈣衛(wèi)蛋白濃度預(yù)測動脈瘤性蛛網(wǎng)膜出血患者3個月預(yù)后不良的AUC是0.81［8］，預(yù)測急性腦梗死患者3個月預(yù)后不良的AUC是0.77［5］，本資料顯示，該指標(biāo)預(yù)測ICH患者90 d預(yù)后不良的AUC是0.78。血清鈣衛(wèi)蛋白濃度預(yù)測神經(jīng)功能不良預(yù)后的AUC與傳統(tǒng)的預(yù)測指標(biāo)（NIHSS評分、格拉斯哥預(yù)后評分、HUNT-HESS評分和改良Fisher評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［5，8］。進(jìn)一步采用Logistic回歸聯(lián)合模型，發(fā)現(xiàn)血清鈣衛(wèi)蛋白濃度、NIHSS評分和血腫量三者聯(lián)合使用的預(yù)后預(yù)測價值均高于單獨(dú)使用的預(yù)測價值。

綜上所述，ICH后血清鈣衛(wèi)蛋白濃度顯著升高，血清鈣衛(wèi)蛋白濃度與ICH嚴(yán)重度、炎癥反應(yīng)程度和長期功能預(yù)后密切相關(guān)，因此，血清鈣衛(wèi)蛋白可能是ICH潛在的腦損傷炎性標(biāo)志物。