甘書智 留碧麗* 呂娟 姚春 包劍鋒

肩關節(jié)是人體最靈活的關節(jié)，是典型多軸球窩關節(jié)，附著在肩關節(jié)上的骨以及肌腱的結構、形狀等增加運動幅度，但減少了肩關節(jié)的穩(wěn)固性。因此，肩關節(jié)周圍的肌肉、韌帶對其穩(wěn)固性起非常重要的作用［1］。肩袖由肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱所組成，是維持肩關節(jié)穩(wěn)定的重要結構［2］。退變及創(chuàng)傷均可造成肩袖損傷，其中以岡上肌腱最為多見［3］。超聲檢查在診斷岡上肌腱損傷中發(fā)揮越來越重要的作用，特別是近年來發(fā)展起來的多種超聲技術用于綜合分析、評估岡上肌腱損傷情況［4-6］。本文探討常規(guī)超聲聯(lián)合經皮超聲引導下肩峰下滑囊造影（PUSB）對岡上肌腱撕裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2021年1月疑診斷為肩關節(jié)岡上肌腱撕裂患者100例。納入標準：（1）肩關節(jié)疼痛、無力、功能受限；（2）體格檢查存在肩關節(jié)壓痛、體征異?；蚧顒诱系K；（3）保守治療無效、并同意進行肩關節(jié)鏡手術、配合隨訪者。排除標準：（1）無法完成全部檢查；（2）患側有肩關節(jié)周圍手術史；（3）嚴重心、腦、腎等系統(tǒng)性疾?。唬?）凝血功能障礙；（5）無法配合完成康復隨訪者［7］。隨機分成常規(guī)超聲組和常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB組，兩組受檢者年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本項目經醫(yī)學倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。

表1 常規(guī)超聲組和常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB組基線特征

1.2 方法 使用美國GE公司醫(yī)用超聲儀，型號logic E9，頻率10～15 MHz的線陣探頭，選擇檢查條件為肌肉骨骼。按照TEEFEY等［8］的檢查方法，患者取端坐位，面向檢查者，依次對患者進行岡上肌腱進行縱、橫切面掃查。PUSB檢查：患肩局部消毒、鋪巾，探頭表面涂以適量耦合劑后包裹一次性無菌探頭套。抽取出復方倍他米松注射液1 mL、2%鹽酸利多卡因0.5 mL、生理鹽水0.5 mL及造影劑（SonoVue）0.5 mL混合均勻。于實時雙幅超聲造影模式，二維超聲實時引導針尖進入肩峰下滑囊，確認針尖位于滑囊內，緩慢的推注混合液，動態(tài)實時觀察造影劑在岡上肌腱內的彌散情況。用時5 min，保存動態(tài)圖像［9］。所有超聲影像資料由2名有經驗的超聲診斷醫(yī)師共同分析、討論達成一致。以關節(jié)鏡檢查結果為金標準，計算常規(guī)超聲及常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查對診斷岡上肌腱撕裂的敏感性、特異性及診斷準確率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，兩組比較采用Pearson卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)超聲檢查與關節(jié)鏡比較 常規(guī)超聲檢查34例診斷岡上肌腱撕裂患者中，經關節(jié)鏡檢查證實岡上肌腱撕裂31例（其中4例肱骨頭周圍不能顯示肩袖或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼；14例岡上肌腱內出現(xiàn)斑片狀強回聲；6例岡上肌腱內混合性回聲；7例為岡上肌腱內長條狀低回聲），3例診斷為正常的岡上肌腱（岡上肌腱健體內局限性細小低回聲），16例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節(jié)鏡檢查10例為岡上肌腱撕裂，檢查結果為假陰性。6例為正常岡上肌腱。常規(guī)超聲診斷岡上肌腱撕裂，敏感性為75.6%，特異性為66.6%，診斷準確率為74%。見表2、圖1～2。

表2 常規(guī)超聲與關節(jié)鏡比較（n）

圖1 常規(guī)超聲顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

圖2 常規(guī)超聲顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

2.2 常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查與關節(jié)鏡比較 超聲造影43例診斷為岡上肌腱撕裂患者中，經關節(jié)鏡檢查證實岡上肌腱撕裂41例（5例肱骨頭周圍不能顯示肩袖或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼；19例岡上肌腱內出現(xiàn)斑片狀強回聲；9例岡上肌腱內混合性回聲；8例岡上肌腱內長條狀低回聲），2例診斷為正常岡上肌腱。7例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節(jié)鏡檢查證實，3例是岡上肌腱撕裂，檢查結果為假陰性。4例為正常岡上肌腱。常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查診斷岡上肌腱撕裂，敏感性為93.1%，特異性為66.6%，診斷準確率為90%。見表3、圖3～4。

表3 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影與關節(jié)鏡比較

圖3 造影劑顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

圖4 造影劑顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

3 討論

肩關節(jié)的正常功能以穩(wěn)定為前提，其中肩袖在肩關節(jié)穩(wěn)定機制中占據重要作用。肩袖通過把各塊肌肉的收縮力轉換為環(huán)抱穩(wěn)定合力，發(fā)揮其動力性穩(wěn)定作用［10-11］。而岡上肌在肩關節(jié)外展的啟動過程中發(fā)揮重要作用，其中岡上肌腱最容易損傷和誘發(fā)臨床癥狀［12］。作者將少量 SonoVue 混合液在超聲引導全程可視下準確注入肩峰下滑囊。當岡上肌腱發(fā)生全層撕裂或滑囊面部分撕裂時，造影劑通過撕裂口填充撕裂部位而識別；當岡上肌腱完全撕裂傷口較明顯時，其在二維超聲及肩峰下滑囊造影上易于觀察；如岡上肌腱撕裂范圍較小、肌腱斷端回縮不明顯或出現(xiàn)滑囊組織嵌頓，此時二維超聲診斷較困難，需要聯(lián)合PUSB檢查。而PUSB檢查僅依據雙幅顯示模式下二維聲像進行判斷，故對于腱體內撕裂及關節(jié)面撕裂，肩峰下滑囊造影具有一定的局限性，需要聯(lián)合二維超聲共同診斷［13］。

常規(guī)超聲及超聲聯(lián)合PUSB，岡上肌腱不顯示，關節(jié)鏡證實為全層撕裂，該類型撕裂口大，斷端回縮至肩峰下，聲像圖示肱骨頭周圍不能顯示岡上肌腱或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼。上述類型超聲診斷均未出現(xiàn)假陽性結果，表明可以在一定程度上作為診斷肩關節(jié)岡上肌腱撕裂的依據。其中常規(guī)超聲檢查中，3例診斷為岡上肌腱內撕裂的患者，為假陰性結果，關節(jié)鏡檢查證實為正常岡上肌腱，分析其原因可能因聲束不規(guī)則散射引起的小片狀低回聲而誤診［14］。16例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節(jié)鏡檢查證實，其中10例是岡上肌腱撕裂，檢查結果為假陰性。其中5例為滑囊面的細小撕裂，常規(guī)超聲不容易發(fā)現(xiàn)，在此基礎上，需要聯(lián)合PUSB檢查進一步診斷，在進行PUSB檢查中，可見造影劑由肩關節(jié)囊撕裂部位進入肩袖肌腱內；有5例為岡上肌腱局部厚薄不均，可能是因岡上肌腱撕裂處血腫機化及增生的滑膜、脂肪組織的充填而誤診，因此需要聯(lián)合PUSB檢查進一步診斷，在進行PUSB檢查中，可見造影劑由肩關節(jié)囊撕裂部位進入岡上肌腱內，在岡上肌腱內顯影；在常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB檢查中，2例診斷為正常的岡上肌腱，診斷為假陽性結果，經關節(jié)鏡檢查證實為岡下肌腱撕裂，分析其原因可能對岡上與岡下肌腱的分界認識不清有關，造影劑經岡下肌腱撕裂處進入關節(jié)腔內顯影；9例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節(jié)鏡檢查證實，其中5例是岡上肌腱健體內部分撕裂，檢查結果為假陰性。分析其原因撕裂部分較小，并位于岡上肌腱健體內，未導致肩關節(jié)囊受損，從而導致造影劑無法進入岡上肌腱內。常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB對診斷岡上肌腱撕裂有重要意義，但也存在局限性：（1）超聲波聲束不規(guī)則散射引起的小片狀低回聲而誤診。（2）將岡上肌腱滑囊面、腱體內及關節(jié)面撕裂統(tǒng)稱為岡上肌腱部分撕裂，降低PUSB檢查對滑囊面部分撕裂的診斷；（3）岡上肌腱健體內的局限性細小撕裂，在常規(guī)超聲及超聲造影上易漏診。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合PUSB在對岡上肌腱撕裂的診斷中具有較高的應用價值，可實時動態(tài)探查，并觀察造影劑在岡上肌腱健體內彌散情況，可作為岡上肌腱撕裂的首選方法。