何春麥 張宏才 代澤陽 謝文

患者，女，62歲，因“反復(fù)胸痛5余年，雙下肢水腫20余天”于2019年5月30日入住成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管二科?；颊?年前無明顯誘因自覺心前區(qū)隱痛，無放射痛、牽扯痛，偶有心悸、心累、氣緊，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息可緩解，患者未重視，上述癥狀間斷發(fā)作，未規(guī)律治療。20多天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，伴心累氣緊，端坐呼吸，咳嗽咳白痰，雙下肢水腫，遂于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療。既往病史、個人史及家族史無特殊。入院體格檢查：T 36.2 ℃，R 28次/分，P 109次/分，Bp 140/60 mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕啰音，心界向左擴大，心率109次/分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間隙可聞及粗糙的3/6級收縮期噴射樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫，其余體格檢查無特殊異常。輔助檢查：N末端B型鈉尿肽：14 500 pg/ml(<300 ng/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)。血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶譜、凝血功能、心肌損傷標志物檢查結(jié)果均無異常。十八導(dǎo)聯(lián)心電圖提示竇性心律，心率112次/分，胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。24小時動態(tài)心電圖提示竇性心律，房性早博65次，室性早博12次，未見明顯ST-T改變。超聲心動圖示室間隔(IVS)厚度30 mm(6～12 mm)、左心室后壁(LVPM)厚度9 mm(6～12 mm)，SAM征(+)；左心室流出道血流加速，左室流出道血流速度最大值(Vmax)6.13 m/s(0.7～1.1 m/s)，壓力階差平均值(PGmean)86 mmHg，壓力階差最大值(PGmax)174 mmHg(<30 mmHg)，左心室射血分數(shù)(LVEF)55%(≥50%)。診斷：1.肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)；2.慢性心力衰竭(射血分數(shù)保留型)心功能Ⅳ級。根據(jù)《中國肥厚型心肌病管理指南2017》[1]，予患者酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)25 mg每日兩次口服及其他對癥支持治療。隨后倍他樂克逐漸加量至100 mg每日兩次。經(jīng)治療后患者血壓123/71 mmHg、心率68次/分，心累氣緊較前緩解，可平臥休息。征得患者及其家屬同意后，患者于局部麻醉下行心肌聲學(xué)造影(MCE)聯(lián)合彈簧圈經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療HOCM。手術(shù)過程:術(shù)前備皮，消毒鋪巾,局部麻醉下運用seldinger法成功穿刺右股靜脈,放置6F血管鞘,經(jīng)血管鞘放置臨時起搏電極并連接臨時起搏器,設(shè)置50次/分的備用脈沖,局部麻醉下右橈動脈穿刺成功,放置血管鞘,拔去導(dǎo)絲和鞘芯,經(jīng)血管鞘向動脈內(nèi)注射維拉帕米2.5 mg、普通肝素3 000 U后送入微導(dǎo)絲及豬尾管,豬尾管送至心尖部,測得左心室壓力，用左冠狀動脈導(dǎo)引管測左心室流出道壓差(LVOTG)。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管向左冠狀動脈注入六氟化硫微泡造影劑，經(jīng)胸彩色多普勒檢查評估心肌顯影的位置，第一間隔支被確定為靶血管。沿導(dǎo)引管送入BALANCE MIDDLEWEIGHT導(dǎo)絲至第一間隔支遠端后，沿導(dǎo)絲送入SPRINTER 2.0 mm×15 mm球囊,以6 atm(1 atm=101.325 kPa)加壓充盈球囊,注入少量造影劑,球囊遠端無造影劑流出,觀察15分鐘,左心室流出道壓差明顯降低,未出現(xiàn)房室阻滯等其他心電異常,退除球囊。沿BALANCE MIDDLEWEIGHT導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至第一間隔支,退出導(dǎo)絲。沿微導(dǎo)管送入2 mm×20 mm彈簧圈,于第一間隔支遠、中、近段定點釋放，共放置3枚栓塞彈簧圈。術(shù)后造影提示冠狀動脈第一間隔支血流明顯減少，心臟彩超示LVOTG降至25 mmHg。術(shù)后患者未出現(xiàn)心包填塞、惡性心律失常、束支阻滯、房室阻滯等并發(fā)癥，出院后半年內(nèi)隨訪訴胸痛、氣緊等癥狀明顯緩解，多次復(fù)查心臟超聲無復(fù)發(fā)跡象(表1)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后IVS厚度、LVOGT及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級比較

討 論

目前研究表明，肥厚型心肌病(HCM)是一種以基因突變?yōu)橹饕虏∫蛩?，并排除其他因素?dǎo)致左心室增厚的遺傳性疾病，主要特征為左心室壁不規(guī)則增厚，通常不伴有左心室容積增大。根據(jù)超聲心動圖測量激發(fā)或靜息時LVOTG是否高于30 mmHg將HCM分為HOCM和肥厚型非梗阻性心肌病。HCM以呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥及心源性猝死(SCD)為主要臨床表現(xiàn)。治療手段主要有藥物治療及侵入式治療。藥物治療以β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(CCB)和丙吡胺為主，但目前臨床療效并不理想。侵入式治療包括室間隔切除術(shù)、經(jīng)皮室間隔介入治療、起搏器植入術(shù)。

2017年指南[1]提出外科室間隔切除術(shù)仍是治療HCM的首選手術(shù)方式。但室間隔切除術(shù)需要外科開胸，創(chuàng)口面積大，臨床風(fēng)險高，對于老年人等不能承受手術(shù)的患者而言局限性較大。經(jīng)皮室間隔介入治療同樣有明顯臨床療效，且以創(chuàng)傷小、住院時間短、費用低為主要臨床優(yōu)勢，無水酒精室間隔消融術(shù)(ASA)作為經(jīng)皮室間隔介入治療的主要方法之一被廣泛應(yīng)用于臨床。ASA通過經(jīng)皮冠狀動脈間隔支注入酒精使心肌細胞局部壞死的方法達到削減室間隔厚度、降低LVOTG、改善臨床癥狀的目的。Veselka等[2]證實ASA與室間隔切除術(shù)在改善臨床癥狀及降低LVOTG等方面臨床療效無顯著差異，且ASA不增加SCD風(fēng)險。ASA最常見且最重要的并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯(VB)、右束支傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常。Chen等[3]報道ASA術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為15%～33%。鄧丹等[4]分析44例HOCM患者行ASA術(shù)后完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為27%。

目前研究結(jié)果顯示，使用極低劑量酒精與大劑量酒精對HCM患者進行室間隔消融在改善臨床癥狀、降低LVOTG等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而極低劑量酒精相對于大劑量酒精更安全可控，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但仍有7%～30%的患者需要行心臟永久起搏器植入術(shù)[5-9]。由于酒精流動性，術(shù)中難以掌控酒精精準流向目標心肌，且間隔支存在一定的解剖變異，可出現(xiàn)與梗阻部位不匹配的現(xiàn)象，若酒精向非間隔支滲漏，則可能造成嚴重和廣泛的心肌梗死。彈簧圈心臟毒性小，對目標栓塞血管具有高度選擇性，可對靶血管進行精準栓塞，不會造成其他血管誤栓塞，對心肌具有高度選擇及保護性，相對于酒精能更進一步減少室間隔損傷面積，且可進行試栓塞，進一步加強手術(shù)可控性。國內(nèi)外現(xiàn)有資料表明，在治療HOCM的眾多方法中，彈簧圈栓塞冠脈間隔支在緩解患者癥狀、改善心功能、降低LVOTG、減少SCD方面同樣有效，且受試者均未發(fā)生房室阻滯和室性心律失常，這可能與彈簧圈栓塞僅造成靶血管供應(yīng)的局部心肌壞死，其靶血管支配以外的心肌不會受到影響有關(guān)[10-11]。

MCE是向冠脈間隔支選擇性快速注入含有微小氣泡溶液的超聲造影劑，強聲壓破壞微泡,破壞瞬間反射信號消失,隨后微泡重新充滿心肌,根據(jù)填充情況反映心肌灌注，強化造影區(qū)域心肌超聲心動圖像，從而觀察心肌和心內(nèi)膜下微小循環(huán)灌注狀態(tài)，是目前實時評估心肌微小循環(huán)灌注情況較好的方法。在HOCM介入治療中應(yīng)用此技術(shù)可以實時、清楚顯示靶血管支配的心肌圖像，把肥厚部位的形態(tài)學(xué)改變與靶血管結(jié)合，填補普通超聲心動圖二維影像缺陷，有效避免選擇靶血管的盲目性，提高靶血管命中率，改善療效，減少心肌損傷、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[12-13]。

因此，在HOCM的手術(shù)治療中，MCE結(jié)合彈簧圈對合適的冠狀動脈靶血管進行栓塞不失為一種安全有效、并發(fā)癥少的新型室間隔介入治療方案，MCE下操作可較大程度上避免盲目消融，有減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，臨床可多加應(yīng)用。值得注意的是，彈簧圈受靶血管大小的影響，不能栓塞細小血管，這將使得該術(shù)式的臨床應(yīng)用受到限制，彈簧圈還存在移位可能，若遷移至其他心肌供血血管，可能存在引起心肌梗死的風(fēng)險，且彈簧圈定位精準細微，不能造成完全性室間隔損傷，這也可能成為一部分患者療效欠佳的因素。

目前MCE聯(lián)合彈簧圈經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療HOCM多為個案報道，并無大樣本、長期臨床試驗探討該方案的優(yōu)缺點，若將此方案規(guī)范運用于臨床還需進一步臨床觀察。