楊 濤，龔婧如，陸 怡，陸惠平

（上海市浦東醫(yī)院藥劑科，上海 201399）

藥物相關(guān)問(wèn)題（DRP）指實(shí)際或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況，可導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率升高和醫(yī)療成本增加［1］。建立完善的分類系統(tǒng)，可讓藥師快速、準(zhǔn)確地判斷治療過(guò)程中可能存在的DRP。目前，歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟（PCNE）的DRP 分類系統(tǒng)（PCNE-DRP）發(fā)展較成熟［2-3］，所采用分層式的分類方式更符合實(shí)際工作。該系統(tǒng)在國(guó)外應(yīng)用廣泛［4-5］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，且主要集中在藥學(xué)監(jiān)護(hù)［6-9］。國(guó)內(nèi)關(guān)于問(wèn)題處方（醫(yī)囑）的報(bào)道多依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）中關(guān)于不合理處方（醫(yī)囑）的判定標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則”）。由于抗菌藥物在臨床使用過(guò)程中仍存在無(wú)指征預(yù)防性或治療性用藥、無(wú)指征超藥品說(shuō)明書(shū)用藥、聯(lián)合用藥不規(guī)范及用藥療程盲目延長(zhǎng)等用藥問(wèn) 題［10］。本 研 究 中 對(duì) 比 用PCNE -DRP 分 類 系 統(tǒng)（9.0 版）及傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則運(yùn)用于醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑的評(píng)價(jià)，并比較評(píng)價(jià)效果，以為藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），從2019 年1 月至6 月出院病例數(shù)排名前15（按使用抗菌藥物的病例數(shù)的權(quán)重排序）的科室中隨機(jī)抽取使用抗菌藥物的病例2 500 份。

1.2 問(wèn)題醫(yī)囑分類系統(tǒng)

傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則：將處方按點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方（15 個(gè)亞類）、不適宜處方（9 個(gè)亞類）及超常處方（4 個(gè)亞類）。上述點(diǎn)評(píng)規(guī)則同樣適用于（病區(qū)）醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。

PCNE-DRP 分類系統(tǒng)：包括“問(wèn)題類別”“原因類別”“介入方案類別”“介入方案的接受類別”“DRP 狀態(tài)類別”等五部分，每部分又包含若干“主要方面”，每個(gè)“主要方面”又分為若干亞組。由于是回顧性研究，本研究中僅涉及“問(wèn)題類別”和“原因類別”兩部分。根據(jù)問(wèn)題是否實(shí)際發(fā)生分為明顯的問(wèn)題和潛在的問(wèn)題。若一個(gè)問(wèn)題有多個(gè)原因，則選擇編號(hào)靠前者。

1.3 方法

進(jìn)行醫(yī)囑分析的臨床藥師均經(jīng)全國(guó)或上海市臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)并順利結(jié)業(yè)。一名臨床藥師分析完成后，另一名臨床藥師進(jìn)行審核、確認(rèn)，如意見(jiàn)不一致，則通過(guò)小組討論形式?jīng)Q定。依據(jù)相應(yīng)的指南、規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)及專業(yè)知識(shí)，臨床藥師首先使用傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則分析每個(gè)病例中的抗菌藥物醫(yī)囑；在此基礎(chǔ)上，使用PCNE-DRP 分類系統(tǒng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題醫(yī)囑進(jìn)行分類。

依據(jù)DRP 的定義，傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則中的不規(guī)范處方常未造成明確的DRP，因此不使用PCNE-DRP 分類系統(tǒng)對(duì)不規(guī)范處方進(jìn)行分類。

參考文獻(xiàn)［11］及原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍原總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》對(duì)2 種分類系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比的條目為分層、原因分類、干預(yù)分類、定義、關(guān)注點(diǎn)、評(píng)估過(guò)程及患者行為。

針對(duì)典型的用藥不合理案例，首先呈現(xiàn)病例的基本診療過(guò)程，再對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分析，最后分別使用2 種分類系統(tǒng)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則分析結(jié)果

共發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑260 條，其中主要的問(wèn)題類別為不適宜醫(yī)囑，主要亞類為“2-5 用法用量不適宜”。詳見(jiàn)表1。

2.2 PCNE-DRP 分類系統(tǒng)分析結(jié)果

結(jié)果抗菌藥物使用的DRP 在“問(wèn)題類別”層面涉及3 個(gè)主要方面5 個(gè)亞組，共256 個(gè)問(wèn)題，其中最主要的問(wèn)題是“P3.1 治療成本效益問(wèn)題”。表1 中4 個(gè)不規(guī)范醫(yī)囑依據(jù)PCNE-DRP 分類系統(tǒng)（V9.0）判斷，不構(gòu)成DRP?？咕幬锏腄RP 在“原因類別”層面涉及5 個(gè)主要方面、14 個(gè)亞組，共256 個(gè)原因，其中最主要的原因分類為“C4.2 療程過(guò)長(zhǎng)”。詳見(jiàn)表2 和表3。

表1 傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則中不合理醫(yī)囑分類（n ＝260）Tab.1 Classification of unreasonable medical orders in traditional prescription review principles（n ＝260）

表2 PCNE-DRP 分類系統(tǒng)中問(wèn)題分類（n ＝256）Tab.2 The categories of problems according to PCNE-DRP classification system（n ＝256）

表3 PCNE-DRP 分類系統(tǒng)中問(wèn)題產(chǎn)生原因分類（n ＝256）Tab.3 The causes of problems according to PCNE-DRP classification system（n ＝256）

2.3 相互比較

結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩種問(wèn)題醫(yī)囑分類系統(tǒng)的特點(diǎn)比較Tab.4 Comparison of characteristics of two classification systems for problem medical orders

2.4 典型問(wèn)題醫(yī)囑解析

2.4.1 藥物治療無(wú)效（P1.1）

病例1，女，55 歲，因“咳嗽咳痰、發(fā)熱2 天”入院。出院診斷：社區(qū)獲得性肺炎；高血壓2 級(jí)；2 型糖尿病?；颊呷朐汉蠹唇o予莫西沙星注射液（0.4 g，每日1 次，靜脈滴注）抗感染治療和其他支持治療。7 d 后復(fù)查血常規(guī)和胸部CT，均無(wú)明顯改觀，換藥。

分析：參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》及鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（藥品）說(shuō)明書(shū)（2018 年2 月1 日修改），藥物選擇無(wú)明顯問(wèn)題，但在治療7 d 后才評(píng)估療效，不合理。

系統(tǒng)歸類：PCNE-DRP 分類系統(tǒng)中屬實(shí)際問(wèn)題，在問(wèn)題類別層面歸為“P1.1 藥物治療無(wú)效”，原因類別層面歸為“C9.1 未進(jìn)行或無(wú)適當(dāng)?shù)寞熜z測(cè)”。傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則歸為“2-5 用法、用量不適宜”。

2.4.2 治療效果不佳（P1.2）

病例2，男，58 歲，因“尿痛尿色深1 周”入院。出院診斷：復(fù)雜性尿路感染；高血壓；右腎小結(jié)石?；颊咦≡浩陂g使用莫西沙星治療尿路感染。

分析：由于藥物代謝動(dòng)力學(xué)／藥效學(xué)特點(diǎn)，美國(guó)食品和藥物管理局與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局目前均尚未批準(zhǔn)莫西沙星用于泌尿系統(tǒng)感染的適應(yīng)證。

系統(tǒng)歸類：PCNE -DRP 分類系統(tǒng)中屬潛在問(wèn)題，歸為“P1.2 治療效果不佳”，原因類別為“C1.1 選藥不適宜（未依據(jù)指南或處方集）”。傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則歸為“2 -2 遴選藥品不適宜”或“3 -3 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥”。

2.4.3 發(fā)生藥品不良事件（P2.1）

病例3，男，62 歲，因“胸悶胸痛”入院。出院診斷：右側(cè)液氣胸；肺部感染；肺惡性腫瘤?；颊呷朐汉?，給予磺芐西林鈉（8 g，每日2 次，靜脈滴注）抗感染治療。

分析：按藥品說(shuō)明書(shū)，磺芐西林鈉的單次極量為5 g。該病例單次劑量達(dá)8 g，有可能發(fā)生毒性反應(yīng)。

系統(tǒng)歸類：PCNE-DRP 分類系統(tǒng)屬潛在問(wèn)題，歸為“P2.1（可能）發(fā)生藥品不良事件”，原因類別為“C3.2 藥物劑量過(guò)高”。傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則歸為“2-5 用法、用量不適宜”。

2.4.4 治療成本效益問(wèn)題（P3.1）

病例4，女，68 歲，因“摔傷致左肩腫痛活動(dòng)障礙6 天”入院。出院診斷：左肱骨近端骨折；高血壓。行左肱骨外科頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)而使用五水頭孢唑林鈉預(yù)防切口（Ⅰ類切口）感染，術(shù)后切口無(wú)紅腫、滲出，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)72 h。

分析：清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)不超過(guò)24 h，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防時(shí)間超過(guò)48 h，會(huì)增加耐藥菌感染機(jī)會(huì)。

系統(tǒng)歸類：PCNE-DRP 分類系統(tǒng)中屬實(shí)際問(wèn)題，歸為“P3.1 治療成本效益問(wèn)題”，原因類別為“C4.2 療程過(guò)長(zhǎng)”。傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則歸為“2-5 用法、用量不適宜”。

2.4.5 不必要的藥物治療（P3.2）

病例5，男，29 歲，因“突發(fā)右胸疼痛半天”入院。出院診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸。入院血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)均正常，未實(shí)施手術(shù)或操作而使用五水頭孢唑林鈉（2 g，每日2 次，靜脈滴注）6 d。

分析：綜合體征、血常規(guī)及診斷，該患者無(wú)抗菌藥物使用指征。

系統(tǒng)歸類：PCNE-DRP 分類系統(tǒng)中屬實(shí)際問(wèn)題，歸為“P3.2 不必要的藥物治療”，原因類別為“C1.3 無(wú)指征用藥”。傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則歸為“2-1 適應(yīng)證不適宜”或“3-1 無(wú)適應(yīng)證用藥”。

3 討論

PCNE-DRP 分類系統(tǒng)與傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則對(duì)相同抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則對(duì)問(wèn)題的定義不夠明確，且不包含問(wèn)題的原因和干預(yù)的分類，以及患者因素，多主要關(guān)注醫(yī)囑（處方）合規(guī)性的問(wèn)題。PCNE-DRP 分類系統(tǒng)聚焦藥物治療的有效性和安全性對(duì)問(wèn)題醫(yī)囑進(jìn)行分類、歸因，具有定義明確、分析全面的特點(diǎn)，結(jié)構(gòu)化特征較傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則更明顯［3］。本研究中，按PCNE-DRP 分類系統(tǒng)分析得出醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑DRP 主要問(wèn)題類別為“P3.1 治療成本效益問(wèn)題”，主要原因類別為“C4.2 療程過(guò)長(zhǎng)”，需在今后的工作中針對(duì)性干預(yù)。

《規(guī)范》第4 章第17，18，19 條所列內(nèi)容是處方點(diǎn)評(píng)的判定標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者指出，該判定標(biāo)準(zhǔn)部分重復(fù)，難以區(qū)別和界定，導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)結(jié)果混亂［12］。如“適應(yīng)證不適宜”與“無(wú)適應(yīng)證用藥”、“適應(yīng)證不適宜”與“遴選藥品不適宜”均有交叉、類似的地方，在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中易產(chǎn)生混淆［13-14］。PCNE-DRP 分類系統(tǒng)與現(xiàn)行的其他系統(tǒng)的主要不同之處在于，它將藥物相關(guān)問(wèn)題的“問(wèn)題”從“原因”中分離出來(lái)［13］，這有助于理解醫(yī)囑中DRP 的外延與內(nèi)涵。另外，PCNE-DRP 分類系統(tǒng)對(duì)DRP 的各種問(wèn)題、原因、干預(yù)及干預(yù)結(jié)果進(jìn)行條理化的解析，能使藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，為解決我國(guó)藥學(xué)監(jiān)護(hù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化這一難題帶來(lái)希望。

PCNE-DRP 分類系統(tǒng)的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)為將患者因素納入了分類。患者是藥物治療中的重要參與者，患者的依從性、心態(tài)及行為甚至可以決定藥物治療的成敗，很多DRP 產(chǎn)生的直接原因常為患者因素。把患者因素納入分類系統(tǒng)有利于藥學(xué)監(jiān)護(hù)的系統(tǒng)化與規(guī)范化。而《規(guī)范》中的傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則僅針對(duì)醫(yī)師的處方行為，未考慮到患者因素，限制了其使用范圍。

相比于PCNE-DRP 分類系統(tǒng)，雖然《規(guī)范》中的傳統(tǒng)點(diǎn)評(píng)規(guī)則的實(shí)用性、系統(tǒng)性及明確性都有待進(jìn)一步提高，然而其具有一定的法律效力，融合進(jìn)了政策性的內(nèi)容（如規(guī)范性及基本藥物相關(guān)的內(nèi)容），這使其具有貼近中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作實(shí)際的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)則中，“1-14 醫(yī)師未按規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物”（包括開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物而未會(huì)診等）常未導(dǎo)致明確的DRP，但這種做法違反相關(guān)規(guī)范。所以，相關(guān)部門應(yīng)努力整合業(yè)界各方面的力量，通過(guò)對(duì)各種DRP 分類系統(tǒng)進(jìn)行取長(zhǎng)補(bǔ)短，形成能滿足實(shí)際工作需要的DRP 分類系統(tǒng)。此外，受限于評(píng)價(jià)人員的專業(yè)素養(yǎng)［15］，本研究尚有局限性，有待改進(jìn)。