金鄂 周夢(mèng)橋 鄭萍 羅京霞 何友琴 王麗輝 曾真

自永久心臟起搏器植入治療應(yīng)用于臨床，明顯提高了患者的生活質(zhì)量和存活率。隨著植入量不斷增多，隨訪管理日益重要，以適時(shí)了解起搏器的工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題[1]。筆者總結(jié)在程控隨訪中發(fā)現(xiàn)的10例導(dǎo)線絕緣層破損病例，運(yùn)用程控檢查、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)[2]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，通過調(diào)整起搏器參數(shù)進(jìn)行初步處理，并跟蹤隨訪保證患者安全、以增加患者獲益，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性分析2014年1月至2021年7月在荊門市第一人民醫(yī)院心功能科建檔隨訪的心臟起搏器植入患者共712例，其中646例行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)起搏器功能，發(fā)現(xiàn)與導(dǎo)線絕緣層破損相關(guān)的病例10例。與導(dǎo)線絕緣層破損相關(guān)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：X 線檢查證實(shí)導(dǎo)線絕緣層破損(圖1)。出現(xiàn)異常時(shí)間在植入起搏器后0.25～102個(gè)月，平均(63.73±36.64)個(gè)月。1例植入7天后程控檢測(cè)示導(dǎo)線報(bào)警，其余9例發(fā)現(xiàn)異常時(shí)植入時(shí)間在2～10年不等，平均植入時(shí)間(82.78±46.12)個(gè)月。10例年齡在60～83歲，平均(68±7.64)歲，其中男性7例、女性3例。植入起搏器的病因：病竇綜合征3例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯5例，心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間歇1 例，血管迷走性暈厥1例。單腔起搏器VVI(R)4 例，雙腔起搏器DDD(R)6例。10例破損導(dǎo)線均為翼狀、心室雙極導(dǎo)線，其中6例為ST Jude Medical 1646T 系列導(dǎo)線，4例為Medtronic CapSure Sense系列4074導(dǎo)線。

圖1 患者的X 線胸片

1.2 方法

1.2.1 程控檢查 常規(guī)隨訪(植入術(shù)后1周及1、3、6、12個(gè)月檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)，以后每半年至1年隨訪1次，接近電池耗竭則縮短隨訪時(shí)間)，患者不適時(shí)就診隨訪。出院時(shí)建立隨訪檔案(包含基本信息、病史資料、程控資料等)。統(tǒng)計(jì)導(dǎo)線阻抗異常的病例，分析并建立數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)阻抗異常的患者行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，分析起搏器功能在動(dòng)態(tài)心電圖中的表現(xiàn)、規(guī)律、特征。

1.2.3 參數(shù)調(diào)整 根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)、程控檢測(cè)、腔內(nèi)圖綜合分析，精準(zhǔn)指導(dǎo)參數(shù)調(diào)整。

1.2.4 X 線檢查 了解起搏導(dǎo)線影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2.5 跟蹤監(jiān)測(cè) 跟蹤隨訪臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、程控檢測(cè)、X 線檢查，動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)，必要時(shí)與臨床醫(yī)師溝通處理。

2 結(jié)果

2.1 隨訪原因

4例患者因間斷胸悶、頭暈、黑矇就診，1例因左胸壁明顯搏動(dòng)感就診，其余5例為常規(guī)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)(其中1例因間斷頭昏誤診為腦血管疾病)。

2.2 程控檢測(cè)參數(shù)

2.2.1 導(dǎo)線阻抗 10例患者均有阻抗異常，有9例初始即表現(xiàn)為阻抗降低，另外1例雙極狀態(tài)下阻抗增高(3 186Ω)，改為單極后阻抗正常(425Ω)，3個(gè)月后隨訪阻抗降為345Ω。10例在起搏極性為單極的狀態(tài)下阻抗為(275.1±92.60)Ω，其中有7例在隨訪中程控儀顯示導(dǎo)線報(bào)警。

2.2.2 感知參數(shù) 發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，10例導(dǎo)線感知極性均為雙極。檢測(cè)中，有5例表現(xiàn)為心室起搏器依賴未測(cè)出感知值。有3例在雙極時(shí)未測(cè)出感知值，更改為單極后感知恢復(fù)。5例單極狀態(tài)下心室感知值為4.7～6.5 m V。

2.2.3 起搏參數(shù) 發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，6例導(dǎo)線起搏極性為單極，4例為雙極。心室起搏閾值與電極極性有關(guān)，有3例起搏極性為雙極時(shí)閾值異常增高(≥3.25 V/0.4 ms)，單極狀態(tài)下10例起搏閾值為0.5～1.25 V/0.4 ms，平均值(0.775±0.23)V/0.4 ms。其中1例隨訪2年后，因?qū)Ь€損壞進(jìn)展，閾值升高至＞4.5 V/0.4 ms，其余9例隨訪中閾值無明顯變化。

2.2.4 腔內(nèi)圖 ①錯(cuò)誤診斷心電事件：4例因心室過感知錯(cuò)誤診斷室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室高頻事件，部分不恰當(dāng)啟動(dòng)室性早搏后反應(yīng)、非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏、噪聲反轉(zhuǎn)等特殊功能(圖2A、B)，有2例顯示T波過感知。②感知、起搏比例不準(zhǔn)確：心室過感知致心室感知比例增加、起搏比例相對(duì)下降；心室感知不良致起搏比例增加、感知比例相對(duì)下降。③1例顯示ER 波感知不良，建議關(guān)閉自動(dòng)閾值測(cè)試功能。

圖2 心室感知異常的腔內(nèi)圖

2.3 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)

10例患者均有間歇性過感知(其中2例為單純過感知)，8例合并間歇性感知不良，6例合并間歇性起搏不良。1例隨訪2年后，因?qū)Ь€損壞程度加重，進(jìn)展為持續(xù)感知、起搏不良。

2.3.1 過感知表現(xiàn) ①心室起搏脈沖被抑制：9例出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期，最長(zhǎng)7.5 s(圖3)，平均(2.82±1.86)s。②心房起搏脈沖延遲發(fā)放：2例因計(jì)時(shí)周期被重整出現(xiàn)長(zhǎng)心房起搏間期，最長(zhǎng)4.0 s(圖4)。③特殊功能異常運(yùn)行：6例因過感知不恰當(dāng)啟動(dòng)心室安全備用(圖4)、室性早搏后反應(yīng)、非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏、噪聲反轉(zhuǎn)等特殊功能。

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為P波后無心室起搏脈沖和QRS波

圖4 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為長(zhǎng)心房起搏間期和長(zhǎng)RR 間期

2.3.2 感知不良表現(xiàn) ①心室起搏脈沖發(fā)放增加：8例心室起搏比例升高，如心室起搏脈沖落于自身QRS波中或QRS波后，在心室不應(yīng)期內(nèi)成無效脈沖，落于不應(yīng)期外可致插入性人工室性早搏、形成競(jìng)爭(zhēng)心律或致竇性周期重整出現(xiàn)心律不齊(圖5)。②自動(dòng)閾值測(cè)試功能運(yùn)行異常：3例因ER 感知不良出現(xiàn)自動(dòng)閾值測(cè)試運(yùn)行異常心電圖表現(xiàn)(圖6)。

圖5 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為起搏脈沖與竇性下傳的QRS波無關(guān)

圖6 心電圖表現(xiàn)為起搏的QRS波上有一個(gè)固定間期的起搏脈沖

2.3.3 起搏不良表現(xiàn) ①心室起搏脈沖后無起搏QRS波：5例出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期，最長(zhǎng)3.1 s(圖7)，平均值(2.42±0.61)s；1例因房室傳導(dǎo)良好，未影響正常RR 間期。②逸搏、逸搏心律：3例出現(xiàn)交界性逸搏、交界性逸搏心律(圖8)、室性逸搏。

圖7 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為心室起搏脈沖后無QRS波

圖8 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為心室起搏脈沖后無QRS波

2.4 絕緣層破損位置

10例導(dǎo)線破損患者，急性期1例，發(fā)生在脈沖發(fā)生器附近(圖1A)，分析與導(dǎo)線安置固定相關(guān)；慢性期9例，破損位置均在鎖骨下(圖1B、C)，可能與鎖骨下結(jié)構(gòu)的擠壓、摩擦有關(guān)。

2.5 處理與隨訪

10例患者初步處理均將心室導(dǎo)線極性由雙極改為單極。2例單純過感知患者同時(shí)降低了心室感知靈敏度，1例隨訪6年余，導(dǎo)線阻抗由232Ω 降至＜200Ω，另1例隨訪4年余，導(dǎo)線阻抗由375Ω 降至＜200Ω，每年動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)起搏心電圖均無異常，有少量房性心律失常。有3例隨訪中偶見過感知，適當(dāng)降低心室感知靈敏度，患者無不適。

6例間歇起搏不良患者，有4例更改極性為單極后，起搏功能完全恢復(fù)正常；有1例在隨訪中，偶見起搏不良，升高起搏電壓后無異常；1例病竇綜合征患者因心室導(dǎo)線損壞程度加重(圖1C)，隨訪2年后，由起搏功能正常進(jìn)展為持續(xù)起搏不良及感知不良，將模式由DDD 更改為AAI，廢棄了心室導(dǎo)線功能。

3例因自動(dòng)閾值測(cè)試功能運(yùn)行異常致單極高電壓起搏出現(xiàn)植入部位胸壁劇烈搏動(dòng)感，關(guān)閉自動(dòng)閾值測(cè)試功能，適當(dāng)降低輸出電壓后癥狀緩解。1例因ER 波感知不良，關(guān)閉自動(dòng)閾值測(cè)試功能。3 例因單極高電壓(≥5 V/1 ms)測(cè)試導(dǎo)線阻抗出現(xiàn)植入部位每3 h跳動(dòng)3次(此功能不能關(guān)閉)，2例有漏電相關(guān)癥狀(左側(cè)位時(shí)植入部位有跳動(dòng)感，右側(cè)位和平臥位時(shí)減輕或消失)，患者表示可以耐受，暫時(shí)未處理。有2例患者隨訪中一直無不適癥狀。

3 討論

隨著起搏技術(shù)的快速發(fā)展，起搏器植入數(shù)量增加，定期隨訪是治療過程中的重要環(huán)節(jié)，因?qū)Ь€異常致患者不適在隨訪中也較為常見。筆者共發(fā)現(xiàn)11例導(dǎo)線絕緣層破損患者，急性期2例，1例損傷位置在導(dǎo)線尾部，已于植入6天后更換(未納入研究)，1例發(fā)生在脈沖發(fā)生器附近，分析與導(dǎo)線安置固定相關(guān)；慢性期9例，破損位置均在鎖骨下。導(dǎo)線外絕緣層是表面光滑的聚安酯[3]，能減少摩擦，容易操縱。內(nèi)絕緣層是硅樹脂，能提高材料的穩(wěn)定性，以維持導(dǎo)線長(zhǎng)期完整性，通常破損的是聚安酯外絕緣層。導(dǎo)線的使用壽命一般是20～30年[4－5]，在鎖骨下易于破損，可能與鎖骨下結(jié)構(gòu)的擠壓、摩擦有關(guān)。當(dāng)上肢活動(dòng)時(shí)，鎖骨和第一肋骨摩擦導(dǎo)線，產(chǎn)生了“修剪樣”作用，最終導(dǎo)致破裂損傷[6]。

絕緣層破損后導(dǎo)體和組織接觸產(chǎn)生短路會(huì)引起阻抗降低[7]。本研究9例患者導(dǎo)線阻抗明顯降低，1例在破損初期雙極狀態(tài)下阻抗明顯升高(3 186Ω)，改為單極后阻抗正常(425Ω)，3個(gè)月后隨訪阻抗降為345Ω。

絕緣層破損后兩個(gè)導(dǎo)體斷續(xù)接觸，可產(chǎn)生瞬時(shí)電壓致過感知。如果持續(xù)接觸，在遠(yuǎn)端導(dǎo)體間形成短路，電流無法抵達(dá)電極可致奪獲失敗和低感知[8]。但導(dǎo)線故障不是持續(xù)存在，只有斷端間斷接觸或破損的絕緣層暴露時(shí)才會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)線功能障礙。本研究中10例患者均出現(xiàn)間歇過感知，8例合并間歇感知不良，6例合并間歇起搏不良。有1例因?qū)Ь€損壞逐漸加重致導(dǎo)體斷裂，2年后進(jìn)展為持續(xù)感知、起搏不良。

導(dǎo)線破損早期，部分患者感知、起搏異常僅表現(xiàn)在體位改變或植入側(cè)肢體活動(dòng)時(shí)，靜息心電圖、程控檢測(cè)、X 線檢查并無明顯陽性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖可能是唯一早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線異常的檢查方法[2]。同時(shí)通過動(dòng)態(tài)心電圖與腔內(nèi)圖同步對(duì)比分析，可鑒別診斷心律失常，并詳細(xì)記錄因感知異常致特殊功能不恰當(dāng)運(yùn)行所致復(fù)雜心電圖表現(xiàn)，明確診斷過感知致不恰當(dāng)模式轉(zhuǎn)換、反復(fù)觸發(fā)心室安全起搏、噪聲反轉(zhuǎn)，錯(cuò)誤計(jì)數(shù)室性早搏和室性心動(dòng)過速引起一系列室性早搏后反應(yīng)(不恰當(dāng)診斷不應(yīng)期內(nèi)心房感知、激活非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏功能等)等。本研究發(fā)現(xiàn)，患者不適癥狀主要與心室停搏、特殊功能不恰當(dāng)運(yùn)行及絕緣層破損后漏電相關(guān)。心室停搏時(shí)間取決于患者是否依賴起搏器及有無逸搏心律。感知異常時(shí)可致特殊功能異常運(yùn)行。通過動(dòng)態(tài)心電圖定期跟蹤監(jiān)測(cè)，可協(xié)助分析不適原因、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)性、精準(zhǔn)指導(dǎo)參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，并評(píng)價(jià)調(diào)整后效果。

本研究10例患者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線絕緣層破損后，初步處理將心室導(dǎo)線極性由雙極調(diào)為單極[9]，10例導(dǎo)線均暫時(shí)恢復(fù)功能。對(duì)癥調(diào)整參數(shù)后，患者大部分癥狀緩解或減輕。盡管程控處理可以暫時(shí)解決問題，但是更換導(dǎo)線才能根本解決問題。臨床醫(yī)師可以選擇擇期更換故障導(dǎo)線，而不必急診手術(shù)。隨著持續(xù)磨損，患者可能會(huì)出現(xiàn)新的異常表現(xiàn)，本研究運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖定期監(jiān)測(cè)異常起搏導(dǎo)線功能狀態(tài)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、程控檢測(cè)綜合分析，精準(zhǔn)指導(dǎo)參數(shù)個(gè)性化動(dòng)態(tài)調(diào)整，在保證安全的前提下適當(dāng)延長(zhǎng)了導(dǎo)線使用年限，增加了患者獲益。