王禹川 黃波 陳夏歡 陳爾冬 褚松筠 丁燕生 周菁

隨著生活水平提高、人均壽命延長(zhǎng)以及健康意識(shí)轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的高齡老年患者，甚至是長(zhǎng)壽患者，因傳導(dǎo)系統(tǒng)病變接受了永久起搏器植入治療。與非長(zhǎng)壽患者起搏器植入過(guò)程相比，對(duì)于長(zhǎng)壽患者，術(shù)者可能會(huì)遇到一些意想不到的情況，使得植入過(guò)程變得艱難而復(fù)雜。在此，筆者就長(zhǎng)壽患者永久起搏器植入過(guò)程中的淺顯體會(huì)與大家分享。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 回顧2019年7月1日至2021年2月1日經(jīng)筆者新植入永久起搏器的、年齡≥90歲的長(zhǎng)壽患者資料。

1.2 圍手術(shù)期抗栓藥物處理 如病情許可，服用抗血小板藥物治療的患者于術(shù)前5天停用抗血小板藥物并應(yīng)用低分子肝素替代治療。在服用直接口服抗凝藥患者，于手術(shù)前24 h停用抗凝藥物治療。如病情緊急，則在服用抗栓藥物狀態(tài)下行起搏器植入。術(shù)后1周恢復(fù)抗栓藥物治療，如果出現(xiàn)囊袋血腫，適當(dāng)延長(zhǎng)啟用抗栓藥物治療時(shí)間。

1.3 永久起搏器植入過(guò)程 手術(shù)在局麻下經(jīng)非利手側(cè)的鎖骨下靜脈途徑植入心房及心室主動(dòng)固定電極并制作皮下囊袋。心房電極優(yōu)先送至右心耳，如測(cè)試參數(shù)心房起搏閾值＜2.0 V/0.4 ms、P 波振幅≥1.5 m V、起搏阻抗在400～1 500Ω 則固定電極，否則尋找其他起搏部位。心室導(dǎo)線優(yōu)先送至右室中間隔部，如測(cè)試參數(shù)心室起搏閾值＜2.0 V/0.4 ms、R 波振幅≥5.0 m V、起搏阻抗在400～1 500Ω 則固定電極，否則尋找其他起搏部位。心房和心室電極導(dǎo)線固定后與脈沖發(fā)生器連接，將脈沖發(fā)生器固定并埋藏于胸前皮下囊袋內(nèi)，縫合囊袋，手術(shù)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 有5例入選，年齡最大者96歲，年齡(92.6±2.3)歲，女性3例，患者一般臨床情況見表1。1例服用抗血小板藥物患者因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩于入院后行急診永久起搏器植入，4例患者行擇期手術(shù)。

表1 患者一般臨床情況

2.2 術(shù)中情況 2名男性患者術(shù)中配合良好，能夠按照手術(shù)要求實(shí)現(xiàn)自我約束。3名女性患者在術(shù)中均出現(xiàn)不同程度自我約束不能及煩躁：病例1患者在囊袋制作完成后突然觸摸局部傷口并開始反復(fù)肢體活動(dòng)；病例4患者在囊袋制作開始后反復(fù)謾罵醫(yī)務(wù)人員直至手術(shù)結(jié)束，同時(shí)也出現(xiàn)肢體活動(dòng)情況；病例5患者在手術(shù)開始后反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)結(jié)束時(shí)間并表現(xiàn)出不安情緒。上述3名患者均給予保護(hù)性約束，其中病例1于術(shù)中觸摸囊袋后實(shí)施，病例4和5在手術(shù)開始前預(yù)防性實(shí)施。此外，護(hù)士通過(guò)間斷與患者聊天的方式安撫患者的情緒。

2.3 起搏電極植入情況 植入過(guò)程各項(xiàng)指標(biāo)詳見表2。心室電極植入過(guò)程相對(duì)順利，病例1、2、4心室電極1次性到位且參數(shù)測(cè)試滿意，病例3心室電極到位后參數(shù)測(cè)試結(jié)果不佳而多次調(diào)整電極植入部位，病例5心室電極錨定后2次脫位而最終錨定于前間隔近心底部。心房電極到位約5 min后進(jìn)行參數(shù)測(cè)試，如起搏閾值≥2.0 V/0.4 ms或P波感知＜1.5 m V 則更換植入位置。5例患者均在右心耳內(nèi)嘗試了多部位起搏測(cè)試，其中病例1、2、3心房電極最終錨定于心耳內(nèi)，病例4心房電極錨定在心耳根部。病例5在右房?jī)?nèi)多部位尋找起搏部位，包括右心耳、右心房側(cè)壁、后壁及間隔部，各部位起搏閾值均＞5 V，加之該患者心室電極錨定后2次發(fā)生脫位，與患者家屬溝通后最終將心房電極作為心室備用電極植入右室(圖1)。在囊袋制作完成后，病例1患者觸摸囊袋導(dǎo)致囊袋污染，術(shù)中應(yīng)用碘伏、雙氧水及抗生素對(duì)囊袋進(jìn)行反復(fù)浸泡、沖洗后完成起搏器植入。

表2 心房電極和心室電極測(cè)試參數(shù)及手術(shù)時(shí)程和隨訪時(shí)間

圖1 病例5起搏電極錨定部位

2.4 術(shù)后隨訪 平均隨訪6(3，18.5)個(gè)月，5例患者起搏器工作狀態(tài)良好。所有患者無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度囊袋血腫，經(jīng)過(guò)限制囊袋同側(cè)上肢活動(dòng)及延長(zhǎng)恢復(fù)抗栓藥物治療時(shí)間后血腫逐步吸收。病例1觸摸囊袋，術(shù)后給予靜脈抗生素治療1周，隨訪至今無(wú)起搏器相關(guān)感染跡象。

3 討論

在本組病例中，心房電極錨定部位尋找困難成為突出問(wèn)題，所有植入過(guò)程均因心房電極到位后起搏參數(shù)測(cè)試不佳而需要反復(fù)尋找電極錨定部位，是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)程明顯延長(zhǎng)的重要原因。臨床及動(dòng)物研究表明，心臟內(nèi)心肌細(xì)胞隨年齡增加不斷發(fā)生凋亡和壞死，取而代之的是纖維細(xì)胞[1]。Gramley等[2]的研究也證實(shí)，年齡是影響心房纖維化進(jìn)程的重要因素。針對(duì)這一情況，在需要行永久起搏器植入的老齡患者，特別是高齡老年患者，常規(guī)應(yīng)用心房主動(dòng)電極尤為重要。在本組的5例患者中，2例患者因右心耳或右心房?jī)?nèi)無(wú)良好起搏位點(diǎn)而將心房電極錨定于心耳根部及右室間隔部，充分發(fā)揮了心房主動(dòng)電極的優(yōu)勢(shì)。此外，術(shù)前心臟MRI檢查，術(shù)中損傷電流測(cè)試或許能夠協(xié)助術(shù)者有效提高高齡患者心房電極植入成功率。研究表明，MRI可以用于右房纖維化部位及程度的判斷[3]。因此在高齡患者，術(shù)前MRI檢查輔助指導(dǎo)心房電極錨定部位值得探討。由于電極錨定后心肌會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性損傷導(dǎo)致起搏閾值升高，因此術(shù)中觀察損傷電流幅度對(duì)判斷起搏閾值的變化有指導(dǎo)意義。本中心研究表明，如果電極植入即刻起搏閾值較高但伴有明顯的損傷電流時(shí)，起搏閾值常會(huì)在5 min內(nèi)隨著損傷電流的減弱而明顯改善[4]。在本組病例中，由于擔(dān)心損傷電流測(cè)試相對(duì)繁瑣而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此未進(jìn)行相關(guān)測(cè)試，這或許起到了事與愿違的效果。

在本組患者中，另一值得關(guān)注的現(xiàn)象是3例女性患者在術(shù)中出現(xiàn)了不同程度的情緒煩躁及自我約束能力下降表現(xiàn)，而在日常生活中這些患者無(wú)情緒及精神相關(guān)的異常表現(xiàn)。Malfliet等[5]的研究表明，女性更易對(duì)疼痛做出過(guò)度的反應(yīng)，這或許是2例女性患者在囊袋制作后出現(xiàn)情緒煩躁及自我約束能力下降的主要原因。另外，增齡引發(fā)的腦萎縮、注意力和工作記憶下降也是導(dǎo)致老年患者認(rèn)知控制能力和情緒控制能力下降的重要因素[6]。針對(duì)這一現(xiàn)象，分離囊袋時(shí)確保創(chuàng)面在胸大肌上方的筋膜層以及給予充分的局部麻醉可能是減少或避免疼痛引發(fā)高齡患者情緒異常及自控力下降的重要措施。對(duì)于需要植入永久起搏器的高齡老年患者，是否可以給予適度的麻醉鎮(zhèn)靜也值得探討。此外，在高齡老年患者，特別是女性患者，術(shù)前給予肢體保護(hù)性約束，術(shù)中加強(qiáng)與患者的語(yǔ)言溝通并給予適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安撫，也是確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行的必要措施。