謝江濤，宋慶召，楊根榮

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.信陽市中心血站，河南 信陽 464099）

心臟外科手術(shù)患者術(shù)后出血是臨床常見并發(fā)癥之一，心臟直視手術(shù)后出血發(fā)生率在2%～25%，若不及時(shí)補(bǔ)充血液、止血可造成休克、多臟器功能不全等嚴(yán)重事件[1,2]。內(nèi)科出血是心臟外科手術(shù)患者術(shù)后出血的重要原因，約占心臟外科手術(shù)出血患者60%以上[3]。 內(nèi)科出血屬于非手術(shù)相關(guān)性出血，與機(jī)體凝血機(jī)、血小板功能有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為片狀彌漫性滲血，可通過藥物、輸血等治療措施加以糾正止血[4,5]。血小板輸注是臨床針對(duì)心臟外科手術(shù)后出血的常用治療方法，活化的血小板及其裂解產(chǎn)物可有效發(fā)揮止血作用，對(duì)治療心臟外科手術(shù)后出血具有一定效果，但是其療效仍需進(jìn)一步提升[6]。 如何有效減少心臟外科手術(shù)患者術(shù)后出血情況是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。 相關(guān)研究表明[7]，快速補(bǔ)充血液過程中，適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子有利于機(jī)體凝血功能恢復(fù)。 本研究特對(duì)2018年10 至2020年8月我院收治的112 例心臟外科手術(shù)后出血實(shí)施冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注治療，獲得了滿意治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2020年8月醫(yī)院心臟外科手術(shù)后出血的112 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組56 例、 研究組56例，所有患者均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。 本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《胸外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(shí)》[8]中關(guān)于心臟外科手術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即心臟直視手術(shù)后4h 引流量＞2.0ml/（kg·h）者記為出血；⑵手術(shù)在體外循環(huán)下進(jìn)行者；⑶年齡＞18歲者；⑷片狀彌漫性滲血者；⑸患者或其家屬均自愿簽署本研究知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴器官移植術(shù)后者；⑵伴有惡性腫瘤、胸部外傷、肝病、血友病、術(shù)前抗凝劑治療者；⑶肝腎肺等重要臟器功能障礙者； ⑷伴有凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷者； ⑸既往診斷為重度慢性阻塞性肺疾病者； ⑹既往伴有出血史者；⑺處于哺乳期、孕期者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 參照《胸外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(shí)》，兩組患者術(shù)后均給予抗感染藥物、補(bǔ)充液體等基礎(chǔ)治療。 冷沉淀凝血因子、血小板均由血站提供，1U 冷沉淀由200ml 血漿制備，使用前解凍。 對(duì)照組患者給予血小板輸注，一次性給予1～2個(gè)治療量。 研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另給予冷沉淀凝血因子，一次性輸注12～24U。

1.2.2 凝血功能檢測(cè)方法 所有患者輸注前、 輸注后（輸注后24h）抽取靜脈血液5ml，肝素抗凝，離心分離（以3000r/min 速度離心10min，離心半徑12cm），收集血清，采用全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)貝克曼ACL7000 型）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （Activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count，PLT）。

1.2.3 血小板功能檢測(cè)方法 所有患者輸注前、輸注后（輸注后24h）抽取靜脈血液3ml，分別枸櫞酸抗凝、肝素抗凝，并分別利用高嶺土、激活劑F、花生四烯酸、二磷酸腺苷試劑處理，采用血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope 公司TEG5000 型）檢測(cè)最大振幅（Maximum amplitude，MA）、MAfibrin、MAthrombin、花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）抑制率、二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）抑制率，抑制率=100% -[(MAADP 或MAAA) -MAfibrin]/(MAthrombin-MAfibrin)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以 “±s” 表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以“n/%” 表示計(jì)數(shù)資料，并χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對(duì)比 兩組臨床資料對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 續(xù)表2 組臨床資料比較（±s/ 例）

表1 續(xù)表2 組臨床資料比較（±s/ 例）

組別n 原發(fā)病（例）先天性心臟病風(fēng)心病瓣膜病 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病心臟外科手術(shù)類型（例）二尖瓣閉式分離術(shù) 二尖瓣置換術(shù) 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)對(duì)照組研究組t/χ2 值P 值56 56 14 12 0.200 0.654 31 35 0.590 0.442 11 9 0.243 0.622 30 28 0.143 0.705 20 23 0.340 0.560 6 5 0.101 0.751

表1 2 組臨床資料比較（±s/ 例）

表1 2 組臨床資料比較（±s/ 例）

性別（例）男女組別 n 年齡（歲）心功能分級(jí)（例）ⅡⅢⅣ 高血壓合并癥（例）糖尿病 高脂血癥對(duì)照組研究組t/χ2 值P 值56 56 36 34 0.152 0.696 20 22 45.04±5.02 44.62±5.29 0.431 0.667 16 13 30 34 0.613 0.736 10 9 21 18 0.354 0.552 15 13 0.190 0.663 9 7 0.292 0.589

2.2 兩組凝血功能對(duì)比 輸注前兩組PT、TT、APTT、Fg、PLT 水平對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輸注后兩組PT、TT、APTT、Fg 水平相較于治療前均顯著降低（P＜0.05），輸注后研究組PT、TT、APTT、Fg 水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；輸注后兩組PLT 水平相較于治療前均顯著升高（P＜0.05），輸注后研究組PLT 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 輸注前后兩組凝血功能變化情況（±s）

表2 輸注前后兩組凝血功能變化情況（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別 n PT（s）輸注前 輸注后TT（s）輸注前 輸注后APTT（s）輸注前 輸注后Fg（g/L）輸注前 輸注后PLT（×109/L）輸注前 輸注后對(duì)照組研究組t 值P 值56 56 19.87±3.08 20.13±3.15 0.442 0.660 17.01±2.94a 14.37±2.67a 4.974＜0.001 20.11±3.49 19.03±3.36 1.668 0.098 16.98±2.82a 14.85±2.45a 4.267＜0.001 60.98±7.82 61.35±8.49 0.240 0.811 36.98±5.42a 42.87±5.46a 5.729＜0.001 1.19±0.18 1.14±0.15 1.597 0.113 1.41±0.23a 1.67±0.28a 5.370＜0.001 50.81±8.09 51.03±7.47 0.150 0.881 78.98±6.82a 89.75±6.45a 8.586＜0.001

2.3 兩組血小板功能對(duì)比 輸注前兩組MA、AA 抑制率、ADP 抑制率對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輸注后兩組AA 抑制率、ADP 抑制率相較于治療前均顯著降低（P＜0.05），輸注后研究組AA 抑制率、ADP 抑制率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；輸注后兩組MA 水平相較于治療前均顯著升高（P＜0.05），輸注后兩組MA 水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 輸注前后兩組血小板功能變化情況（±s）

表3 輸注前后兩組血小板功能變化情況（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別n MA（mm）輸注前輸注后AA 抑制率（%）輸注前 輸注后ADP 抑制率（%）輸注前 輸注后對(duì)照組研究組t 值P 值56 56 50.46±5.17 50.33±5.26 0.132 0.895 60.11±6.79a 62.07±6.58a 1.551 0.124 32.71±4.58 33.03±4.39 0.377 0.707 18.79±3.03a 14.96±2.21a 7.642＜0.001 60.89±6.74 60.12±6.48 0.616 0.539 39.73±5.08a 32.18±4.25a 8.530＜0.001

2.4 兩組止血情況對(duì)比 研究組術(shù)后24h 引流量、止血時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組止血情況（±s）

表4 兩組止血情況（±s）

組別 n對(duì)照組研究組t 值P 值56 56術(shù)后24h 引流量（ml）598.13±43.29 543.28±40.57 6.918＜0.001止血時(shí)間（h）5.04±0.88 3.23±0.59 12.784＜0.001

3 討論

心臟外科手術(shù)后出血于多種因素相關(guān)，低溫、凝血功能障礙、肝功能損傷、血小板減少、嚴(yán)重心律失常等均可導(dǎo)致術(shù)后出血事件[9]。 目前臨床針對(duì)該類事件多采取快速補(bǔ)充血容量等治療措施，但反復(fù)輸血易出現(xiàn)患者凝血功能異常、 凝血因子減少等情況。 研究表明[10]，對(duì)外科手術(shù)術(shù)后出血患者實(shí)施凝血因子治療可加快凝血功能恢復(fù)，縮短止血時(shí)間。 但關(guān)于冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注對(duì)心臟外科手術(shù)出血患者凝血和血小板功能的影響尚不清楚，需進(jìn)一探討，以便為臨床提供參考。

血小板輸注有利于維持患者血管壁的完整性，并活化血小板表面附著的各類凝血因子，從而加快機(jī)體血液凝固，發(fā)揮止血效果，但是其止血效果有待進(jìn)一步提高[11]。 冷沉淀凝血因子是人體新鮮血漿低溫下離心處理得到的沉淀物質(zhì)，含有豐富的凝血酶敏感因子、內(nèi)源凝血加速因子、纖維連接蛋白等因子，機(jī)體輸注后可快速提升體內(nèi)凝血因子含量，加快內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活，促進(jìn)X 因子活化，使體內(nèi)血小板黏附聚集功能增強(qiáng)，同時(shí)可加速釋放血小板因子，快速形成凝血酶，改善機(jī)體凝血功能及血小板功能，縮短止血時(shí)間[12]。 凝血酶敏感因子是機(jī)體內(nèi)源、外源凝血途徑的公共因子，補(bǔ)充凝血酶敏感因子可同時(shí)促進(jìn)內(nèi)源、 外源凝血系統(tǒng)激活，且凝血酶敏感因子在血小板之間發(fā)揮橋梁作用，凝血酶敏感因子的增加可明顯增強(qiáng)血小板凝聚作用[13]。 相關(guān)研究表明[14]，對(duì)大出血患者實(shí)施冷沉淀輸注治療可有效提高患者血小板及高纖維結(jié)合蛋白含量，與本研究結(jié)果一致，共同證實(shí)冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可促進(jìn)止血功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸注后兩組PT、TT、APTT、Fg 水平相較于治療前均顯著降低，輸注后研究組PT、TT、APTT、Fg 水平均顯著低于對(duì)照組, 輸注后兩組PLT 水平相較于治療前均顯著升高,輸注后研究組PLT 水平顯著高于對(duì)照組,提示冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可有效改善心臟外科手術(shù)出血患者凝血功能。 血栓彈力圖是評(píng)估機(jī)體血小板功能、凝血功能的重要方法，AA、ADP 抑制率可顯示機(jī)體AA、ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集功能減退程度[15]。 輸注后兩組AA 抑制率、ADP 抑制率相較于治療前均顯著降低，輸注后研究組AA 抑制率、ADP 抑制率均顯著低于對(duì)照組，提示冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可有效改善心臟外科手術(shù)出血患者血小板聚集功能，再次證實(shí)該治療手段可明顯改善患者凝血功能。 研究組術(shù)后24h 引流量、止血時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，說明冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可提高心臟外科手術(shù)后出血患者的止血效果，縮短止血時(shí)間。

綜上，沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可有效改善心臟外科手術(shù)出血患者凝血功能、 血小板功能，實(shí)現(xiàn)快速止血。