李爽，安曉霞，李恂，張微微，潘國偉，穆慧娟

0 引言

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）最新發(fā)布的2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，子宮體癌位居全球女性癌癥發(fā)病第6位，發(fā)病率達(dá)到8.7/10萬[1]。1998—2007年十年間我國子宮體癌發(fā)病率年均增長速度達(dá)3.3%[2]。根據(jù)中國腫瘤登記年報(bào)顯示，2016年城市女性子宮體癌中標(biāo)發(fā)病率達(dá)6.85/10萬[3]，較2005年（5.09/10萬）增長了34.6%[4]。根據(jù)國家癌癥中心2018年發(fā)布的研究結(jié)果顯示2003—2005和2012—2015年我國城鄉(xiāng)女性子宮體癌的5年生存率分別為55.1%和72.8%[5]，低于美國2005—2011年子宮體癌患者5年相對生存率（82%）[6]。加拿大、歐洲、日本等報(bào)道子宮體癌的10年生存率為75%～84%[7-9]，國內(nèi)有基于醫(yī)院的10年生存率報(bào)道[10]，但還未見人群隊(duì)列10年相對生存率報(bào)道。本研究采用被動(dòng)結(jié)合主動(dòng)隨訪方式對2000—2002年診斷的426例子宮體癌患者進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，首次報(bào)道遼寧省城市女性子宮體癌患者10年生存率，并分析不同診斷分期和不同治療方式對患者長期生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊》登記數(shù)據(jù)質(zhì)量的評價(jià)體系規(guī)定，主要質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)包括死亡/發(fā)病比（mortality/incidence ratios,M/I）（M/I應(yīng)為0.55～0.85）、病理診斷比例（proportion of morphologic verification,MV%）（MV%應(yīng)為55%～95%）、僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書比例（percentage of death certificate only,DCO%）（DCO%應(yīng)小于15%）[11]，遼寧沈陽、本溪、鞍山市城區(qū)腫瘤登記工作始于1984年，長期以來數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，見表1。故選取三市城區(qū)的子宮體癌抽樣病例開展主動(dòng)隨訪與被動(dòng)隨訪相結(jié)合的調(diào)查研究。根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）國際腫瘤分類將編碼為C54-55的患者納入分析。

表1 2000—2002年遼寧省三市腫瘤登記質(zhì)量評價(jià)表Table 1 Quality control index of cancer registry in three cities of Liaoning Province,2000-2002

2000—2002年三市共報(bào)告子宮體癌426例，采用分層隨機(jī)抽樣方法，按年齡段（≤44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲和≥75歲）分層，根據(jù)發(fā)病年齡構(gòu)成，采用等比分配法確定每個(gè)年齡層的抽樣例數(shù)，在每層中進(jìn)行單層隨機(jī)抽樣。最終抽取319例作為調(diào)查對象，抽樣比例為74.9%。對319例調(diào)查對象開展查閱病歷及面訪等形式的主動(dòng)隨訪。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)排除死亡補(bǔ)發(fā)病14例（4.4%），排除外地確診、非本地城市戶籍、非惡性腫瘤（除中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、非原發(fā)癌種、非2000—2002年間確診以及重復(fù)病例（同一癌種）等病例10例（3.1%）。排除以上情況后，對295例患者開展主動(dòng)隨訪，失訪77例（26.1%），最后納入218例（73.9%）患者進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

主動(dòng)隨訪調(diào)查患者的基本情況、臨床診療信息和生存狀況。通過遼寧省死因監(jiān)測數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院病歷和公安局人口信息庫對患者是否死亡及死亡日期進(jìn)行被動(dòng)隨訪調(diào)查。對于上述情況未查到死亡信息的患者，進(jìn)行電話或入戶隨訪，了解其生存狀態(tài)。生存期調(diào)查為首次確診日至2012年12月31日。具體方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]。

采用壽命表法計(jì)算觀察生存率（observed survival rate,OSR）。通過2000—2012年遼寧省三市（沈陽、鞍山、本溪）居民簡略壽命表計(jì)算生存概率，應(yīng)用Ederer Ⅱ方法（Ederer and Heise,1959）計(jì)算期望生存率（expected survival rate,ESR）和相對生存率（relative survival rate,RSR），即：RSR=OSR/ESR×100%。分別以2000—2002年遼寧省三市子宮體癌人群為標(biāo)準(zhǔn)人群，采用Brenner and colleagues（2004）方法計(jì)算年齡標(biāo)化相對生存率（age-standardized relative survival,ASRS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩時(shí)點(diǎn)之間生存率的比較采用Z檢驗(yàn)，相對生存率的曲線比較采用Buckley氏Pearson檢驗(yàn)，采用Cox模型進(jìn)行多因素影響分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 子宮體癌患者疾病特征及10年OSR和RSR水平分析

218例子宮體癌患者中，55歲以下占51.4%；Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病例分別占70.6%、11.0%和8.7%；手術(shù)占90.4%；病例診斷率為80.3%。

218例患者子宮體癌10年OSR和RSR分別為59.6%和67.5%。55歲以下低年齡組OSR（70.5%）和RSR（72.4%），均高于55歲及以上年齡組（48.1%和62.3%），見表2。

不同診斷分期的子宮體癌10年OSR和RSR規(guī)律一致，Ⅰ、Ⅱ期（OSR:68.8%,RSR:77.9%）＞Ⅲ期（OSR:41.7%,RSR:46.1%）＞Ⅳ期（OSR:10.5%,RSR:11.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

不同治療方式的子宮體癌10年OSR和RSR存在顯著差異。手術(shù)治療的10年OSR為62.9%，是非手術(shù)治療方式（8.3%）的7.6倍（Z=6.3,P=0.000）。手術(shù)治療的10年RSR為71.3%，是非手術(shù)治療（10.8%）的6.6倍（Z=5.5,P=0.000）。

不同病理分型子宮體癌10年OSR和RSR差別不大。腺癌10年OSR（57.7%）和RSR（66.7%）分別低于其他癌種OSR（66.7%,Z=1.1,P=0.271）和RSR（74.4%,Z=0.8,P=0.424），見表2。

表2 遼寧省3市218例抽樣子宮體癌患者臨床特征及10年生存率Table 2 Clinicopathological features and 10-year survival rate of 218 uterus cancer cases in three cities of Liaoning Province

2.2 不同診斷分期子宮體癌1～10年RSR變化分析

子宮體癌1～10年RSR的范圍為88.4%～67.5%，1、3、5和10年RSR分別為88.4%、75.7%、71.2%和67.5%。55歲以下年齡組1～10年RSR顯著高于55歲及以上年齡段（χ2=56.5,P=0.000），見圖1。

圖1 不同年齡子宮體癌患者10年生存趨勢Figure 1 Age-specific 10-year survival trend of corpus uteri cancer cases

Ⅰ、Ⅱ期1～10年RSR范圍為95.7%～77.9%，Ⅲ期RSR范圍為71.4%～44.5%，Ⅳ期RSR范圍為58.4%～11.0%。各期別呈現(xiàn)相對生存率Ⅰ期、Ⅱ期＞Ⅲ期＞Ⅳ期的特征。經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.2～68.9,P=0.000～0.040），見圖2。

圖2 不同診斷分期子宮體癌患者10年生存趨勢Figure 2 Diagnosis stage-specific 10-year survival trend of corpus uteri cancer cases

接受手術(shù)診療的子宮體癌患者1～10年RSR為90.2%～71.3%，而非手術(shù)治療患者降到67.5%～9.9%，且5年以上RSR僅約10%。接受手術(shù)治療患者的1～10年RSR顯著高于非手術(shù)治療患者（χ2=14.3,P=0.000），見圖3。

圖3 不同治療方式子宮體癌患者1～10年相對生存率Figure 3 Treatment-specific 10-year survival trend of corpus uteri cancer cases

2.3 多因素Cox模型生存分析

結(jié)果表明，年齡＞55歲、診斷分期晚、不能手術(shù)治療是影響10年生存率的主要因素。55歲以上患者死亡相對風(fēng)險(xiǎn)度是55歲以下患者的2.05倍。臨床診斷Ⅳ期患者死亡相對風(fēng)險(xiǎn)度是Ⅰ、Ⅱ期患者的6.57倍。非手術(shù)治療死亡相對風(fēng)險(xiǎn)度是手術(shù)治療的2.71倍，見表3。

表3 2000—2002年遼寧省3市218例抽樣子宮體癌患者Cox生存多因素分析Table 3 Multivariate Cox model analysis of 218 cases with corpus uteri cancer in three cities of Liaoning province,2000-2002

3 討論

本研究結(jié)果顯示，遼寧省城市社區(qū)2000—2002年子宮體癌患者10年OSR（59.6%）顯著低于南通地區(qū)2000—2014基于醫(yī)院的10年OSR（78.5%）[10]。由于基于醫(yī)院的患者生存率是基于患病特殊人群通過被動(dòng)隨訪的方式獲得，因此與基于人群采用主動(dòng)與被動(dòng)隨訪相結(jié)合的方式得出的OSR有較大差距。有研究表明基于專科醫(yī)院癌癥患者的隨訪數(shù)據(jù)推算社區(qū)患者的生存率，將嚴(yán)重高估其生存水平[13]。相關(guān)研究同樣指出，通過主動(dòng)與被動(dòng)隨訪相結(jié)合的方式，診斷的準(zhǔn)確率以及隨訪率均有較高提升[10]。

通過基于社區(qū)人群的研究，遼寧省城市社區(qū)2000—2002年子宮體癌的1、3、5和10年RSR分別為88.4%、75.7%、71.2%和67.5%，均低于加拿大2004—2006年子宮體癌RSR（1年94%、3年88%、5年85%、10年84%）[7]。10年相對生存率與新加坡1998—2002年水平（64.7%）相近[14]，低于歐洲（75.8%）[8]和日本（75.6%）[9]同期研究結(jié)果。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遼寧省城市社區(qū)55歲以下年齡段的子宮體癌患者10年OSR顯著高于55歲以上年齡段患者，與美國、歐洲和日本的子宮體癌患者5年RSR一致[15]。55歲以下患者Ⅰ、Ⅱ期占比較高，而且早期的臨床癥狀和醫(yī)療管理都對生存期的延長有積極作用[16]。由于高齡（70歲以上）患者接受手術(shù)治療可能造成的不良反應(yīng)和耐受性較差等因素，往往手術(shù)治療受到限制，從而導(dǎo)致較差的治療效果和較高的死亡率[17-18]。

研究結(jié)果證實(shí)，子宮體癌相對生存率隨著診斷期別的降低顯著降低，但Ⅰ期和Ⅱ期無顯著差異，這與歐洲研究結(jié)果一致，該研究同樣指出，由于診斷水平的限制，子宮體癌的Ⅱ生存率可能被高估[19]。在子宮體癌患者已知診療方式中，97%患者進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療患者10年RSR（71.3%）是非手術(shù)患者（10.8%）的6.6倍,表明手術(shù)治療對10年RSR的重要影響，與美國相關(guān)研究一致[20]。

本研究報(bào)道了子宮體癌的10年生存率，結(jié)果顯示早期診斷和手術(shù)治療可顯著提高患者的長期生存率。子宮體癌自90年代末期以來，發(fā)病率呈上升趨勢[2-4,21]，目前我國開展的癌癥早診早治項(xiàng)目并未將子宮體癌納入免費(fèi)篩查范圍，該項(xiàng)目篩查年齡范圍為40～69歲，正是子宮體癌發(fā)病率峰值所處范圍，從患者的長期生活質(zhì)量以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮[21]，子宮體癌有可能更適合開展早診早治項(xiàng)目。目前，我國子宮體癌篩查及早期診斷的相關(guān)策略仍不完善，在將來經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)有可能會(huì)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[22]，因此，應(yīng)加強(qiáng)對子宮體癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范子宮體癌篩查方案，加大子宮體癌篩查力度。

限于調(diào)查地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和腫瘤登記及隨訪工作的開展情況等制約因素，本研究是基于遼寧省三市地區(qū)的抽樣人群開展的調(diào)查與分析，而非全人群。相較于全人群的被動(dòng)隨訪所產(chǎn)生的誤差，通過對抽樣人群開展主動(dòng)隨訪與被動(dòng)隨訪相結(jié)合的形式進(jìn)行腫瘤生存期的調(diào)查，應(yīng)答率更高，結(jié)果也更加可靠[12,23]。本研究雖然在一定程度上存在抽樣偏差，但是通過年齡標(biāo)化的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及使用相對生存率等方法減少不同年齡的影響因素，結(jié)果與其他地區(qū)的結(jié)果具有可比性。以2000—2002年遼寧省三市子宮體癌人群為標(biāo)準(zhǔn)人群計(jì)算得出子宮體癌10年ASRS為67.9%，標(biāo)準(zhǔn)化后的ASRS與抽樣人群的10年RSR（67.5%）基本一致，說明本次調(diào)查的結(jié)果具有較強(qiáng)的代表性。隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及各部門對腫瘤隨訪工作的持續(xù)投入，未來應(yīng)盡快完善全人群、全癌種、可持續(xù)的腫瘤生存期相關(guān)研究。