卜子涵， 黃安樂， 薛夢(mèng)婷， 徐桂華

目前，我國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)迅猛，老年人口數(shù)量居于世界榜首，并且預(yù)計(jì)在2012—2050年間，老年人口將由1.94億增長(zhǎng)到4.83億[1-2]。同時(shí)，2015年《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》數(shù)據(jù)顯示，失能、半失能老人占老年人口的18.3%[3]，多數(shù)老人處于不健康的老齡狀態(tài)，并且在小型化、少子化的“421”家庭結(jié)構(gòu)數(shù)量攀升、女性外出務(wù)工比例增多、家庭非正式照護(hù)功能逐漸弱化等多重因素驅(qū)動(dòng)下，2016年人力資源和社會(huì)保障局下達(dá)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(long-term care insurance，LTCI)是指對(duì)被保險(xiǎn)人因年老、疾病或者傷殘導(dǎo)致生活不能自理而產(chǎn)生的護(hù)理需求和護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償[4]。由于我國(guó)疆域遼闊、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡且醫(yī)療衛(wèi)生資源差異較大[5]，因此選取了全國(guó)15個(gè)城市作為試點(diǎn)單位。由于全面分析國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市的研究較少，且試點(diǎn)政策步入第二階段后已有更新，因此本文基于籌資機(jī)制、評(píng)估體系和待遇保障三個(gè)核心要素系統(tǒng)梳理試點(diǎn)城市最新方案，通過分析現(xiàn)有政策的經(jīng)驗(yàn)與不足，以期為全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文通過檢索15個(gè)試點(diǎn)城市的人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)獲取有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案的政策文件，分別是承德、長(zhǎng)春、齊齊哈爾、上海、南通、蘇州、寧波、安慶、上饒、青島、荊門、廣州、重慶、成都和石河子。同時(shí)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Web of Science、EMBASE等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，以了解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀、發(fā)展階段及國(guó)外可鑒之處。

1.2 分析方法

采用內(nèi)容分析法對(duì)以上15個(gè)城市的實(shí)施方案進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和定量的描述，包括選擇信息、分類信息和統(tǒng)計(jì)信息三個(gè)階段，確立了以籌資機(jī)制、評(píng)估體系和待遇保障為核心的分析框架。

2 結(jié)果

2.1 籌資機(jī)制

完善的籌資機(jī)制是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)得以形成、持續(xù)的重要基礎(chǔ)和前提，主要包括參保對(duì)象和籌資渠道兩大部分。目前國(guó)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的參保對(duì)象均已覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。其中，長(zhǎng)春、南通和石河子在城鎮(zhèn)職工的基礎(chǔ)上納入城鎮(zhèn)居民，而上海、蘇州、青島和荊門基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，逐步滿足了農(nóng)村失能人員照護(hù)需求?；I資渠道主要分為以醫(yī)保統(tǒng)籌基金為資金來(lái)源的單渠道和以個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)與福彩公益混合的多渠道籌資方式。除長(zhǎng)春、上海、寧波和廣州采用單渠道籌資以外，其余城市均為多渠道籌資。見表1。

表1 15個(gè)試點(diǎn)城市參保對(duì)象及籌資渠道

2.2 評(píng)估體系

合理、科學(xué)的評(píng)估體系不僅可以通過控制準(zhǔn)入資格來(lái)影響國(guó)內(nèi)失能人員受益規(guī)模的大小，進(jìn)而作用籌資機(jī)制，同時(shí)也有助于決策保障對(duì)象服務(wù)需求程度，確保長(zhǎng)期服務(wù)供給精準(zhǔn)分配，避免服務(wù)對(duì)接錯(cuò)位從而浪費(fèi)一部分服務(wù)資源，它關(guān)系到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度所提供保障的深度和廣度[6]。

2.2.1 保障對(duì)象試點(diǎn)地區(qū)的保障對(duì)象包括以下準(zhǔn)入資質(zhì)。①失能或失智：各地在試點(diǎn)開始階段就全面覆蓋中、重度失能的參保人群，上饒和廣州同時(shí)納入失智人群為保障對(duì)象，成都和青島在試行一段時(shí)間后擴(kuò)大到失智人群；②治療期限：大部分試點(diǎn)地區(qū)對(duì)保障人群有嚴(yán)格的失能后治療時(shí)間限制，上海和長(zhǎng)春僅需符合失能評(píng)估即可，對(duì)失能時(shí)間未作規(guī)定，而其余城市均要求參保人員在申請(qǐng)服務(wù)前必須經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療；③年齡限制：上海規(guī)定60歲以上的失能參保人員才能提出需求評(píng)估申請(qǐng)，青島只要求失智人員年齡在60歲及以上，其余未作年齡限制。

2.2.2 評(píng)估工具評(píng)估工具是評(píng)估體系的核心，可以評(píng)估申請(qǐng)對(duì)象的失能程度、照護(hù)需求，進(jìn)一步劃分評(píng)估對(duì)象的失能等級(jí)，以確定是否有資格受益于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。試點(diǎn)地區(qū)的評(píng)估工具主要分為以下兩類。①單一維度量表：絕大多數(shù)地區(qū)(承德、長(zhǎng)春、齊齊哈爾、南通、寧波、安慶、荊門、廣州、重慶、石河子)以日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(Activity of Daily Living，ADL)鑒定失能程度，長(zhǎng)春根據(jù)保障對(duì)象所入住的機(jī)構(gòu)選擇不同的評(píng)估工具，如對(duì)入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的失能人員采用ADL量表，而對(duì)癌癥晚期舒緩療護(hù)患者則采用體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。青島采用中文簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)評(píng)估申請(qǐng)人的失智程度。②多維度量表：長(zhǎng)春針對(duì)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失能人員采用綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見；《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》將服務(wù)對(duì)象的自理能力分為日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知能力3個(gè)維度，并賦予相應(yīng)權(quán)重，同時(shí)也考慮到疾病輕重對(duì)需求的影響；《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估參數(shù)表(試行)》則從感知能力、認(rèn)知能力、行為能力和特殊護(hù)理項(xiàng)目(失禁性皮炎、壓瘡)的評(píng)估總分判斷失能級(jí)別；《青島市長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估表》除了日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與外，還對(duì)申請(qǐng)人目前疾病史、家庭支持進(jìn)行綜合評(píng)估；此外，上饒、成都也采用了地區(qū)自主研發(fā)的多維量表。

2.2.3 受益條件所有地區(qū)首要覆蓋重度失能人群，部分地區(qū)(上海、南通、蘇州、青島、廣州)同時(shí)覆蓋了中度失能人群。此外，對(duì)于能力等級(jí)的判定標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)間也存在一定的差異。如南通將ADL評(píng)分≤50分定義為中、重度失能，而其他城市則是≤60分。上饒規(guī)定經(jīng)評(píng)估達(dá)到失智的申請(qǐng)人即可享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，青島、成都僅納入重度失智老人，廣州則擴(kuò)大范圍至中、重度癡呆。

2.3 待遇保障

2.3.1 服務(wù)形式總體來(lái)看，所有地區(qū)均覆蓋了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，部分城市在此基礎(chǔ)上增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)專護(hù)、社區(qū)居家照護(hù)。承德、安慶、上饒和石河子同時(shí)也開設(shè)了居家非正式照護(hù)，即申請(qǐng)人由于所處地區(qū)無(wú)長(zhǎng)期照護(hù)資源等原因而采用親屬、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員服務(wù)的方式。青島除以上形式外，依據(jù)失智老人的多樣化需求又設(shè)立了失智專區(qū)，其中包括長(zhǎng)期照護(hù)(長(zhǎng)期接受24 h在院照護(hù))、日間照護(hù)(接受白天照護(hù))和喘息服務(wù)(一年內(nèi)連續(xù)照護(hù)不超過60 d)[7]。

2.3.2 待遇支付試點(diǎn)地區(qū)的支付標(biāo)準(zhǔn)分為補(bǔ)償型和定額支付型[8]。①補(bǔ)償型：長(zhǎng)春、齊齊哈爾、上海、安慶、青島、荊門、廣州和石河子8個(gè)城市采用補(bǔ)償型報(bào)銷方式，各地根據(jù)不同的服務(wù)形式和參保人員類型而調(diào)整支付比例，從50%～90%不等。其中安慶、青島、荊門、廣州和石河子地區(qū)規(guī)定了不同情況下的可報(bào)銷比例的最高限額。②定額支付型：其余7個(gè)城市采用按服務(wù)形式調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，南通、蘇州和成都還根據(jù)參保人員不同的失能等級(jí)劃分相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。另外，覆蓋非正式照護(hù)的城市對(duì)該項(xiàng)形式采用定額現(xiàn)金補(bǔ)償，從8～25元/d不等。

2.3.3 服務(wù)內(nèi)容除安慶、上饒以外的地區(qū)都對(duì)服務(wù)給付的項(xiàng)目作出一定規(guī)范，但只有部分城市列出項(xiàng)目清單。所有地區(qū)均以日常生活照料類為主，輔以醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，僅少數(shù)城市增加心理疏導(dǎo)、預(yù)防性服務(wù)。南通根據(jù)失能等級(jí)選擇服務(wù)套餐，套餐內(nèi)項(xiàng)目只涵蓋基本日常生活照料。青島對(duì)失智專區(qū)的日常護(hù)理內(nèi)容也提出了精細(xì)化的建議與標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 15個(gè)試點(diǎn)城市待遇保障情況

3 討論

3.1 逐步擴(kuò)大參保覆蓋面，建立多元化、獨(dú)立的籌資機(jī)制

目前，試點(diǎn)階段的原則主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，然而對(duì)比城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村地區(qū)由于養(yǎng)老和醫(yī)療資源匱乏等問題，其長(zhǎng)期護(hù)理需求反而更高，因此作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求主體，應(yīng)當(dāng)盡快擴(kuò)大參保人群的覆蓋面，滿足城鄉(xiāng)失能人員的長(zhǎng)期照護(hù)需求[9]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)制度屬性，與其他社保既有區(qū)別又有聯(lián)系，養(yǎng)老保險(xiǎn)是為滿足失去勞動(dòng)能力的老年人群的基本物質(zhì)需求，醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)疾病等原因所產(chǎn)生的部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償[10]，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在解決失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題，三者在受益資格、服務(wù)給予形式上大相徑庭，且保障內(nèi)容互為補(bǔ)充。目前，養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)均有各自獨(dú)立的籌資系統(tǒng)，但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的籌資渠道主要依賴醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，不僅會(huì)造成兩種社保制度之間概念模糊，同時(shí)可持續(xù)性差，增加醫(yī)?；鸬呢?cái)政負(fù)擔(dān)。此外，雖然大部分試點(diǎn)地區(qū)采用多渠道籌資方式，但實(shí)踐中并未厘清各籌資主體的責(zé)任[11]。應(yīng)積極探索多元化的籌資渠道，本著權(quán)利與義務(wù)相同的原則，明確各主體間所負(fù)責(zé)任多少，同時(shí)逐漸過渡到獨(dú)立籌資，是保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

3.2 注重身體狀態(tài)與照護(hù)需求的邏輯關(guān)系，構(gòu)建以資源消耗為分級(jí)依據(jù)的多維度評(píng)估量表

國(guó)內(nèi)多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)采用的單一維度ADL量表來(lái)反映失能需求是片面的，首先失能人員具有多層次需求，不僅體現(xiàn)在日常生活照料，還有心理慰籍、健康教育等多方面，僅以一個(gè)層面決定失能人員護(hù)理需求等級(jí)太過狹隘；其次這種將失能程度簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)換為照護(hù)需求等級(jí)的方式屬于“失能程度論”[12]，實(shí)際上失能程度并不等同于照護(hù)需求，中、重度失能等級(jí)的需求不一定是遞增的，如排泄護(hù)理，中度失能人員需要護(hù)理員在整個(gè)過程中協(xié)助如廁，相較于癱瘓?jiān)诖驳闹囟仁苷咧恍枰鼡Q尿墊，前者的護(hù)理員付出了更多的精力和時(shí)間。這種簡(jiǎn)單換算因?yàn)槿鄙傩枨罅颗卸ǖ闹薪殂暯幼兞慷狈σ欢茖W(xué)性，應(yīng)引入“身體狀態(tài)-照護(hù)需求”之間的邏輯關(guān)系[13]，注重各個(gè)指標(biāo)的銜接與其所能評(píng)估到申請(qǐng)人需求量的多少。國(guó)外通過護(hù)理項(xiàng)目服務(wù)時(shí)間與服務(wù)對(duì)象的身心狀態(tài)建立回歸模型，并參照標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)時(shí)間來(lái)推算需求評(píng)估等級(jí)[14]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以提供護(hù)理的形式保障服務(wù)對(duì)象，應(yīng)當(dāng)量化服務(wù)過程中護(hù)理人員的資源消耗，即滿足失能人員需求服務(wù)所消耗的時(shí)間、精力，并將其作為護(hù)理分級(jí)依據(jù)，精準(zhǔn)判斷申請(qǐng)人需求程度，制定個(gè)性化照護(hù)方案，同時(shí)合理分配長(zhǎng)期照護(hù)資源。

3.3 推出全面、統(tǒng)一的以需求為導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目清單

總體來(lái)看，國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市服務(wù)項(xiàng)目范圍較窄，集中在日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，且部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容重疊。德國(guó)、日本在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性服務(wù)可改善服務(wù)對(duì)象的潛在性自理障礙，減少護(hù)理院的使用和資金投入[15-16]。可以此為借鑒針對(duì)失能程度較低的患者提供預(yù)防性服務(wù)，擴(kuò)大受益人群規(guī)模的同時(shí)還可以減少后期護(hù)理成本。另外，失能人員因其喪失自理能力可能存在肌肉萎縮、退化，以及因失能而給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)的負(fù)罪感，可以考慮增加康復(fù)護(hù)理、心理慰籍類項(xiàng)目，給失能人員提供全面的身心照料。并且在實(shí)踐過程中，醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)用較為受限，居家環(huán)境下進(jìn)行一些侵入性操作是否能達(dá)到無(wú)菌要求、出現(xiàn)不良反應(yīng)是否有條件及時(shí)搶救、搶救過程上門護(hù)士應(yīng)被賦予多少醫(yī)療權(quán)限等都是需要明確的問題。因此除項(xiàng)目清單外，對(duì)有一定操作要求的項(xiàng)目應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的操作規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以便為服務(wù)對(duì)象提供安全、高效的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和可監(jiān)管性。