卡迪爾亞·那斯?fàn)枺?古麗巴哈爾·卡德爾， 郭志龍， 麥爾當(dāng)·艾力木，王磊， 木開達(dá)斯·塔西

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療行業(yè)的重要組成部分，也是新醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要切入點(diǎn)[1]。在保障居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)的同時(shí)，其擁有的人力資源、硬件設(shè)施在不同程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展前景和提供健康服務(wù)的水平[2]。自施行精準(zhǔn)幫扶[3]政策以來(lái)，新疆農(nóng)村地區(qū)采取醫(yī)療人才“組團(tuán)式”對(duì)口援疆和建立“醫(yī)共體”[4]的形式，不斷資助新疆地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，目前，在一定程度上取得了成效，但在實(shí)施過程中仍存在部分需要持續(xù)改善的問題。本研究擬了解新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀，并探討其影響因素，以期為完善政策施行過程中的不足提供實(shí)質(zhì)性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 定性研究以方便抽樣與目的抽樣相結(jié)合的方法，按照地理位置和經(jīng)濟(jì)水平的不同，抽取新疆北疆伊犁地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、塔城地區(qū)，東疆哈密地區(qū)，南疆阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、和田地區(qū)共計(jì)7市17縣的106個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的396位醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量符合質(zhì)性研究的樣本經(jīng)驗(yàn)原則[5]，逐步追加樣本達(dá)到理論飽和為止[6]。訪談內(nèi)容主要包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的基本情況、精準(zhǔn)幫扶政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展帶來(lái)的變化與對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)供給能力的影響。

1.1.2 文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)來(lái)源于《2015-2018年新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》[7]。以床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、管理人員數(shù)來(lái)反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源現(xiàn)狀；以政府衛(wèi)生支出來(lái)反映政府對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)支持的力度；以總診療人次、門急診人次、住院人數(shù)、出院人數(shù)來(lái)反映醫(yī)療服務(wù)量；以平均住院日、病床使用率反映醫(yī)療服務(wù)效率；以急診病死率反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。數(shù)據(jù)采用相對(duì)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并計(jì)算年均增長(zhǎng)率[8]反映各項(xiàng)指標(biāo)2015-2018年的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。

1.2 質(zhì)量控制

通過查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策資料，設(shè)定訪談提綱，并由專家審核修改，事前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。訪談問卷統(tǒng)一編號(hào)，并當(dāng)場(chǎng)審核信息的完整性以及邏輯性，錄音及筆錄一一對(duì)應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)遺漏與錯(cuò)處，及時(shí)補(bǔ)充修改，保證資料的質(zhì)量。被訪的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)問題客觀陳述自己的觀點(diǎn)。

1.3 資料分析及統(tǒng)計(jì)方法

1.3.1 定性資料根據(jù)扎根理論[9]的研究方法，將收集到的訪談資料統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為書面訪談資料，再通過NVivo 11.0質(zhì)性分析軟件按照三級(jí)編碼原則進(jìn)行編碼，對(duì)原始文字進(jìn)行編碼、歸納、提煉，最后形成理論范疇，創(chuàng)建自由節(jié)點(diǎn)(原始語(yǔ)句)453個(gè)，再根據(jù)自由節(jié)點(diǎn)創(chuàng)建樹狀節(jié)點(diǎn)(概念)33個(gè)，提煉理論范疇9個(gè)。運(yùn)用帕累托圖[10]排列篩選出影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展水平的重要因素、次要因素和一般因素。

1.3.2 文獻(xiàn)資料用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算年均增長(zhǎng)率表示2015-2018年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源、政府衛(wèi)生支出、衛(wèi)生服務(wù)量的變化趨勢(shì)；計(jì)算平均數(shù)表示2015-2018年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的變化趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員一般情況

被訪的396名醫(yī)務(wù)人員中，男性醫(yī)務(wù)人員占23.62%，女性醫(yī)務(wù)人員占76.38%；年齡主要分布在20～50歲，占92.3%，50歲以上的占7.7%；北疆地區(qū)占41.41%，南疆地區(qū)占41.67%，東疆地區(qū)占16.92%；工作年限20年以下的醫(yī)務(wù)人員占比最多，達(dá)79.32%，滿20年及以上的占20.68%；住院醫(yī)師和醫(yī)技人員的比例相對(duì)較多，分別占22.22%、20.37%，主任醫(yī)師占0.26%，副主任醫(yī)師占5.03%，主治醫(yī)師占8.20%，醫(yī)師和醫(yī)師助理占15.88%，護(hù)理人員占11.90%，行政后勤人員占16.14%；中?；蚋咧袑W(xué)歷占30.88%，大專學(xué)歷占54.69%，本科學(xué)歷占14.43%。

2.2 精準(zhǔn)幫扶政策對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與服務(wù)供給能力的影響歸納情況

精準(zhǔn)幫扶政策給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給歸納為機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理制度、人才建設(shè)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、人員培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)、硬件設(shè)施、政府補(bǔ)助9個(gè)維度，共32項(xiàng)，其中位于前三位的依次是完善與優(yōu)化硬件設(shè)施、百姓滿意度提高、增加人員培訓(xùn)內(nèi)容和次數(shù)。見表1。

表1 精準(zhǔn)幫扶政策對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給影響情況歸納

2.3 精準(zhǔn)幫扶政策影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與服務(wù)供給的主次因素篩選情況

精準(zhǔn)幫扶政策影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與服務(wù)供給的因素歸納中，排在前三位的是社會(huì)效益、人員培訓(xùn)、硬件設(shè)施；其中篩選出的重要因素(<80%)為硬件設(shè)施、社會(huì)效益、人員培訓(xùn)；次要因素(80%～90%)為機(jī)構(gòu)規(guī)模；一般因素(>90%)為管理體系、醫(yī)療服務(wù)、人才建設(shè)、政府補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)效益。見表2。

表2 精準(zhǔn)幫扶政策對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與服務(wù)供給的影響情況各維度統(tǒng)計(jì)

2.4 2015-2018年間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展變化趨勢(shì)

2.4.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源變化趨勢(shì)2015-2018年間新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、政府衛(wèi)生支出等均呈正向增長(zhǎng)趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)速度分別為4.86%、1.92%、6.53%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員數(shù)呈負(fù)向增長(zhǎng)趨勢(shì)。見表3。

表3 2015-2018年農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和政府支持力度變化趨勢(shì)

2.4.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量變化趨勢(shì)2015-2018年新疆地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總診療人次、門急診人次呈正向增長(zhǎng)趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)速度分別為1.36%、0.44%，而住院人數(shù)與出院人數(shù)呈現(xiàn)出負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。見表4。

表4 2015-2018年農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)量變化趨勢(shì) 單位：萬(wàn)人

2.4.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率變化趨勢(shì)2015-2018年新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日平均為6.1 d，病床使用率平均為71.30%，急診病死率平均為0.01%，入院病人病死率為0.00%。見表5。

表5 2015-2018年農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的變化趨勢(shì)

3 討論與建議

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源逐漸豐富，但發(fā)展速度緩慢且比例失衡

2015-2018年，政府對(duì)新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度逐步加大，衛(wèi)生支出比例正向增長(zhǎng)，這不僅促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)輔助檢查設(shè)備，提高基礎(chǔ)疾病的篩查和治愈能力，同時(shí)又保障了農(nóng)村居民大部分的應(yīng)急需求。多數(shù)被訪醫(yī)務(wù)人員表示，他們定期進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)和外出進(jìn)修，這對(duì)全方位提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平有了促進(jìn)作用[11]。雖然，2015-2018年間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借精準(zhǔn)幫扶政策的優(yōu)勢(shì)，通過加強(qiáng)人員培訓(xùn)、完善醫(yī)療設(shè)備來(lái)加快發(fā)展，但是其資源發(fā)展和平衡還未達(dá)到理想狀態(tài)。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是衛(wèi)生技術(shù)人員呈正增長(zhǎng)趨勢(shì)，但較同期全國(guó)年均增長(zhǎng)速度低1.16%，而床位數(shù)的年均增長(zhǎng)速度較全國(guó)平均速度高1.16%[12]，很明顯醫(yī)療技術(shù)人員與機(jī)構(gòu)床位數(shù)之間存在失衡現(xiàn)象；二是管理人員數(shù)呈負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍比例失衡現(xiàn)象也仍未徹底改變，存在“重技術(shù)輕管理”的現(xiàn)象，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人才逐漸流失，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)發(fā)展較緩慢。因此，建議改進(jìn)機(jī)構(gòu)原有的人才引進(jìn)和培養(yǎng)方案，與市、縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)合提供職業(yè)發(fā)展的綠色通道，盡可能引進(jìn)本科及以上學(xué)歷的醫(yī)療技術(shù)人才，逐漸替代低學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的同時(shí)平衡醫(yī)師與床位比例；增加現(xiàn)有機(jī)構(gòu)管理者定期專項(xiàng)學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)和次數(shù)，且主導(dǎo)區(qū)級(jí)、市級(jí)三甲、二甲醫(yī)院的管理人才資源周期性定向下沉服務(wù)并培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的薄弱管理群體，引入先進(jìn)服務(wù)理念和管理理念來(lái)提高醫(yī)院的管理水平，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)狀與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展需要，重建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部體制，盡快讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源達(dá)到理想狀態(tài)。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的社會(huì)效益穩(wěn)步提高，但還不足以推動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益

隨著精準(zhǔn)幫扶政策深化推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施優(yōu)化和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平逐步提高，農(nóng)村居民的健康水平有了基礎(chǔ)保障，機(jī)構(gòu)獲得的社會(huì)效益相當(dāng)可觀。體現(xiàn)在2015年新疆農(nóng)村地區(qū)年齡小于45歲的女性自評(píng)健康狀況良好的比例由81.3%[13]提高到2017年的85.4%[14]，突出了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，肯定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作效率和給居民健康所帶來(lái)的貢獻(xiàn)[15]。但考慮到農(nóng)村人口性別比例和不同群體對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要和利用情況有所不同，定性研究的樣本有限問題，機(jī)構(gòu)所獲得的社會(huì)效益可能不完全代表整體社會(huì)效益的優(yōu)異。然而，不可否認(rèn)的是社會(huì)效益對(duì)農(nóng)村居民前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)循環(huán)利用衛(wèi)生服務(wù)的影響很樂觀，體現(xiàn)在新疆農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015-2018年的總診療人次、門急診人次呈正增長(zhǎng)趨勢(shì)。雖然門診服務(wù)量有所上升，但是訪談結(jié)果顯示，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益對(duì)機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響微弱，因此建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)組織醫(yī)務(wù)人員與農(nóng)村家庭按戶建立固定式、契約式的醫(yī)患關(guān)系[16-18]，進(jìn)一步提高居民衛(wèi)生服務(wù)的利用率，以此提高經(jīng)濟(jì)效益，為長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模在擴(kuò)充，但醫(yī)療服務(wù)供給水平有待提高

精準(zhǔn)幫扶工作的開展促使新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋建筑面積、機(jī)構(gòu)床位數(shù)和醫(yī)療人才數(shù)量逐年在增加，機(jī)構(gòu)規(guī)模得到有效擴(kuò)充。但是2018年的病床使用率較2015年低8.4%，而2015-2018年間新疆農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人數(shù)也呈逐年下降趨勢(shì)[7]，存在病床空置現(xiàn)象。一方面，這可能與新疆農(nóng)村居民的健康水平有所提升，對(duì)住院服務(wù)的需求在減少有關(guān)；另一方面，可能說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療服務(wù)供給能力薄弱，仍不能滿足當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)需求，或農(nóng)村居民對(duì)住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)不夠信任，導(dǎo)致居民不愿接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院治療服務(wù)，直接跳過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)前往地州級(jí)、市級(jí)醫(yī)院就診有關(guān)。這樣一來(lái)，不僅讓基層醫(yī)療的轉(zhuǎn)診率會(huì)上升，還會(huì)影響機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略。人力資源和機(jī)構(gòu)面積的擴(kuò)充雖然暫時(shí)加快了門診服務(wù)的利用率，但是住院服務(wù)的劣勢(shì)限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步發(fā)展。因此建議，首先注重中高級(jí)住院醫(yī)師的引進(jìn)和對(duì)初級(jí)醫(yī)師的專業(yè)培養(yǎng)，提高住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平，取得住院患者的信任，做好分級(jí)診療的守門人[19]；其次，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，給患者創(chuàng)造舒適方便的住院環(huán)境，以此滿足農(nóng)村居民的住院服務(wù)需求。