喬巖， 馬月， 王一穎， 張磊

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素將病情、醫(yī)療資源消耗相似的出院患者歸為一類進(jìn)行管理的體系[1-2]。推行DRGs對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)、改善醫(yī)院績(jī)效管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低平均住院日皆具深遠(yuǎn)意義[3]。在DRGs應(yīng)用體系中，臨床醫(yī)生是主要診斷填寫和手術(shù)操作的核心實(shí)施者，對(duì)醫(yī)院付費(fèi)、醫(yī)療績(jī)效工作評(píng)價(jià)、保險(xiǎn)賠付的影響尤為重要；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療成本的控制以增加收益，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目往往被認(rèn)為不能直接帶來(lái)效益，因此護(hù)理人員將面對(duì)適應(yīng)科室工作模式調(diào)整、學(xué)習(xí)開(kāi)展護(hù)理成本控制并配合抓好病案首頁(yè)質(zhì)量等新的管理模式，給護(hù)理行業(yè)帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[4-5]。因此，有針對(duì)性地對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展DRGs認(rèn)知情況調(diào)查，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs的接受度及其影響因素，有助于提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)DRGs的認(rèn)知水平，為DRGs試點(diǎn)的順利開(kāi)展提出相應(yīng)對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年1—4月，采用隨機(jī)抽樣法抽取天津市某三甲醫(yī)院在崗臨床醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院正式在崗職工；②年齡≥18歲；③意識(shí)清晰，能理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，并具有良好表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)生或臨時(shí)在院工作者；②對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容理解有障礙的醫(yī)務(wù)工作者。共發(fā)放問(wèn)卷694份，回收有效問(wèn)卷681份，問(wèn)卷有效回收率98.1%。

1.2 研究方法

在參照文獻(xiàn)[1，6]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《DRGs認(rèn)知情況調(diào)查表》，對(duì)納入醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。主要內(nèi)容為：①臨床醫(yī)務(wù)人員基本情況，包括性別、年齡、從事崗位、文化程度、技術(shù)職稱、工作年限等。②對(duì)DRGs的認(rèn)知情況，包括是否了解DRGs，是否接受DRGs改革，認(rèn)為DRGs是否影響臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的診斷、用藥或操作、是否愿意接受DRGs政策相關(guān)培訓(xùn)。對(duì)于調(diào)查前已了解DRGs的醫(yī)務(wù)人員，繼續(xù)調(diào)查其獲取DRGs知識(shí)的渠道(多選)；對(duì)于目前尚不了解DRGs的工作人員，應(yīng)充分宣傳DRGs政策，再繼續(xù)調(diào)查其對(duì)醫(yī)院執(zhí)行DRGs發(fā)揮的主要作用的看法(多選)。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，采用問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查。能獨(dú)立完成問(wèn)卷的臨床醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立進(jìn)行填寫，有疑問(wèn)的問(wèn)題由調(diào)查員及時(shí)給予解釋；部分存在視力障礙的醫(yī)務(wù)人員，由調(diào)查員不加暗示地逐條閱讀問(wèn)卷，臨床醫(yī)務(wù)人員工作者自行選擇答案，由調(diào)查員代為填寫。問(wèn)卷完成后，以科室為單位進(jìn)行回收，調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)核查問(wèn)卷，對(duì)有漏項(xiàng)或不合理的選項(xiàng)，及時(shí)與調(diào)查對(duì)象核對(duì)，及時(shí)補(bǔ)充和修訂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問(wèn)卷回收后統(tǒng)一編碼并采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為α=0.05和β=0.10。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

681例臨床醫(yī)務(wù)人員中，男性172例(25.3%)，女性509例(74.7%)；年齡21～80歲，平均年齡(35.20±9.22)歲；崗位多為護(hù)理人員，共382例(56.1%)；文化程度為高中或中專12例(1.8%)，大專158例(23.2%)，本科290例(42.6%)，碩士209例(30.7%)，博士12例(1.8%)；技術(shù)職稱多集中于初級(jí)(320例)和中級(jí)(258例)，共占84.9%；工作年限1～49年，平均工作年限(12.66±9.91)年。見(jiàn)表1。

表1 不同特征醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs政策認(rèn)知情況及對(duì)DRGs接受度比較 例(占比/%)

2.2 臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受意愿及認(rèn)知情況

219例(32.2%)臨床醫(yī)務(wù)人員表示了解DRGs，527例(77.8%)認(rèn)為愿意接受DRGs改革。508例(74.6)認(rèn)為DRGs不會(huì)影響臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的診斷、用藥或操作，611例(89.7%)臨床醫(yī)務(wù)人員表示愿意接受DRGs相關(guān)培訓(xùn)。臨床醫(yī)務(wù)人員獲取DRGs知識(shí)的渠道主要包括學(xué)術(shù)講座(48.40%)、網(wǎng)絡(luò)新媒體(47.03%)和閱讀文獻(xiàn)(42.01%)等。經(jīng)充分宣傳DRGs政策后，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院執(zhí)行DRGs可提高醫(yī)療質(zhì)量(614例)、保障醫(yī)療安全(578例)、節(jié)約醫(yī)療成本(518例)、獲得經(jīng)濟(jì)效益(433例)。

2.3 不同特征臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度比較

不同性別的臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、崗位、文化程度、技術(shù)職稱、工作年限、是否了解DRGs、實(shí)行DRGs是否影響您對(duì)病情的診斷和用藥或操作、希望獲得DRGs相關(guān)培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否愿意接受DRGs為因變量(接受=1，不接受=0)，以單因素分析中的各項(xiàng)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析?；貧w分析結(jié)果顯示，性別、崗位、是否了解DRGs政策、實(shí)行DRGs是否影響您對(duì)病情的診斷和用藥或操作、是否希望獲得DRGs相關(guān)培訓(xùn)是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展DRGs接受度的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs認(rèn)知情況好對(duì)實(shí)行DRGs接受度更高

研究表明，實(shí)行DRGs可以有效控制費(fèi)用出現(xiàn)不合理情況，減少過(guò)度醫(yī)療，最大程度提高醫(yī)院的服務(wù)能力效率[7-10]。本研究結(jié)果也顯示，充分宣傳DRGs政策后，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院執(zhí)行DRGs可提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、節(jié)約醫(yī)療成本和獲得經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況是實(shí)現(xiàn)DRGs的基礎(chǔ)，對(duì)于推動(dòng)DRGs的開(kāi)展是一個(gè)相對(duì)積極的信號(hào)。681例臨床醫(yī)務(wù)人員中，527例(77.8%)臨床醫(yī)務(wù)人員愿意接受DRGs改革，對(duì)DRGs接受度較高，臨床醫(yī)務(wù)人員的參與程度是DRGs應(yīng)用成敗的關(guān)鍵因素之一，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs付費(fèi)接受度較高有利于DRGs的順利開(kāi)展。219例(32.2%)臨床醫(yī)務(wù)人員表示了解DRGs，611例(89.7%)臨床醫(yī)務(wù)人員表示愿意接受DRGs相關(guān)培訓(xùn)，高于萬(wàn)珉等[1]對(duì)上海市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果，與鄭建等[6]對(duì)北京市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果相似。

3.2 對(duì)DRGs的了解程度是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度的影響因素

219例(32.2%)臨床醫(yī)務(wù)人員表示了解DRGs，高于鄭建等[6]對(duì)北京市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，了解DRGs的臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度更高(P<0.05)。雖然本研究中臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs的了解率高于其他研究，但了解率仍不樂(lè)觀。本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)務(wù)人員獲取DRGs知識(shí)的渠道主要包括學(xué)術(shù)講座與網(wǎng)絡(luò)新媒體。研究表明，DRGs知識(shí)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)可提高其病案診斷與手術(shù)操作填報(bào)正確率[11]，建議根據(jù)臨床醫(yī)務(wù)人員工作特點(diǎn)，采取更便捷、高效的學(xué)習(xí)方式，以學(xué)術(shù)講座為主，同時(shí)借助網(wǎng)絡(luò)媒體平臺(tái)(如微信公眾號(hào)、企業(yè)微信等)及傳統(tǒng)宣傳方式，發(fā)放學(xué)習(xí)資料，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs內(nèi)涵的認(rèn)知。

3.3 臨床醫(yī)生對(duì)DRGs的認(rèn)知對(duì)實(shí)施DRGs的推行至關(guān)重要

研究結(jié)果提示，崗位為醫(yī)生、認(rèn)為DRGs不影響對(duì)病情的診斷和用藥或操作的臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs接受度更高(P<0.05)。相對(duì)于很多醫(yī)院很難體現(xiàn)護(hù)理帶來(lái)的直接價(jià)值，一旦控制成本的態(tài)勢(shì)變得嚴(yán)峻，護(hù)士隊(duì)伍很可能被裁減，臨床醫(yī)生則成為DRGs執(zhí)行環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵[12]。DRGs應(yīng)用中，住院病案首頁(yè)的信息是DRGs的數(shù)據(jù)源和起點(diǎn)，相對(duì)應(yīng)的臨床醫(yī)師也是DRGs執(zhí)行環(huán)節(jié)中的起點(diǎn)和關(guān)鍵，臨床醫(yī)生了解管理程序、認(rèn)為DRGs體系合理有效，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和DRGs全面有效推行至關(guān)重要。同時(shí)，在考核標(biāo)準(zhǔn)上，DRGs不再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)生創(chuàng)造的直接經(jīng)濟(jì)效益，而是將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、學(xué)科建設(shè)和技術(shù)水平作為考核主要指標(biāo)，部分醫(yī)生擔(dān)心DRGs會(huì)影響績(jī)效，從而不愿意接受DRGs。建議將臨床醫(yī)生作為DRGs推廣的重點(diǎn)目標(biāo)人群，同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)該適應(yīng)科室工作模式調(diào)整、學(xué)習(xí)開(kāi)展護(hù)理成本控制，以積極的態(tài)度彰顯護(hù)理對(duì)病人健康和醫(yī)院效率的影響，將DRGs付費(fèi)改革作為彰顯護(hù)理價(jià)值的機(jī)遇[5]。同時(shí)，制定合理完善的績(jī)效指標(biāo)考核方案，在DRGs付費(fèi)改革中實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保的價(jià)值共創(chuàng)[13]。