徐麗榮, 崔斌, 徐莉莉, 吳妮娜

我國中老年人群中，無合并癥的糖尿病患病率約為0.6%，伴隨其他1種慢性合并癥的患病率約為1.1%，伴隨其他2種及以上慢性合并癥的患病率為1.2%。2014年，糖尿病年人均治療費(fèi)用2 188.7元，占年人均可支配收入的11.0%[1]。糖尿病患者死亡病因分析中，有一半以上是心腦血管病所致，1/10是腎病變所致。臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，將有30%～40%的患者至少會(huì)發(fā)生1種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)[2-3]。因此，本研究針對(duì)老年糖尿病患者，分析并發(fā)癥類型及費(fèi)用現(xiàn)狀影響因素，以期為疾病防護(hù)和費(fèi)用控制提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于中國健康保險(xiǎn)研究會(huì)(CHIRA)2015年全年數(shù)據(jù)，根據(jù)地區(qū)分布、經(jīng)濟(jì)水平及糖尿病患者數(shù)量，選取北京、上海、成都、武漢、西安、昆明6個(gè)城市。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①診斷為糖尿病(ICD-10：E10-E14)；②開過與糖尿病相關(guān)的藥物。確定8種并發(fā)癥：急性心肌梗死、其他缺血性心臟病、卒中等腦血管疾病、心力衰竭、腎功能衰竭、外周循環(huán)病、視網(wǎng)膜病變、其他眼部疾病。根據(jù)性別、年齡、醫(yī)保類型精確匹配出非糖尿病患者。

1.2 研究方法

自變量包含性別(男、女)、年齡(60～<65歲、65～<70歲、70～<75歲、75～<80歲、80～<85歲、85～<90歲、90～<95歲、95～<100歲、≥100歲)、醫(yī)保類型(城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn))、并發(fā)癥。利用SPSS 20.0對(duì)人次及占比的計(jì)數(shù)資料采用頻次、百分比描述，費(fèi)用及自付占比的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。無序多分類變量(性別、醫(yī)保類型、并發(fā)癥)采用卡方檢驗(yàn)、有序多分類變量(年齡組)采用秩和檢驗(yàn)，運(yùn)用一般線性回歸模型分析糖尿病患者自付費(fèi)用影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

糖尿病患者有并發(fā)癥者為13 841例，無并發(fā)癥患者45 950例。有并發(fā)癥的男性有6 948例(50.2%)，有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的12 665例(91.5%)，65～<70歲的糖尿病患者有并發(fā)癥的為2 908例(21.0%)，高于其他年齡組，以60～<65歲年齡組最少，為687例(5.0%)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 老年糖尿病患者并發(fā)癥分布特征 單位：例(構(gòu)成比/%)

2.2 糖尿病患者不同并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用情況

2.2.1 糖尿病患者不同并發(fā)癥門診個(gè)人自付及占比情況糖尿病患者年度門診費(fèi)用均值為19 981.9元，門診個(gè)人自付占比為46.5%。同年齡組門診個(gè)人自付費(fèi)用均值中，65～<70歲年齡組最低，為17 432.4元；≥100歲最高，為37 458.9萬元；<79歲的費(fèi)用均值較低。門診個(gè)人自付占比中，≥100歲的最高，為61.1%；80～<85歲最低，為41.6%。自付占比在60～<75歲組高于75～<80歲、80～<85歲年齡組，低于>80歲年齡組。

不同并發(fā)癥類型中，無并發(fā)癥門診個(gè)人自付為19 036.3元，多種并發(fā)癥自付為24 470.3元；腎衰竭費(fèi)用最高，為35 016.5元；其次是外周循環(huán)組織并發(fā)癥，為25 876.1元；心力衰竭最低，為19 982.0元。無并發(fā)癥的門診個(gè)人自付占比為50.7%，多種并發(fā)癥為19.5%。自付占比最高的是心肌梗死，為59.0%；其次是卒中等腦血管疾病，為43.2%；最低的是視網(wǎng)膜病變，為27.0%。

線性回歸分析，女性比男性費(fèi)用低；與60～<65歲組相比，85歲以上費(fèi)用較高；與無并發(fā)癥者相比，心力衰竭的費(fèi)用較低，腎衰竭、其他缺血性心臟病、卒中等腦血管疾病、多種并發(fā)癥的費(fèi)用較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年糖尿病患者年度門診個(gè)人自付占比及費(fèi)用線性回歸分析

2.2.2 糖尿病患者不同并發(fā)癥住院個(gè)人自付情況糖尿病患者年度住院費(fèi)用均值為46 324.8元，個(gè)人住院自付占比為26.7%。不同年齡組中，年度個(gè)人自付費(fèi)用≥100歲最高(59 330.3元)，其次是60～<65歲(53 424.7元)；住院個(gè)人自付占比中，60～<65歲最高，為29.7%，85～<90歲最低，為23.0%。

各并發(fā)癥類別中，無并發(fā)癥費(fèi)用均值為3 503.9元，多種并發(fā)癥為43 736.3元，費(fèi)用最高的是心肌梗死(109 928.8元)，其次是心力衰竭(66 353.1元)，外周循環(huán)組織病費(fèi)用最低(29 064.0元)。無并發(fā)癥住院個(gè)人自付占比為28.6%，多種并發(fā)癥為17.0%，心肌梗死最高，為34.2%，其次為卒中等腦血管疾病(27.0%)、心力衰竭為26.5%，外周循環(huán)組織病最低，為17.2%。

線性回歸分析顯示，住院自付費(fèi)用女性低于男性，與60～<65歲相比，65～<75歲、80～<85歲、85～<90歲、90～<95歲的費(fèi)用較低；與無并發(fā)癥相比，心肌梗死、其他缺血性心臟病、卒中等腦血管疾病、心力衰竭、腎衰竭的費(fèi)用較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論與分析

3.1 老年糖尿病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高

2015年，我國人均GDP為49 228.7元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為31 195.0元。糖尿病患者的門診年自付費(fèi)用均值為19 982.0萬元，自付占比為46.4%，住院自付費(fèi)用為46 324.8元，住院自付占比26.7%。僅門診自付費(fèi)用就超過了人均GDP的40%，占城鎮(zhèn)人均可支配收入的64%，意味著患有糖尿病并發(fā)癥的老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比較重。

3.2 不同性別者年度自付費(fèi)用、自付占比有所差異

門診、住院年度自付費(fèi)用女性比男性低，門診自付占比女性低于男性，住院自付占比女性高于男性。有研究顯示，女性糖尿病并發(fā)癥患病率高于男性[4-5]，但糖尿病腎病等并發(fā)癥無明顯性別差異[6-7]。但本研究發(fā)現(xiàn)，女性年度自付費(fèi)用、自付占比更低，可能原因是女性對(duì)于疾病認(rèn)知程度低或忍耐的心態(tài)，導(dǎo)致對(duì)門診服務(wù)實(shí)際利用量低，與何慶紅等[8]的退休老年男性服務(wù)利用量高的研究一致。進(jìn)而隨著疾病進(jìn)程發(fā)展，病程加劇，女性心理狀態(tài)較男性差，心理狀態(tài)又影響著疾病進(jìn)程[9-10]，導(dǎo)致女性住院自付占比增加，且高于男性。

3.3 60～<65歲者住院費(fèi)用及自付占比更高

自付費(fèi)用及占比在門診60～<75歲較低，而住院60～<65歲最高。我國>60歲人群患病率隨年齡而增長，而在70歲后漸趨平緩。可能與60～<65歲老年人的糖尿病進(jìn)程加劇，對(duì)于疾病的重視程度增加，同時(shí)門診報(bào)銷額度有限，而住院報(bào)銷比例更高，因此，對(duì)于住院的利用需求更高有關(guān)[11]。

3.4 合并心血管疾病、腎衰竭者費(fèi)用更高

與無并發(fā)癥相比，合并心血管疾病和腎衰竭的費(fèi)用較高。門診自付費(fèi)用最高的是腎衰竭，住院自付費(fèi)用和自付占比均高的是心力衰竭。我國老年患者心腦血管病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病的并發(fā)癥最多[2]。由于糖尿病病程長、發(fā)展緩慢，機(jī)體功能隨年齡增加而降低，并發(fā)癥發(fā)病概率升高[12]。隨著年齡增加、動(dòng)脈老化，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管疾病的發(fā)病率、死亡率高[13]。因糖代謝異常，糖尿病腎衰竭早期癥狀不明顯，易被忽視，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂直至腎功能衰竭[14]。

3.5 規(guī)范化管理能有效降低患者負(fù)擔(dān)

老年糖尿病患者家庭負(fù)擔(dān)以經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為主，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，推遲糖尿病進(jìn)程，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]，同時(shí)老年糖尿病患者具有身體機(jī)能差、健康意識(shí)低且健康行為不規(guī)范等特征[16-17]。糖尿病依賴于治療和管理，有研究顯示，規(guī)范化管理下的患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)較未進(jìn)行管理的更標(biāo)準(zhǔn)，其自我管理能力提高[18]。進(jìn)行老年綜合評(píng)估，制定個(gè)體化治療、護(hù)理、康復(fù)策略，將患者從確診、治療到健康管理等方面實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、閉環(huán)管理，全面提升患者自我管理能力[19]。同時(shí)將糖尿病健康管理項(xiàng)目納入到醫(yī)療保障范圍內(nèi)，細(xì)化老年糖尿病人群醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目[20-22]，進(jìn)一步降低個(gè)人及國家負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。