徐進(jìn)， 劉煒， 劉宜暉， 方婷， 王莎莎， 熊芙蓉， 劉忠純， 蔡忠香

自2019年12月起，我國暴發(fā)了一場進(jìn)展迅猛的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情。該病具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快、傳播范圍廣、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，對整個社會和全國人民都造成了極大的影響。學(xué)者朱小萍等[1]調(diào)查顯示，COVID-19患者住院期間睡眠質(zhì)量明顯降低，何細(xì)飛等[2]對方艙醫(yī)院COVID-19患者的睡眠進(jìn)行了調(diào)查研究，但針對定點(diǎn)醫(yī)院COVID-19成人重型患者睡眠質(zhì)量的研究尚未見報道。睡眠是人類生存所必須的生理過程[3]，良好的睡眠能有效緩解疲勞、恢復(fù)體力和促進(jìn)疾病康復(fù)[4]。睡眠障礙容易導(dǎo)致患者焦慮不安、免疫力下降，不利于康復(fù)和治療[5]。本文旨在調(diào)查和分析COVID-19成人重型患者住院期間的睡眠狀況及影響因素，為制訂相應(yīng)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)，以促進(jìn)患者的睡眠和疾病康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院十六病區(qū)90例重型患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6]確診的COVID-19重型患者；患者成年，神志清楚，能正確回答問題；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的患者；休克或合并其他器官功能衰竭需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療的患者；不能正確回答問題的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表該表在文獻(xiàn)回顧及專家咨詢基礎(chǔ)上自行設(shè)計，主要包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻、子女?dāng)?shù)量、宗教信仰、收入、住院天數(shù)、家庭感染人數(shù)、自覺病情程度、治療緩解情況、居住環(huán)境、患者信心及相關(guān)疾病等。

1.2.1.2 睡眠狀況自評量表(Self-rating Scale of Sleep，SRSS)采用李建明[7]編制的睡眠狀況自評量表，量表共有10個因子，每個因子5級評分(1～5分)，總分為10～50分。評分越高，睡眠問題越嚴(yán)重。李建明等[8]對13 273名正常人標(biāo)準(zhǔn)化評定后，制定了全國常模。該量表在本研究中的信度為0.842，效度為0.873。

1.2.1.3 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)HAMA量表是由Hamilton[9]1959年編制，有良好的信效度[10]，是臨床常用的量表之一，尤其適合焦慮癥狀的嚴(yán)重程度評定。該量表共有14個項目，采用0～4分的5級評分法；總分越高，說明焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法一般資料和睡眠狀況統(tǒng)一采用“問卷星”收集資料，每個選項均設(shè)置為必答項，問卷指導(dǎo)語說明本研究的目的、意義、填寫方法等。調(diào)查對象在10 min內(nèi)獨(dú)立填寫并提交問卷，對于年齡大、其手機(jī)無微信功能的患者，由調(diào)查員協(xié)助完成；焦慮程度評定由經(jīng)過訓(xùn)練的兩名評定員采用現(xiàn)場交談和觀察的方式完成。共發(fā)放問卷91份，回收有效問卷90份，有效回收率為98.90%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查90人，其中男42人(46.67%)，女48人(53.33%)；年齡25～87(56.10±13.63)歲；在職53人(58.89%)；患者大專及本科以上學(xué)歷24人(26.67%)，高中及以下66人(73.33%)；已婚80人(88.89%)；患者中有2個及以上子女33人(36.67%)，其他有1個或無子女；經(jīng)過有效治療和精心護(hù)理，患者病情持續(xù)向好，重型逐步向輕型轉(zhuǎn)變，因此93.33%的患者自覺病情為輕、中度，72.22%認(rèn)為經(jīng)過治療癥狀緩解明顯；95.60%的患者會主動關(guān)注COVID-19發(fā)展進(jìn)展；93.33%的患者無宗教信仰。疾病相關(guān)癥狀、焦慮程度和其他等情況見表1。

2.2 COVID -19成人重型患者SRSS得分與全國常模比較

調(diào)查結(jié)果表明，入睡困難、噩夢驚醒和服藥情況因子得分SRSS總分均明顯高于常模(P<0.01)[8]，睡眠不足、睡眠質(zhì)量、覺醒不足、睡眠時間、睡眠不穩(wěn)、早醒和失眠后反應(yīng)與常模比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 COVID-19成人重型患者SRSS各因子分及總分與全國常模比較 單位：分，

2.3 COVID -19成人重型患者睡眠障礙狀況比較

調(diào)查結(jié)果表明，COVID-19成人重型患者各睡眠障礙發(fā)生率均高于常模，總體情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；輕度睡眠障礙發(fā)生率與常模的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中度睡眠障礙發(fā)生率與常模的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，重度和總睡眠障礙發(fā)生率與常模的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 COVID-19成人重型患者睡眠狀況與常模比較 單位：例(占比/%)

2.4 影響COVID -19重型患者睡眠狀況的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同婚姻狀況、家庭感染人數(shù)、住院天數(shù)、治療緩解情況、焦慮癥狀評分、患者信心狀態(tài)、胸悶和肌痛、既往伴有疾病種類和居住環(huán)境方面，其睡眠障礙發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 COVID-19成人重型患者睡眠障礙發(fā)生率單因素分析 單位：例

2.5 影響COVID -19重型患者睡眠狀況的多因素分析

以COVID-19重型患者有無睡眠障礙為因變量(無=0，有=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.01)。見表4。

表4 COVID-19重型患者睡眠障礙影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 COVID -19成人重型患者睡眠障礙發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19成人重型患者睡眠障礙發(fā)生率為56.67%，與石義容等[11]研究HIV感染者的結(jié)果相近(54.34%)。李建明等[8]的全國常模為45.69%，王桂玲和王磊[12]調(diào)查肺結(jié)核患者的睡眠障礙發(fā)生率為43.33%。由此可見，COVID-19成人重型患者睡眠障礙發(fā)生率高于正常人和一般感染性疾病患者，分析其原因可能是：①疾病影響?；颊甙l(fā)熱、干咳和胸悶等，合并基礎(chǔ)疾病，亦會影響睡眠。②隔離使患者身體鍛煉的機(jī)會及空間縮??；長期遠(yuǎn)離家人和朋友，與外界交流減少，更容易出現(xiàn)孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒。既往研究證明負(fù)性情緒會影響患者睡眠[13]。③恐懼和焦慮。該病具有較高死亡率，約為4.3%[14]。目前尚無特效治療，主要為對癥支持治療，社會影響廣泛，患者恐懼感和焦慮感倍增影響睡眠。

3.2 影響COVID -19成人重型患者睡眠的相關(guān)因素

患者肺順應(yīng)性降低[15]導(dǎo)致胸悶反復(fù)發(fā)作；夜間取臥位時，膈肌上抬，受損的肺組織運(yùn)動受限憋氣加重，繼而驚醒，導(dǎo)致睡眠不佳。因此，應(yīng)精確評估患者肺功能，根據(jù)缺氧程度選擇合適的呼吸支持治療方式[16]、密切觀察病情變化、血氧飽和度等指標(biāo)和用氧效果。

疼痛患者更易出現(xiàn)睡眠障礙，這是因為多巴胺是睡眠覺醒調(diào)節(jié)中的基礎(chǔ)物質(zhì)，疼痛可能通過改變多巴胺的信號傳導(dǎo)影響睡眠[17]；同時疼痛刺激容易造成非快速眼動期時相的淺睡眠及快速眼動期時相的睡眠中斷[18]。因此，應(yīng)關(guān)注患者的肌痛癥狀，評估疼痛發(fā)生的部位、頻率和持續(xù)時間，實施漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練[19]，必要時藥物治療。

多數(shù)患者因癥狀不能緩解難以實現(xiàn)高質(zhì)量睡眠，有效的治療可緩解或消除胸悶、肌痛等不適癥狀。因此應(yīng)在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持[6]；同時中西醫(yī)并重，施行個性化中醫(yī)和康復(fù)治療。研究顯示，八段錦健身功法和呼吸臥式康復(fù)操能改善睡眠質(zhì)量，建議通過這些方法實施輕度睡眠剝奪，有利于患者盡快入睡和減少輕度睡眠障礙[20-21]。

住院天數(shù)超過1月甚至越長，患者對自己疾病的嚴(yán)重程度估計的越重，越容易失去戰(zhàn)勝疾病的信心[22]；另外，大部分患者經(jīng)過治療后，病情持續(xù)向好發(fā)展，他們更迫切脫離封閉隔離的環(huán)境盡快出院。由此產(chǎn)生的失望、焦慮、急躁甚至抵抗的負(fù)面情緒會影響其睡眠狀況[23]。所以，應(yīng)對入院接近1月的患者強(qiáng)化國家防疫政策、COVID-19和睡眠知識的宣教，促使他們消除負(fù)面情緒，配合隔離治療；聯(lián)合康復(fù)期患者制定活動干預(yù)計劃，建立合理睡眠、覺醒節(jié)律，以重新獲取充足睡眠[24]。

與世隔絕的感覺、擔(dān)心家人病情/被傳染、擔(dān)心能否治愈是導(dǎo)致焦慮的重要因素[23]。本研究中近半數(shù)為老年人，焦慮發(fā)生率較高，失眠亦會成為問題[25]。親友的安慰和鼓勵及實施心理干預(yù)，能有效緩解焦慮和改善睡眠質(zhì)量[26-27]。因此，應(yīng)采用CICARE溝通模式[28]建立良好的醫(yī)患感情；滿足相應(yīng)的生活和防護(hù)需求；協(xié)助患者與家屬溝通，提供家庭支持；鼓勵患者主動參與治療護(hù)理；對干預(yù)效果不佳及中重度焦慮的患者采取心理專業(yè)醫(yī)生干預(yù)[23]。

另外，因本研究是在疫情中期完成的，病例僅局限于對一個病區(qū)90例患者的調(diào)查，故不足在于樣本量偏少，可能選擇存在偏倚。

綜上所述，COVID-19成人重型患者睡眠障礙發(fā)生率較高，值得醫(yī)護(hù)人員重視。胸悶和肌痛、住院天數(shù)、治療后的緩解情況和焦慮是主要影響因素。建議科室采取緩解患者胸悶及肌痛、提高治療效果、控制住院天數(shù)在1月內(nèi)和減輕或消除焦慮情緒等措施改善COVID-19重型患者睡眠，恢復(fù)和提高免疫力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。