李凌琳，金學林，王才剛，何啟超，肖興會

(攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，四川 攀枝花 617000)

混合痔屬肛腸科常見病，發(fā)病率高，以肛門腫物反復脫出、便血、疼痛等為臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（pro?cedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）仍是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，可顯著改善患者的臨床癥狀[2]。由于肛門生理功能及解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)易導致局部組織損傷、神經(jīng)創(chuàng)傷等，并出現(xiàn)肛周水腫并發(fā)癥，影響傷口愈合及肛腸功能恢復，持續(xù)的水腫還可能誘發(fā)肛周感染等其他嚴重并發(fā)癥，給患者生理及心理均造成極大負擔[3]。因此，圍術(shù)期應(yīng)用合適藥物改善肛周水腫有重要臨床意義。中醫(yī)學認為，混合痔水腫由淤血阻滯所致，病機為濕熱內(nèi)阻，氣滯血瘀，故應(yīng)以清熱解毒、活血散瘀為治療原則[4]?？輼阆匆航M方由解毒生肌方與清熱方化裁而來，方含枯礬、黃柏、樸硝等十味中草藥，具有清熱解毒、活血散瘀之功效。為觀察枯樸洗液對Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者PPH術(shù)后肛周水腫的防治效果，本研究選取攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科收治的124例行PPH術(shù)治療的Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2019年10月－2020年10月收治的124例Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（62例）和研究組（62例）。對照組中男12例，女50例；年齡28~70歲，平均（45.40±8.71）歲；病程1~8年，平均（5.06±1.74）年；內(nèi)痔分度[5]：Ⅲ度41例、Ⅳ度21例。研究組中男14例，女48例；年齡26~71歲，平均（45.62±8.29）歲；病程1~8年，平均（5.13±1.90）年；內(nèi)痔分度：Ⅲ度43例、Ⅳ度19例，兩組性別、年齡、病程及內(nèi)痔分度基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合《痔臨床診治指南（2006版）》[5]中混合痔的診斷標準，臨床分度Ⅲ~Ⅳ度；符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中混合痔的診斷；年齡＞18歲；接受PPH手術(shù)治療指證者；患者及家屬知情同意且簽署同意書。排除標準：合并嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者；凝血功能異常者；既往肛門或腹部手術(shù)史者；其他類型痔瘡或合并直腸息肉、腸炎等肛腸疾病患者；合并急慢性感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；處于月經(jīng)期或妊娠期者；藥物濫用史者；嚴重過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；精神病史或溝通障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組予以PPH術(shù)治療，所有研究對象均由同一醫(yī)療團隊及高年資醫(yī)師實施手術(shù)，術(shù)前清潔灌腸，右側(cè)臥位，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，擴肛、暴露痔核、插入肛管，縫合固定，在齒線上3~4 cm處進行冠狀面平行荷包縫合，置入PPH術(shù)吻合器，檢查無誤收緊荷包并打結(jié)，縫線拉出，旋緊吻合器，激發(fā)吻合器保險，持續(xù)30~60 s，拔除。檢查吻合口有無出血。術(shù)后常規(guī)予以抗生素抗感染，給予常規(guī)護理如換藥及時、徹底，保持傷口清潔、引流順暢，術(shù)后第一天半流質(zhì)飲食，鼓勵多使用水果蔬菜；控制排便1~2 d，忌久蹲。

1.3.2 研究組在對照組PPH術(shù)的基礎(chǔ)上予以枯樸洗液外用治療：術(shù)前準備、手術(shù)方法均與對照組相同，另術(shù)前3 d及術(shù)后1~7 d給予枯樸洗液熏洗、坐浴，方藥組成：枯礬、黃柏各15 g，樸硝、大黃、苦參、五倍子、白芨、乳香、沒藥各20 g，冰片10 g。用法：枯樸洗液與等量開水混合為2 000 mL，先熏洗后坐浴，每次15 min，每日2次，排便后進行。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)中及術(shù)后時間指標記錄兩組手術(shù)時間、疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間。

1.4.2 術(shù)后肛周水腫情況參照中華中醫(yī)藥學會全國第十三次中醫(yī)肛腸學術(shù)交流大會制定的統(tǒng)一標準[7]，于術(shù)后1、3、7 d評估術(shù)后肛周水腫程度，分為無水腫、輕度水腫（水腫面積小于1/4肛周）、中度水腫（水腫面積小于1/2肛周）、重度水腫（水腫面積大于1/2肛周），計算肛周水腫率%=（輕度+中度+重度）水腫例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 臨床療效參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》中對混合痔的療效評定標準[8]，痊愈：疼痛消失、肛周水腫、肛門墜脹等癥狀和體征基本消失，創(chuàng)口無滲液、感染等情況；顯效：上述癥狀和體征明顯減輕，創(chuàng)口無滲液、感染等情況；有效：上述癥狀和體征有所減輕，創(chuàng)口少許滲液，輕微瘙癢；無效：上述癥狀和體征無明顯改善，計算總有效率%=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 肛腸動力學指標術(shù)前及術(shù)后7 d，采用水灌注式消化道壓力監(jiān)測儀檢測兩組肛腸動力學指標，包括肛管靜息壓、最大肛管收縮壓、肛管高壓區(qū)長度。

1.4.5 炎癥因子水平術(shù)前及術(shù)后7 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3500 r/min，離心半徑13 cm，時間8 min），收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6），試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平，試劑盒購自北京世紀沃德生物科技有限公司。

1.4.6 安全性記錄治療期間有無藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料均以均數(shù)±標準（±s）表示表示，兩樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例/%表示，兩樣本比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后時間指標比較兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后時間指標比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后時間指標比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)62 62手術(shù)時間/min 19.56±4.40 20.50±4.78 1.139 0.257疼痛消失時間/d 6.12±1.50 8.24±1.97 6.742<0.001創(chuàng)面愈合時間/d 16.32±4.25 18.51±4.32 2.846 0.005住院時間/d 2.50±0.68 4.01±1.03 9.633<0.001

2.2 兩組術(shù)后肛周水腫情況比較術(shù)后1 d兩組肛周水腫率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、7 d研究組肛周水腫率低于對照組（P<0.05）；與術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后3 d、7 d肛周水腫率均降低，且術(shù)后7 d低于術(shù)后3 d（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后肛周水腫情況比較/例(%)

2.3兩組臨床療效比較術(shù)后7 d，兩組臨床療效等級分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且研究組總有效率高于對照組（93.55%vs80.65%，P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較/例(%)

2.4 兩組手術(shù)前后肛腸動力學指標比較術(shù)前兩組肛管靜息壓、最大肛管收縮壓、肛管高壓區(qū)長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d兩組肛管靜息壓、最大肛管收縮壓、肛管高壓區(qū)長度均高于術(shù)前，且研究組更高（P<0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肛腸動力學指標比較（±s，n=62）

表4 兩組手術(shù)前后肛腸動力學指標比較（±s，n=62）

注：與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

組別研究組對照組t值P值肛管靜息壓/mmHg術(shù)前29.16±3.73 29.20±3.71 0.060 0.952術(shù)后7 d 45.30±4.17#37.45±4.35#10.258<0.001最大肛管收縮壓/mmHg術(shù)前103.90±10.25 104.57±11.41 0.344 0.731術(shù)后7 d 131.24±15.21#116.87±14.08#5.459<0.001肛管高壓區(qū)長度/cm術(shù)前3.25±0.54 3.21±0.50 0.428 0.669術(shù)后7 d 4.20±0.45#3.65±0.41#7.114<0.001

2.5 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較術(shù)前兩組血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d兩組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于術(shù)前，且研究組更低（P<0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s，n=62）

表5 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s，n=62）

注：與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

組別研究組對照組t值P值TNF-α/(ng/L)術(shù)前120.58±15.49 121.06±15.21 0.174 0.862術(shù)后7 d 89.32±11.38#105.47±12.16#7.636<0.001 IL-6/(ng/L)術(shù)前104.72±14.09 105.60±13.71 0.352 0.725術(shù)后7 d 61.44±9.72#82.90±10.25#11.962<0.001 CRP/(mg/L)術(shù)前16.33±3.19 15.82±3.26 0.880 0.380術(shù)后7 d 4.20±1.10#6.78±1.85#9.439<0.001

2.6 安全性治療期間兩組患者均未發(fā)生皮膚刺激等嚴重不良反應(yīng)及肝腎功能異常情況。

3 討論

痔病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，不僅與遺傳因素有關(guān)，且與后天飲食不當、久坐等不良生活習慣等密切相關(guān)[9]。痔發(fā)病機制十分復雜，有學者認為，腹內(nèi)壓超過正常限度時，可將壓力傳導至直腸靜脈，導致直腸靜脈叢擴張，導致肛墊肥大痔瘡發(fā)生，痔表面反復摩擦而引起疼痛、出血等癥狀[10]。PPH術(shù)是治療混合痔的有效手段，但常因肛周水腫、疼痛而影響手術(shù)療效，嚴重者可能導致肛管擴張、肛周膿腫等嚴重并發(fā)癥，常規(guī)清潔灌腸等腸道準備在減輕切口腫痛方面不太理想[11]。目前，中西醫(yī)結(jié)合在多種肛腸疾病中具有良好療效，靈活運用中西醫(yī)促進混合痔術(shù)后恢復，充分發(fā)揮各自優(yōu)點，以尋求更好的治療方案[12]。

中醫(yī)學認為，氣滯則血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛?！端貑枴分赋?，氣傷痛，形傷腫?；旌现淌中g(shù)直接損傷肛周經(jīng)絡(luò)，使局部經(jīng)絡(luò)阻斷，加之術(shù)后氣虛血瘀，導致局部腫脹、疼痛的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間較對照組縮短，兩組肛周水腫率術(shù)后3 d和7 d低于術(shù)后1 d，術(shù)后7 d低于術(shù)后3 d，且研究組術(shù)后3 d、7 d肛周水腫率低于對照組，術(shù)后7 d臨床總有效率高于對照組，提示枯樸洗液外用可有效改善混合痔術(shù)后肛周水腫情況，療效顯著?？輼阆匆悍胶莸\、黃柏、樸硝、大黃等多味中藥材，是根據(jù)本病濕熱淤阻之病機，由解毒生肌方與清熱方化裁而成。方中枯礬和樸硝消腫止痛、活血化瘀；五倍子和白芨解毒消腫、斂瘡生??；乳香和沒藥消腫止痛；黃柏和苦參清熱燥濕，冰片通竅散郁、清熱瀉火，大黃清熱解毒，諸藥配伍，共奏清熱解毒、活血散瘀之功效[13-14]。藥理學研究發(fā)現(xiàn)[15]，乳香有效成分具有鎮(zhèn)痛作用，且可改善局部新陳代謝。冰片可有效抑制足底炎癥模型，減輕水腫反應(yīng)，可能與抑制微循環(huán)擴張及血流改變有關(guān)[16]。此外，本方中多種中藥活性提取物，如大黃、黃柏等均具有抗炎作用[17-19]。本研究中研究組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組，說明枯樸洗液具有抗炎作用，促進術(shù)后恢復。

本研究顯示，研究組肛管靜息壓、最大肛管收縮壓、肛管高壓區(qū)長度均高于對照組，提示枯樸洗液可改善混合痔術(shù)后肛腸動力學，幫助恢復肛門生理功能。肛管功能受多肌群協(xié)同調(diào)控，肛門外括約肌為橫紋肌，在控制肛門收縮的同時對肛管產(chǎn)生持久靜息張力，肛門內(nèi)括約肌為平滑肌，可長時間維持肛門收縮狀態(tài)，其靜息壓力占肛管總壓力的80%左右，因此肛管靜息壓、肛管收縮壓可反映直腸存儲、排泄等功能[20]。肛周微小血管、感覺神經(jīng)豐富，手術(shù)治療易造成肛周血供、神經(jīng)傳導等功能暫時喪失，表現(xiàn)為肛腸動力不足，影響術(shù)后肛腸功能恢復[21]。術(shù)后采用熏洗坐浴外治法輔助治療，通過藥液的溫度促進皮膚黏膜對藥物的吸收，提高藥物作用效果，促進局部血運及淋巴循環(huán)恢復正常，改善肛周動力學，加速肛腸功能恢復[22]。此外，本研究治療期間兩組患者均未發(fā)生皮膚灼傷等不良反應(yīng)及肝腎功能異常情況，提示枯樸洗液安全可靠。

混合痔術(shù)后肛門水腫原因包括手術(shù)麻醉、手術(shù)操作、術(shù)后護理、感染等。分析導致水腫的機制有兩方面：一方面是對肛周動靜脈血液循環(huán)、淋巴回流產(chǎn)生影響從而導致肛周水腫，另一方面是抗感染效果不佳引起的炎性水腫[23]。本研究通過控制手術(shù)人員、護理內(nèi)容等措施，使研究組與對照組患者發(fā)生肛周水腫的因素盡量保持一致，然后通過外用枯樸洗液促進肛周血液循環(huán)及淋巴回流，改善患者肛腸動力學，抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，從兩個方面同時防治肛周水腫，利于術(shù)后恢復。

綜上所述，枯樸洗液外用可有效防治Ⅲ~Ⅳ度混合痔術(shù)后肛周水腫情況，效果顯著，且可改善肛腸動力學指標及炎癥反應(yīng)，安全可靠，值得臨床推廣和借鑒。