楊麗娟,任 燕

（1新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院新生兒科，2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科,烏魯木齊 830000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因可減少靜脈穿刺及藥物外滲，對(duì)于需要長期輸液及靜脈營養(yǎng)支持的新生兒，PICC的有效建立能為其救治提供有力保障[1]。以X線胸片定位是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如導(dǎo)管頭端異位，必須重新調(diào)整，增加患兒感染幾率，導(dǎo)致患兒多次受X線輻射，對(duì)新生兒危害較大[2]。PICC尖端定位具有良好的可行性、安全性和準(zhǔn)確性。美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016）》指出[3]，如果用替代性尖端技術(shù)確認(rèn)尖端已正確放置，則沒必要在術(shù)后進(jìn)行放射性成像。近年來，國內(nèi)外在成人領(lǐng)域開展利用心電監(jiān)護(hù)儀判斷PICC尖端的位置，而在新生兒PICC導(dǎo)管中的應(yīng)用探討較少。為此，為提高導(dǎo)管尖端一次性到位率、減少射線對(duì)患兒的損害，已成為新生兒臨床亟待探討解決的問題[4]。本研究收集2019年5月—2020年5月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）需要置PICC的患兒200例，運(yùn)用心房內(nèi)心電圖技術(shù)進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位，同時(shí)置管后行胸部X線胸片定位，記錄從穿刺到導(dǎo)管尖端到位所需的時(shí)間、次數(shù)、準(zhǔn)確率以及置管成功后PICC引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)以2019年以前已置PICC的患兒200例為對(duì)照進(jìn)行回顧性分析，比較以上觀察指標(biāo)。希望通過此技術(shù)在NICU危重患兒的應(yīng)用，減少置管次數(shù)、時(shí)間、導(dǎo)管尖端異位以及反復(fù)暴露射線中的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5月-2020年5月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科行PICC置管兒200例，將其設(shè)定為研究組。2019年以前置過PICC的患兒200例，將其設(shè)定為對(duì)照組。研究組新生兒日齡1～27 d，平均（14.1±2.2）d，女性98例（49.0%），男性102例（51.0%）。在居住地方面，城市68例（34.0%），農(nóng)村132例（66.0%）；在醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，省市醫(yī)保60例（30.0%），農(nóng)村合作醫(yī)療120例（60.0%），自費(fèi)20例（10.0%）。對(duì)照組新生兒日齡2～27 d，平均（14.3±2.1）d，女性96例（48.0%），男性104例（52.0%）。在居住地方面，城市70例（35.0%），農(nóng)村130例（65.0%）；在醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，省市醫(yī)保62例（31.0%），農(nóng)村合作醫(yī)療116例（58.0%），自費(fèi)22例（11.0%）。兩組新生兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院接受PICC置管的新生兒；（2）知曉研究目的并簽署知情同意書；（3）均輸注高滲性脫水劑或進(jìn)行完全胃腸外營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥感染（如：敗血癥、膿毒血癥、真菌感染）；（2）鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)、嚴(yán)重的心臟疾患（如：心房纖顫、左束支傳導(dǎo)阻滯、法洛氏四聯(lián)癥等可能影響P波改變的新生兒）；（3）凝血機(jī)制障礙。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：ky2019051557），患者家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究組運(yùn)用心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法，然后對(duì)新生兒進(jìn)行胸部X線透視檢查，對(duì)PICC導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行雙重確認(rèn)，具體操作為：（1）操作前準(zhǔn)備:選用美德康1.9Fr PICC套裝(帶導(dǎo)絲)。置管人員均為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的PICC?？谱o(hù)士，準(zhǔn)備用物及設(shè)備，引導(dǎo)患兒至PICC操作間。（2）預(yù)測(cè)置管長度:外周靜脈取仰臥位，手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)一右胸鎖關(guān)節(jié)一垂直向下至第3肋間長度。（3）靜脈穿刺:按照新生兒PICC置管流程常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)入鞘。（4）送管:送管要?jiǎng)蛩?、緩慢，?dāng)導(dǎo)管將進(jìn)入鎖骨下靜脈中段時(shí)，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，縮小頸靜脈與鎖骨下靜脈之間的銳角，防止導(dǎo)管異位。（5）心電間接：穿刺成功后導(dǎo)管末端導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)連接。（6）術(shù)中心房內(nèi)心電定位法:導(dǎo)管導(dǎo)絲與右上肢導(dǎo)聯(lián)相連后，在心電監(jiān)護(hù)下直視心臟P波電生理的改變。PICC尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時(shí)，與體表心電圖無異；PICC尖端進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)特征性的高尖P波;PICC尖端進(jìn)入右心房時(shí)，P波達(dá)高峰，超過R波;PICC導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，高峰P波回落，至右心房中部時(shí)可出現(xiàn)負(fù)向P波，由此指導(dǎo)PICC尖端定位。研究采用的心電圖機(jī)為科曼C100（PICC）三導(dǎo)同步心電分析系統(tǒng)。（7）術(shù)后床旁X線定位：于PICC術(shù)后盡早行床旁X線胸片，確定導(dǎo)管尖端位置，并對(duì)比X線定位與心房內(nèi)心電圖定位的差異，注意應(yīng)在自然體位下拍攝胸片。

1.2.2 對(duì)照組運(yùn)用體表定位方法，確定導(dǎo)管擬到達(dá)長度后，對(duì)新生兒進(jìn)行胸部X線透視檢查，將導(dǎo)管尖端位置確定下來。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房內(nèi)[5]為置管成功。

1.4 觀察指標(biāo)（1）PICC尖端位置;（2）操作使用時(shí)間;（3）置管成本。包括置管費(fèi)用、導(dǎo)管費(fèi)用；（4）PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括導(dǎo)管堵塞、尖端異位、移位和靜脈炎（下肢趾端疼痛，伴有游走性淺靜脈炎，或一側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行。足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。足趾持續(xù)性變冷，皮膚蒼白或青紫，甚至出現(xiàn)肢端潰瘍或干性壞疽。伴有淺表性游走性血栓性靜脈炎，而無高血壓、高血脂、糖尿病和動(dòng)脈硬化）；（5）新生兒家長滿意度。采用問卷調(diào)查方式，內(nèi)容包括入院指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、健康教育、出院指導(dǎo)5項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分0～10分，分為不滿意（0～3分）、較滿意（4～6分）、很滿意（7～10分）三項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；心房內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)確定PICC導(dǎo)管尖端位于正確位置的成功率、敏感度及特異度用Fisher確切概率法和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒置管成功情況、敏感度、特異度、PICC尖端位置比較研究組新生兒的置管成功率、敏感度均顯著高于對(duì)照組，特異度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。PICC尖端位置位于上腔靜脈、上腔靜脈下段及其和右心房交界的比例均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組新生兒置管成功情況、敏感度、特異度、PICC尖端位置比較/例(%)

2.2 兩組新生兒的操作使用時(shí)間、置管成本比較研究組新生兒的操作使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，置管成本低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

表2 兩組新生兒的操作使用時(shí)間、置管成本比較（±s）

表2 兩組新生兒的操作使用時(shí)間、置管成本比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t P n 200 200操作使用時(shí)間/min 15.3±0.2 26.5±0.4 4.303<0.05置管成本/元1 719.4±0.6 1 885.4±0.4 6.965<0.05

2.3 兩組新生兒的PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組新生兒的PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，顯著低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組新生兒的PICC置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.4 兩組新生兒家長滿意度比較研究組新生兒家長滿意度為98.0%，顯著高于對(duì)照組的79.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組新生兒家長滿意度比較/例(%)

3 討論

目前，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）已經(jīng)廣泛應(yīng)用了經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），其將較為理想的靜脈通道提供給了超低、極低出生體重兒及危重新生兒[6]。但是，PICC尖端位置異常極易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如果導(dǎo)管具有異常的位置或過淺置入，那么通常情況下說明導(dǎo)管更易有并發(fā)癥發(fā)生，極易引發(fā)纖維蛋白鞘、靜脈血栓的形成，而如果導(dǎo)管過深置入，在右心房或心室分布，那么就可能促進(jìn)心房血栓、三尖瓣瓣膜糜爛或功能異常、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。在PICC尖端定位中，胸部X線定位法是臨床常采用的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但是，放射線使患者在輻射中暴露，需要考慮輻射及設(shè)備運(yùn)輸?shù)葐栴}，導(dǎo)管尖端定位會(huì)受到患者體位的影響，從而限制了其在臨床的應(yīng)用[10]。近年來，腔內(nèi)心電圖方法對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行定位日益廣泛地應(yīng)用于成人及兒童PICC領(lǐng)域，其具有較高的準(zhǔn)確性，同時(shí)操作簡便，具有較高的經(jīng)濟(jì)性[11-12]。由于新生兒的生理及結(jié)構(gòu)特征較為特殊，因此仍然需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者進(jìn)一步深入探討新生兒領(lǐng)域該技術(shù)的應(yīng)用可行性[13]。

心房內(nèi)心電圖比傳統(tǒng)X線胸片能夠?qū)?dǎo)管頭端位置進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確定位[14]。在臨床實(shí)踐中，PICC置管過程中導(dǎo)管頭端在乳腺手術(shù)、血管解剖學(xué)變異等因素的影響下無法在上腔靜脈準(zhǔn)確放置，在對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行糾正的過程中可能會(huì)引發(fā)淋巴瘺、血栓形成、機(jī)械性靜脈炎或?qū)χ委熜Ч斐刹涣加绊懀瑖?yán)重的情況下還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅，因此臨床很有必要有效提升PICC導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性[15-16]。治療是否成功由中心靜脈導(dǎo)管是否與心臟準(zhǔn)確接近決定，中心靜脈導(dǎo)管允許通過與心臟的大口徑靜脈接近快速向患者輸注具有較高濃度的溶液及藥物[17-18]。ECG定位技術(shù)主要應(yīng)用于成人領(lǐng)域，在國內(nèi)雖有個(gè)別醫(yī)院應(yīng)用于新生兒，但技術(shù)相對(duì)不成熟[19]。

本研究結(jié)果表明，研究組新生兒的置管成功率、敏感度均顯著高于對(duì)照組，特異度顯著低于對(duì)照組，PICC尖端位置位于上腔靜脈、上腔靜脈下段及其和右心房交界的比例均顯著高于對(duì)照組，說明使用ECG定位保證了一次穿刺成功率。原因?yàn)樵趯?duì)導(dǎo)管進(jìn)行放置的過程中，對(duì)心房內(nèi)心電圖進(jìn)行同步檢查，依據(jù)P波變化將導(dǎo)管準(zhǔn)確放置下來。同時(shí)，心房內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)還會(huì)顯著減少患者及其工作人員受到的放射輻射量，尤其是兒童及孕婦，X線胸片導(dǎo)管定位是禁忌證[20]。

心房內(nèi)心電圖能夠?qū)⒒颊邔?dǎo)管頭端位置情況可靠、清晰地反映出來，心電圖定位技術(shù)通過向心房導(dǎo)入的電傳導(dǎo)部件或皮膚電極將心電圖信號(hào)記錄下來，從而對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行放置的過程中，如果導(dǎo)管頭端從竇房結(jié)送過向右心房抵達(dá)，那么就會(huì)使一個(gè)異常的P波出現(xiàn)在心房內(nèi)心電圖上，在PICC置管過程中，將心房內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器連接起來就能夠在心房內(nèi)心電圖和體表心電圖之間轉(zhuǎn)換，從而對(duì)P波變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[21]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[22]，和體表定位方法相比，心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法具有較短的操作時(shí)間。本研究結(jié)果表明，研究組新生兒的操作使用時(shí)間顯著短于對(duì)照組，和上述研究結(jié)果一致，原因?yàn)樾姆績?nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位方法能夠在與右心房相距2 cm的位置，即上腔靜脈下1/3的最佳位置準(zhǔn)確定位PICC，具有較為簡便的操作、較高的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性、安全性，能夠縮短占用相關(guān)機(jī)器時(shí)間、減少人員精力浪費(fèi)，從而有效縮短操作時(shí)間。同時(shí)，還能夠第一時(shí)間將導(dǎo)管位置錯(cuò)誤糾正過來[23-24]。

綜上所述，心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)新生兒PICC尖端定位方法的臨床應(yīng)用效果較體表定位方法好，值得推廣。