常超楠 姜文荃

增生性瘢痕是深度燒傷患者常見(jiàn)的后遺癥之一， 屬于皮膚損傷后組織過(guò)度修復(fù)的一種病理現(xiàn)象， 臨床表現(xiàn)為皮膚色素沉著、 疼痛、 瘙癢等， 嚴(yán)重者可因局部組織攣縮畸形致使運(yùn)動(dòng)功能障礙， 不僅影響皮膚美觀， 而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。 目前， 臨床治療增生性瘢痕的方法主要有壓力療法、 手術(shù)切除、 局部藥物注射、 激光以及多種療法聯(lián)合應(yīng)用等， 如壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠等，但諸多臨床研究顯示， 僅行壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠治療， 臨床療效仍有待提高［3］。 為進(jìn)一步提高燒傷后增生性瘢痕的治療效果， 本研究筆者鑒于強(qiáng)脈沖光具有淡化色斑、 消除瘢痕的作用， 將其與壓力療法及硅酮凝膠共同應(yīng)用于此類患者的治療， 取得了較好的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年4 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院收治的66 例燒傷后增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 每組33 例， 觀察組男性 17 例、 女性 16 例， 年齡 （38.60 ± 13.67）歲， 病程 （2.15 ±0.28） 個(gè)月， 燒傷面積 （15.56 ±6.41）% TBSA； 對(duì)照組男性19 例、 女性 14 例， 年齡 （39.25 ± 12.70） 歲， 病程 （2.22 ± 0.33） 個(gè)月， 燒傷面積 （16.52 ± 5.86）% TBSA。 兩組患者性別分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.244，P＝0.621，P＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡、 病程及燒傷面積對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝ 0.200、 0.929、 0.635，P＝ 0.842、 0.356、0.528，P均 ＞ 0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合燒傷后增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 燒傷后增生性瘢痕病程＜3 個(gè)月； 溫哥華瘢痕量表 （Vancouver scar scale， VSS） 評(píng)分 ＞ 10 分；入組前未接受增生性瘢痕相關(guān)治療； 燒傷部位無(wú)藥物使用禁忌證； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有其他燒傷后嚴(yán)重并發(fā)癥； 燒傷部位未愈合； 燒傷部位存在瘢痕增生既往史； 合并有全身感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病； 增生性瘢痕面積≤1% TBSA；合并有認(rèn)知功能障礙或精神疾病， 不能配合治療；具有瘢痕體質(zhì)。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組： 瘢痕部位噴灑硅酮凝膠噴霧劑后， 以創(chuàng)面干燥后形成完整藥膜為度輕柔按摩； 繼而， 根據(jù)患者性別、 體重、 身高、 瘢痕部位穿戴適當(dāng)型號(hào)彈力衣或彈力套， 壓力控制在25 mmHg 左右。 硅酮凝膠噴霧每天使用2 次， 彈力衣或彈力套每天穿戴20 h 以上， 連續(xù)治療16 周。

觀察組： 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)脈沖光， 眼罩遮蓋雙眼， 瘢痕部位常規(guī)清潔后， 均勻涂抹冷凝膠， 使用JX-2003 型光子皮膚美容儀 （吉林省金星醫(yī)療光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)） 進(jìn)行單脈沖照射 （根據(jù)瘢痕面積、 皮膚色素沉著程度等將能量密度設(shè)置為20 ～40 J／cm2、 波長(zhǎng)設(shè)置為560 ～1200 nm、脈寬設(shè)置為5 ～20 ms）， 每次照射 10 ～15 min （若瘢痕部位較多， 每次照射3 ～5 個(gè)部位， 第2 天繼續(xù)照射剩余部位）， 照射結(jié)束后予以冰塊冷敷15 ～30 min， 每周照射 1 次， 連續(xù)治療 16 周。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者瘢痕評(píng)分、 疼痛程度、 臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 分別于治療前及治療后使用VSS 評(píng)估患者瘢痕增生情況， VSS 共包含色澤、瘢痕厚度、 柔軟度、 血管分布4 個(gè)維度， 總分為0 ～15 分， 分值越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重［4］； 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scale， VAS）［5］評(píng)估患者疼痛程度， 總分為0 ～10 分， 分值越高表示疼痛越劇烈。 治療后， 評(píng)估兩組患者臨床療效： 瘢痕柔軟且與正常皮膚幾乎處于同一平面、 色澤與正常膚色接近、 瘙癢癥狀明顯減輕為顯效， 瘢痕變軟、 厚度變薄、 顏色變淺、 瘙癢癥狀改善為有效，瘢痕厚度、 性狀、 顏色等均無(wú)改善或改善程度均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效， 總有效率＝ （顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù) ×100%［6］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者VSS 評(píng)分、 VAS 評(píng)分對(duì)比

治療前， 兩組患者 VSS 評(píng)分、 VAS 評(píng)分無(wú)明顯差異 （P均 ＞0.05）， 具有可比性。 治療后， 觀察組患者VSS 評(píng)分、 VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均 ＜0.05）， 詳見(jiàn)表1。

表1 兩組燒傷后增生性瘢痕患者VSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 1 Comparison of VSS score and VSA scores of patients with post-burn hypertrophic scars between the two groups （point，）

表1 兩組燒傷后增生性瘢痕患者VSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 1 Comparison of VSS score and VSA scores of patients with post-burn hypertrophic scars between the two groups （point，）

注： 觀察組患者在壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)脈沖光治療， 對(duì)照組患者采用壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠治療Note： Patients in observation group were treated with intense pulsed light apart from pressure therapy and silicone gel，whereas patients in control group were treated with pressure therapy combined with silicone gel

例數(shù)Number of cases VSS 評(píng)分VSS score VAS 評(píng)分VAS score組別Group 治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment Observation group 33 12.46 ±2.39觀察組4.75 ±0.86 4.35 ±1.24 3.10 ±1.06 Control group 33 12.35 ±2.65對(duì)照組3.96 ±1.24 t 值t value 0.177 3.051 0.201 3.028 5.50 ±1.12 4.41 ±1.19 P 值P value 0.860 0.003 0.842 0.004

3.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療后， 觀察組患者顯效18 例、 有效14 例、無(wú)效1 例， 總有效率為96.97%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的顯效 11 例、 有效 16 例、 無(wú)效 6 例， 總有效率81.82% （Z＝ -2.117，P＝0.034）。

3.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療過(guò)程中， 觀察組患者中出現(xiàn)局部水腫1例、 紅斑2 例、 皮膚發(fā)紅2 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15%， 對(duì)照組患者中出現(xiàn)紅斑1 例、 局部水腫1例、 皮膚發(fā)紅1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%， 兩組對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝ 0.569，P＝ 0.451， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

燒傷后增生性瘢痕患者瘢痕局部皮膚不僅美感較差， 而且還可影響局部運(yùn)動(dòng)功能， 降低患者生活質(zhì)量［7-8］。 目前， 增生性瘢痕的治療方法較多， 但由于其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 所以尚無(wú)安全可靠的治療方法， 故臨床針對(duì)增生性瘢痕的治療多以最大限度減少瘢痕形成或減輕瘢痕厚度［9］為主。

近年來(lái)， 隨著燒傷后增生性瘢痕研究的不斷深入， 諸多學(xué)者認(rèn)為瘢痕增生與膠原代謝異常密切相關(guān)， 創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中成纖維細(xì)胞異常增殖、 膠原纖維合成增加等均可使大量Ⅰ型、 Ⅲ型膠原蛋白沉積于細(xì)胞外基質(zhì)， 從而導(dǎo)致瘢痕增生。 瘢痕部位皮膚抵抗力降低， 可繼發(fā)瘙癢、 疼痛等癥狀， 且隨著病情的不斷加重還可引發(fā)瘢痕攣縮、 局部功能受限等。 壓力療法是治療增生性瘢痕常用的非手術(shù)治療手段， 持續(xù)壓迫可使瘢痕組織發(fā)生缺氧、 壞死， 抑制成纖維細(xì)胞增生， 減少膠原蛋白合成［10］， 進(jìn)而改善瘢痕增生程度。 硅酮凝膠是目前增生性瘢痕防治中常用的藥物， 其可明顯改善瘢痕皮膚的表皮結(jié)構(gòu)， 減少水分流失以及細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)水溶性蛋白及其產(chǎn)物的合成與沉積； 其內(nèi)含有的分子硅油能夠激發(fā)上皮細(xì)胞活性， 加快瘢痕組織分解、 壞死， 使瘢痕軟化［11］。 但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展以及人們對(duì)外觀美感要求的提高， 壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠這一常規(guī)治療方法取得的療效已無(wú)法滿足患者需求。

王棟［12］的研究顯示， 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用激光治療， 可更好地改善增生性瘢痕癥狀及體征， 臨床療效更為理想。 強(qiáng)脈沖光可在確保正常皮膚組織免遭破壞的基礎(chǔ)上， 將具有足夠能量密度的光精準(zhǔn)作用于靶目標(biāo)， 促使靶目標(biāo)破壞、 分解， 改善瘢痕增生程度［13］； 其產(chǎn)生的熱量能夠使血紅蛋白變性壞死， 造成瘢痕組織缺血缺氧， 促進(jìn)瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞凋亡和膠原纖維降解， 從而促進(jìn)增生性瘢痕萎縮［14］； 且照射過(guò)程中能夠有效破壞黑素細(xì)胞， 加快血管封閉退化速度， 進(jìn)而改善瘢痕部位組織硬度、 質(zhì)地及色澤［15］。 本研究結(jié)果顯示， 在壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)脈沖光治療后， 觀察組患者VSS 評(píng)分、 VAS 評(píng)分均明顯低于單純應(yīng)用壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠治療的對(duì)照組， 臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組， 且不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。 可見(jiàn)， 在壓力療法聯(lián)合硅酮凝膠的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)脈沖光， 在提高治療效果的同時(shí)， 并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率， 安全性較好。

綜上所述， 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合壓力療法與硅酮凝膠治療燒傷后增生性瘢痕， 可有效促進(jìn)瘢痕組織消退， 改善瘢痕疼痛等癥狀， 提高治療效果， 值得臨床推廣應(yīng)用。